VII Conclusion

Conclusion
 
Au terme de cette recherche, nous pouvons engager ici une première mise en perspective de nos précédents travaux auprès des personnels de surveillance et des personnels de santé avec les résultats de cette investigation-ci auprès des personnes incarcérées.
En matière de représentations du VIH-sida, nous retrouvons ici les mêmes observations et analyses que celles faites précédemment : la coexistence de deux niveaux d’expression, l’un renvoyant à une assimilation des informations reçues sur le virus, la maladie, ses modes de transmission et de prévention, l’autre témoignant de la persistance de représentations plus anciennes, représentations imprégnées de l’imaginaire de la contagion fortement amplifié dans l’univers clos et confiné de la détention. La diffusion de l’information a certes favorisé un réaménagement des représentations initiales et une certaine rassurance, mais on observe aussi un double processus fait à la fois d’une relative banalisation du VIH et d’une diversification des maladies perçues comme susceptibles d’être contractées en prison. La part prise par les hépatites est croissante, comme par d’autres affections plus ou moins bénignes qui conduisent, par voie d’association à l’émergence massive de la question de l’hygiène en détention, question déjà largement évoquée par les personnels pénitentiaires.
Le VIH-sida apparaît une nouvelle fois comme fondamentalement inscrit dans la problématique plus globale de la contagiosité des maux et du mal dans l’espace clos de la prison. Les maladies transmissibles ou contagieuses donnent lieu à l’expression métaphorique de la menace d’une contamination morale et psychique ; crainte que révèle non seulement la réalité des conditions de détention et des carences en matière de prévention sanitaire mais aussi l’importance de la fragilisation identitaire signalée par les fantasmes d’intrusion, d’envahissement, par une dilution des distinctions entre moi- non moi, entre sujet et objet, par la puissance symbolique des sens figurés de la souillure qui menace les frontières du corps propre. L’opposition fondamentale en Je et Autre, ou plus archaïquement encore entre dedans et dehors, se trouve interrogée par l’expérience de l’uniformisation, d’une promiscuité imposée, d’une atteinte à l’intimité, qui érode les processus d’individuation et fait émerger la menace de l’indifférenciation.
Dans ce contexte de majoration du thème de la contagiosité, les formes de vulnérabilité éprouvées orientent les stratégies défensives qui sont mobilisées. L’attention portée à l’enveloppe corporelle, la rétraction sur son corps pour renforcer l’étayage de l’identité sur la corporéité constitue un premier mode de résistance à l’emprise carcérale. Le dégagement du bain d’uniformisation et d’anonymat qu’est le monde de la détention passe aussi par la reconstruction d’un tissu social ordonné par la catégorisation et la discrimination.
Ainsi, l’entretien et la préservation d’une double enveloppe, corporelle et groupale assurent-ils, ou tentent-ils d’assurer, ces nécessaires étayages de l’enveloppe psychique. L’incarcération oriente une transformation du rapport au corps et à la santé. Ceux qui, les plus nombreux, se tiennent à distance du système sanitaire au-dehors, se saisissent des offres de dépistage et de soins au dedans. La prise en charge pénitentiaire et hospitalière tend à éluder l’interrogation que suscite la demande, et elle procède d’une réduction du sujet à son corps. Car c’est bien ce corps qui est enfermé, nourri, lavé, diagnostiqué, soigné.
Se profile ici une image déjà rencontrée auprès des personnels : celle d’une prison restauratrice et contenante où la personne détenue peut " se refaire une santé ". Mais, dans le même temps, la prison apparaît aussi comme pathogène, l’enfermement imprimant ses marques somatiques et psychiques et réveillant des pathologies anesthésiées ou compensées au-dehors. La morbidité déclinée s’alimente des processus mortifères activés par la contention psycho-physique.
Témoins de cette double face de la prison réparatrice et pathogène, les surveillants précédemment rencontrés évoquaient à la fois les bénéfices de l’incarcération et les différentes formes d’une psychopathologie de la détention. Les personnes détenues observent elles aussi et vivent cet apparent paradoxe.
Dans ce contexte, l’annonce de la séropositivité faisant suite à l’examen médical d’entrée vient amplifier le choc carcéral en redoublant la rupture temporelle. La brisure de la continuité biographique que constituent à la fois l’incarcération et la connaissance du statut sérologique sollicite un travail de réévaluation de son histoire de vie pour y intégrer ces deux " événements ". La relation au passé s’y trouve modifiée, comme le rapport au futur se trouve transformé par l’attente des capacités de projection de soi dans le temps. Le sentiment d’une perte de maîtrise de sa destinée se trouve redoublé, et par la maladie et par la peine. L’intrication de la situation pénale et de la situation sanitaire amplifie l’incertitude et majore la rétraction du champ de vision temporelle. Le repli sur le présent s’accompagne d’une déliaison de la durée et du moment.
