MODALITÉS DE SEVRAGE DES OPIOIDES DANS LE CAS DES TOXICOMANES INCARCERÉS
Docteur Christian SUEUR
psychiatre, praticien hospitalier SMPR de Fleury-Mérogis (91)
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La question du sevrage des opiacés en milieu carcéral ne va pas de soi, au regard des autres exposés de cette conférence de consensus, non pas du fait de difficultés techniques particulières, mais en raison des conditions mêmes de ce sevrage.

En effet, le sevrage va se dérouler dans un milieu concentrationnaire, la prison, qui a pour objet la mise à distance du sujet vis à vis de la collectivité, dans deux cas de figure distincts, même si ces deux cas conduisent à la même réalité :

- la détention préventive aux fins d’instruction - la punition par la privation de liberté, en cas de condamnation aux décours d’un jugement en comparution immédiate, le cas de loin le plus fréquent, et plus rarement, après un jugement où le sujet a comparu libre.
Il est fondamental de définir d’emblée ce contexte particulier, dans lequel le sevrage se produit en dehors de la libre volonté du sujet, dans une situation d’obligation liée à une décision de justice, et de surcroît, dans un espace qui ne se prête pas au soin.
Plus encore, il est déontologiquement nécessaire de s’interroger, dans la perspective ouverte par la pensée de Michel Foucault, sur la pertinence de ce lien entre soin et punition, voire même de le dénoncer.

Je n’épiloguerai pas très longtemps sur ce cadre carcéral, dont certains s’accordent à penser qu’il est avant tout un lieu d’exclusion, où les traitements inhumains et dégradants constituent "l’ordinaire" de la vie quotidienne, un lieu de non droit, qui génère de véritables "attaques" contre le psychisme (promiscuité, absence d’intimité, humiliation, mépris, violence entre détenus et de la part du personnel pénitentiaire, absence de secret médical, isolement affectif, censure, punitions arbitraires, attente permanente ...).

Et c’est pourtant dans cet espace que la société envoie en nombre grandissant des sujets toxicomanes, qu’ils présentent une addiction aux opiacés ou à d’autres psychotropes licites ou illicites.
Dans la majeure partie des cas, ces sujets sont incarcérés en raison même de cette addiction (Infraction à la Législation sur les Stupéfiants (ILS)), ou de façon indirecte, du fait de ses conséquences (atteinte aux biens ou aux personnes en lien avec une délinquance "économique" de pourvoyance).

Dans le cas des ILS chez des consommateurs (en dehors des "gros trafiquants"), nous nous retrouvons d’emblée devant le paradoxe d’un sujet, qui du fait de la loi de 1970, s’est vu orienté vers la poursuite pénale et la punition carcérale.
Ce sujet s’est donc vu refuser l’orientation sanitaire (alternative prévue par la loi sous la forme de l’injonction thérapeutique), mais nous allons avoir à le soigner du fait d’une sanction judiciaire, et, quoique qu’en dise la lecture des statistiques ministérielles, c’est très fréquemment pour des délits directement liés à l’usage que les toxicomanes sont incarcérés (usage simple, petit trafic transfrontalier à titre personnel, petit deal de proximité permettant de réduire le coût prohibitif de la drogue de rue ...).
Si l’on est bien d’accord avec le fait que l’accompagnement médical d’un sevrage correspond dans son acceptation pleine et entière à un soin, c’est donc à une peine de soin que le toxicomane est condamné, ce qui n’est pas vraiment prévu par la loi.

Dans un tel contexte, on peut effectivement se demander si nous ne nous retrouvons pas finalement et pratiquement dans l’instrumentalisation d’une simple procédure technique d’accompagnement médical de la punition (comme on pourrait parler, dans d’autres pays ou dans d’autres temps, d’accompagnement médical de la torture, ou de participation médicale à l’exécution d’une peine de mort par injection létale).

A mon sens, ce paradoxe sous-tend le caractère spécifique du déroulement du sevrage en prison, tel qu’il se pratique dans la plupart des maisons d’arrêt de France. Ce sevrage est vécu par les sujets concernés comme particulièrement mal conduit sur le plan médical, le sujet ayant dans l’immense majorité des cas l’impression d’être seul avec sa souffrance, d’être laissé pour compte, de commencer dans les affres douloureuses du manque son parcours de punition.
Il va donc naturellement explorer les possibilités qui lui sont offertes en terme de pourvoyance de produits licites ou illicites au sein de la prison. Et c’est généralement à la fin de cette période de sevrage, qu’il a acquis la connaissance du réseau interne de trafic, et les moyens matériels ou financiers nécessaires pour se procurer les "briseurs de soucis" auxquels il aspire depuis son entrée. Cette dimension de sevrage devient alors quelque peu irréelle.

