Formulaire d’information au condamné sur les conditions de retrait des réductions de peine conditionnelles

MINISTERE DE LA JUSTICE
DIRECTION DE L’ADMINISTRATION PENITENTIAIRE
Direction régionale des services pénitentiaires de :
Etablissement pénitentiaire :

DEMANDE DE REDUCTION DE PEINE SUPPLEMENTAIRE

Nom, prénom ..........................................................
Né(e) le ...............................................
N°écrou .............................................

Vu l’article 721-1 du code de procédure pénale,
Demande à bénéficier d’une réduction de peine supplémentaire pour la période de détention du .................................. au .........................................................................
Motifs (justification des efforts sérieux de réadaptation sociale fournis par le condamné) :........................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

Signature du demandeur :

Signature du chef d’établissement ou par délégation
Nom :.............................................
Date :................................
Signature :


Cachet :

Date :..............................................

Transmission au juge de l’application des peines :
Cachet et signature de l’établissement :
Destinataire :.......................................................................
Date de transmission :........................................................

1er exemplaire destiné au greffe du juge de l’application des peines
2ème exemplaire destiné au dossier individuel du condamné au greffe de l’établissement
3ème exemplaire destiné au requérant
4ème exemplaire destiné au service pénitentiaire d’insertion et de probation