Dans la perspective plus globale du rapport à la santé en prison et des modes d’approche de cette question, il convient de souligner la nécessaire différenciation entre souffrance et maladie. L’écoute des personnes incarcérées comme l’analyse des demandes adressées aux services de soins et de leurs appréciations des réponses offertes conduisent à se dégager d’une lecture centrée sur la ou les pathologies, qu’elles soient conçues comme antérieures, révélées, développées, générées par l’enfermement et les conditions de détention.
De souffrance, il est massivement question, souffrance associée à la perte, à la séparation, au manque… Et les demandes renvoient massivement à une quête de restauration d’une position de sujet désirant - et non seulement aux besoins d’un corps emprisonné. Les formes prises par ces demandes témoignent de leurs ajustements aux offres disponibles intra-muros.
La mise en avant de symptômes, de plaintes somatiques, comme l’usage du corps comme vecteur d’expression et d’appel au regard, à l’attention, à l’écoute, offrent aux soignants des tableaux cliniques dont ils pourront se saisir. Traduire la souffrance en des signes et des formes " acceptables " pour ceux -les hospitaliers- qui sont préparés au traitement de maladies, c’est tenter de s’inscrire dans la complémentarité de rôles malade-soignant et favoriser l’occurrence, non seulement des soins mais aussi du " prendre soin " attendu.
Les demandes, façonnées par l’offre et l’importation en prison de pratiques sanitaires élaborées en milieu hospitalier, prennent la forme d’affections ou de troubles qui pourront faire l’objet d’un diagnostic et d’un traitement. Mais les demandes indéfiniment répétées, même sous des formes déplacées, et leur permanente insatisfaction, signalent aussi que l’objet de la demande n’est pas celui qui est formulé et entendu.
De plus, le rapport à la santé ne se réduit pas au rapport aux services sanitaires ; et si, de la souffrance, il est massivement question, les personnes incarcérées construisent aussi chacune " une manière de faire sa prison " en puisant dans les ressources dont elles disposent (ressources économiques, socioculturelles, relationnelles et psychiques, ressources disponibles dans le contexte carcéral, ressources officielles et clandestines) en élaborant des stratégies d’accès à ces ressources (en composant, en contournant les contraintes carcérales) et en mobilisant des mécanismes de défense qui tendent à euphémiser, atténuer la souffrance de l’enfermement mais aussi celles plus anciennes que l’enfermement dévoile.
Dans le prolongement de cette analyse qui met l’accent sur la manière dont les personnes incarcérées contribuent elles-mêmes à l’entretien de leur santé en tentant de résister, de diverses manières, à l’emprise carcérale, à l’effacement, au désinvestissement de soi, nous souhaitons souligner ici la nécessaire distinction entre les dispositions-actions de la prévention et les processus de préservation de soi.
Si la prévention s’inscrit, encore timidement, dans les projets pénitentiaires et hospitaliers (ses principales déclinaisons renvoyant à la distribution d’eau de Javel, à la mise à disposition de préservatifs dans les U.C.S.A., aux actions d’éducation sanitaire, aux pressions exercées pour l’entretien corporel et celui de la cellule), la préservation de soi relève des personnes incarcérées elles-mêmes. On pense ici aux ressources et aux stratégies mobilisées pour trouver des formes d’adaptation à la vie en détention qui ne conduisent pas à ce qui a été appelé la prisonnérisation (en référence à la chronicisation asilaire).
La prévention apparaît pensée à partir de présupposés normatifs fondés sur un savoir d’expert. La préservation est une forme toujours singulière de négociation entre un sujet et son milieu physique et relationnel. Elle peut être méconnue, entravée par la pauvreté ou la rigidité des ressources offertes comme elle peut être favorisée par la reconnaissance de la place du sujet dans son rapport à sa santé et du rôle des pairs dans la transmission et l’entretien de ces savoir-faire et de ces stratégies. Les exemples cliniques proposés dans le chapitre 6 illustrent la diversité de ces modes de préservation de soi et les processus d’apprentissage qu’ils supposent.
Le rapport au système de soins en prison peut s’inscrire dans cette visée de préservation de soi, et les usages des services offerts peuvent ne pas se réduire à ceux qu’en attendent les professionnels. Les personnes incarcérées n’en attendent pas que des soins stricto sensu, et nous avons évoqué dans le chapitre relatif à cette question deux types d’usage, utilitaire et identitaire.
 
La relation aux soignants porte la marque du contexte où elle s’inscrit : un tiers est toujours présent sous des formes variées. On peut observer une relative indifférenciation entre hospitaliers et pénitentiaires (les premiers étant perçus comme " contaminés " ou instrumentalisés par les seconds), ou un clivage qui oppose ceux qui " cassent " (les pénitentiaires) et ceux qui " réparent " (les hospitaliers). Le rapport au médical n’est pas seulement médiatisé par la question de la santé, du corps. Le recours au " médical " vise ici aussi le système déterminant les conditions de vie intra-muros. L’’ambivalence des personnes incarcérées à l’égard des services de soins tient aussi à des formes perçues de redoublement de l’objectivation et de la dépendance déjà expérimentées en détention. A chaque fois que la personne détenue se sent traitée comme un corps à soigner ou à investiguer, comme un objet à traiter, elle se trouve renvoyée à une relation asymétrique où se rejouent sur une autre scène, celle du sanitaire, des rapports de pouvoir et de dépendance.
Les représentations des soignants et l’évaluation de la qualité des prestations offertes tiennent aussi aux comparaisons faites entre les différents services de soins, en dedans et au dehors des murs mais aussi d’une prison à l’autre. On relèvera ici l’absence de cohérence de la politique sanitaire d’un établissement à l’autre, voire même entre U.C.S.A. et S.M.P.R. à l’intérieur du même établissement. La continuité des soins pendant le temps de l’incarcération apparaît comme un principe dont la mise en œuvre n’est pas acquise, notamment lors des transferts. De même, la continuité des soins lors de la libération paraît entravée par la temporalité carcérale qui fige la dynamique temporelle sur le repli dans le présent et par l’absence de travail sur la question de la demande lors de l’incarcération. La culture de l’enfermement semble favoriser une focalisation sur l’ ici et maintenant, et faire de la prison un lieu de soins palliant les limitations des dispositifs accessibles en milieu libre. A l’évidence, la question sanitaire ne peut être dissociée de celle de la précarité économique et sociale des populations incarcérées et des carences en matière de préparation à la libération.
Nous indiquions dans notre projet de recherche l’intérêt d’une approche comparative entre hommes et femmes incarcéré(e)s dans la mesure où nous postulions, à partir de nos travaux précédents, l’incidence des identités de sexe sur les tableaux cliniques présentés, sur le rapport au corps, à son entretien, et sur la demande de soins. Notre investigation a relevé les similitudes et les différences rencontrées ; elles sont décrites tout au long de notre rapport. On peut à ce propos rappeler ici les limites de notre analyse, qui tiennent à la fois à la moindre accessibilité des femmes à la M.A.F. et à la différence de taille des deux établissements retenus pour l’enquête.
Moins nombreuses que les hommes et inscrites dans un cadre disciplinaire plus strict, les femmes de cette maison d’arrêt qui ont manifesté leur accord pour participer à la recherche sont en nombre plus restreint. De plus, les éléments recueillis peuvent faire l’objet de plusieurs interprétations. Ainsi, la valeur accordée par les femmes à la qualité des relations avec les soignants et non seulement à la qualité des soins peut elle être attribuée à un trait de genre et/ou à une personnalisation de relations favorisée par la taille réduite de la détention.
D’autres résultats n’ont cependant pas cette même ambiguïté. C’est le cas, par exemple, des modalités d’entretien du corps, de l’espace de vie, de l’évaluation perçue des plaintes et des maux présentés aux soignants et au personnel pénitentiaire… L’empreinte de la division sociale des sexes y est manifeste : " les femmes sont plus propres que les hommes ", " les femmes ont plus souvent recours à la simulation ", " les femmes font du chi-chi "… La naturalisation de ces traits occulte la part de construction sociale et méconnaît l’ajustement des rôles aux attentes de rôles.
L’analyse doit sans doute tenir compte, comme nous l’avions brièvement évoqué dans nos précédents travaux, des spécificités du rapport au corps féminin et des images et fantasmes qui lui sont associés. Le corps, dans les prisons de femmes mais aussi dans les prisons d’hommes, est un vecteur privilégié d’expression de la souffrance : corps déréglé, déformé, gonflé ou vidé, il est toujours l’objet d’une forte demande de soins, de médicaments, d’attention.
Le rapport des femmes à leur corps apparaît comme le produit d’une double construction puisant à la fois dans les expériences du corps physiologique (cycles menstruels, cycles endocrinométaboliques des grossesses, de l’accouchement, de l’allaitement, de la ménopause) et dans les rapports sociaux de sexe. Cette double pesanteur biologique et sociologique oriente les conduites et participe à la construction de l’image du corps au féminin. L’intérieur de ce corps fascine et menace à la fois. La femme apparaît comme l’expression toujours privilégiée d’une soumission au corporel, aux pulsions incontrôlées.
Parce qu’elle est celle qui fabrique et donne la vie, celle qui nourrit et soigne, la figure de la femme évoque son rapport privilégié à une corporéité qui rappelle par trop la nature animale de l’humain. L’entretien de l’ordre symbolique passe par une domination, domestication de tout ce qui est perçu comme un possible retour en force de la nature, comme un retour à la confusion, à l’indifférenciation dans ce corps à corps premier avec la mère.
Le corps de la femme, a fortiori des femmes incarcérées, métaphores de la féminité comme désordre et passions, figures inversées de la représentation sociale du rôle féminin, ce corps doit être entretenu pour contenir, masquer ce qu’il porte de trop naturel.
De même, l’espace de la cellule assimilé à l’espace du domestique doit témoigner d’une mise en ordre qui attesterait la possibilité d’une réhabilitation.
Le thème de l’hygiène et son approche comparative sont ici éclairants. Chez les hommes, le sale, la pollution, le danger viennent de l’extérieur. Le combat contre ce qui menace passe par son rejet, son expulsion au dehors, y compris en évacuant la nourriture carcérale et les ordures par delà les barreaux de la cellule. Le danger ici, c’est les autres, l’institution, la contrainte sociale…
Chez les femmes on trouve un tableau inversé : l’impureté vient de l’intérieur, et il convient de désodoriser, laver, entretenir ce corps et son environnement. Le sale et la souillure sont en lui, et leur neutralisation est contrôle de cette naturalité menaçante. Dans cet univers de la faute qu’est la prison, le féminin associé à une puissance rusée, à la force de l’intrigue maléfique, doit être réinscrit dans les cadres culturels garants de l’ordre symbolique.
On retrouve ici la polysémie des thèmes propreté, saleté, pollution. Ils renvoient à des domaines sémantiques voisins aux frontières floues : chacun d’eux possède un sens propre et un sens figuré que connote un aspect moral et social. Le sens figuré du mot " propreté " désigne ce qui est convenable, adapté, approprié, ce qui prend place dans un certain ordre. On peut s’intéresser aussi aux liens qui unissent la souillure, l’interdit et la maladie. L’anthropologie nous indique que la souillure comme la transgression de l’interdit sont sources proches ou lointaines de maladie. Et, en écho à ces associations, on ne peut que souligner les exigences disciplinaires plus strictes dans les prisons de femmes et la moralisation plus grande qui accompagne l’exercice de la contrainte.
Intériorité et féminité constituent un axe d’analyse à approfondir. Il reste que ce corps féminin incarcéré peut être vécu comme douloureusement exposé aux agressions réelles et symboliques, agressions précédemment subies et réveillées par le traitement carcéral, notamment à l’occasion des fouilles à corps et des situations vécues comme honteuses, humiliantes, avilissantes.

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Dans l’introduction au présent rapport, nous nous sommes proposé six hypothèses de travail. Nous en résumerons ici les énoncés, en en rapprochant ceux des résultats qui y ont trait.

1°- Du fait de la promiscuité carcérale et de la restriction des informations, les personnes détenues se sentiraient particulièrement exposées au risque de contamination par des maladies contagieuses, dont certaines graves (VIH-sida notamment). D’autre part, le thème de la contamination physique pourrait être entendu comme une métaphore de la contamination morale.
Cette hypothèse peut être considérée comme vérifiée. Toutefois, le poids relatif du VIH-sida tend à diminuer depuis 1996.

2°- L’incarcération conduirait à une modification du rapport au corps propre et à la santé, tout en ouvrant un accès aux soins médicaux pour une population à risques lourds en termes de santé publique. Le bilan de santé effectué dans le cadre carcéral pourrait contribuer à un investissement positif du corps, ou éventuellement à l’inverse initier une réaction dépressive. En lui-même, l’enfermement pourrait aggraver une pathologie préexistante, et faire apparaître une certaine pathologie.
Cette hypothèse est vérifiée plus ou moins complètement dans de nombreux cas.

3°- La valeur attachée par les détenus aux examens et soins médicaux serait empreinte d’ambivalence. L’acceptabilité serait conditionnée par la confiance accordée aux médecins, laquelle serait elle-même fonction de la confidentialité effective. La substitution d’équipes médicales hospitalières aux équipes médicales pénitentiaires aurait suscité une évolution des représentations de la qualité des soins, dans une mesure limitée par le cadre carcéral.
Cette hypothèse a été vérifiée, et des facteurs favorisant ou inhibant la contractualisation de la relation de soin ont pu être identifiés.

4°- La temporalité apparaîtrait comme une dimension essentielle dans le rapport à la santé et à la peine.
Cette hypothèse a été partiellement vérifiée, en ce sens que les risques pour la santé peuvent se montrer différents selon les différentes étapes chronologiques de la vie en détention. Mais leur spécificité n’est pas rigoureuse, car les diffférences relevées sont quantitatives plutôt que qualitatives. Par exemple, le risque d’acte suicidaire est beaucoup plus élevé au début de l’incarcération et lors de séjours au quartier disciplinaire qu’au cours de l’exécution d’une longue peine. Quant aux projets de suivi sanitaire élaborés par des détenus pour le temps de leur libération future, ils sont loin d’être généralisés, et loin d’être suivis d’une mise en oeuvre conforme.

5°- Le niveau de connaissances des personnes incarcérées, notamment sur les risques et la prévention de l’infection à VIH, se serait élevé, du fait, entre autres, des informations reçues. Mais ceci ne garantirait pas que ces notions soient mises correctement en pratique.
Cette hypothèse est vérifiée.

6°- Les représentations du sida et de la santé, les pratiques y associées, les tableaux cliniques, les rapports au corps et à son entretien, la demande de soins, les relations avec le personnel seraient en partie différenciées selon la catégorie de sexe.
Cette hypothèse est vérifiée.