Concrètement, l’assistance médicale au sevrage se résume, à partir de la visite médicale d’entrée, à la prescription pour une dizaine de jours, par un médecin du service de médecine (UCSA) ou par un psychiatre du SMPR, d’un protocole médicamenteux, associant un antalgique (Visceralgine°, Di-Antalvic° ...), un tranquillisant (benzodiazépine, carbamate, neuroleptique sédatif ou Atarax°), et un somnifère (benzodiazépine ou composé mixte, Mepronizine° ou Noctran°).
Les doses de ces différentes molécules correspondent à peu près à celles utilisées lors d’un sevrage hospitalier classique, à cette différence prés, que cette posologie ne sera qu’exceptionnellement réévaluée en prison, que se soit dans le sens d’une diminution progressive, ou d’une augmentation indicée sur la souffrance du sujet.

Le caractère stéréotypé de ces prescriptions correspond rarement à une prise en compte très individualisée de la situation spécifique du sujet vis-à-vis de son intoxication. Il est assez rare qu’un médecin revoit le patient avant la fin de cette prescription. Le destin de cette prescription sera alors variable : soit elle sera prorogée pour de longues semaines, sans nouvelle consultation, soit le plus souvent, elle sera arrêtée à la date prévue, "sans autre forme de procès". Il est à souhaiter que la mise en place des UCSA, réduise progressivement la fréquence de ces aberrations autrefois si fréquentes.

Parallèlement à cette aide médicamenteuse, il arrive dans certaines maisons d’arrêt que se mette en place un accompagnement relationnel de cette période de sevrage, à l’occasion d’un accueil systématique des usagers de drogue par un psychologue ou un travailleur social de l’antenne toxicomanie,.
Cet accueil systématique, qui constitue a priori l’une des missions définies dans le cahier des charges des Centres de Soins Spécialisés pour Toxicomanes en milieu pénitentiaire ne permet pas, faute de moyens humains suffisants, d’accompagner plus d’une infime minorité des toxicomanes en prison.

Dans le passé, certains services médicaux ou psychiatriques implantés en prison, ont tenté de mettre en place un véritable accompagnement médical du sevrage dans des locaux pénitentiaires attribués aux infirmeries ; ces expériences n’ont pas eu de suite pour différentes raisons, mais elles posent la question des conditions de réalisation d’un sevrage hospitalier à l’intérieur de la prison, ce qui est fort discutable, ou mieux encore, celle de pouvoir effectuer cette période de sevrage dans un hôpital, à l’extérieur de la prison, en préalable à l’incarcération. Mais la systématisation de cette proposition est sans doute trop irréaliste, ce qui pourrait nous laisser penser que les conditions mêmes de ce sevrage participent de la punition, comme nous l’évoquions plus haut ...

Au décours de cette période de sevrage, l’intervention des psychologues des Antennes Toxicomanie et celle des psychiatres des SMPR s’appuie sur un compromis avec cette réalité non désirée que constitue le sevrage forcé en prison : nous "profitons" alors de cette occurrence pour proposer un travail psychodynamique aux sujets toxicomanes qui le souhaitent.
Il est clair que les sujets qui poursuivent une intoxication clandestine seront rarement demandeurs d’une relation thérapeutique qui se serait instaurée dans le leurre d’un sevrage effectif, ou plus exactement dans la tromperie. Il s’agit là d’entendre, non seulement le sentiment de tromperie que peut ressentir le sujet vis-à-vis de son interlocuteur soignant qu’il bernerait en n’évoquant pas la persistance de son intoxication, mais aussi de la tromperie de l’institution qui accorde une proposition d’aide au sujet toxicomane, dans un contexte de punition, ce qui n’est pas sans évoquer quelque chose de la rédemption dans le cadre du châtiment.

Il est néanmoins vrai que certains toxicomanes se retrouvent véritablement abstinents vis-à-vis de toute substance psychotrope en prison. Nous sommes alors en présence de sujets qui émettent un discours conforme au discours de normalisation sociale. Ces sujets acceptent bien leur situation, ils en pensent même du bien ; ils sont contents d’avoir, échappé à la spirale mortifère de leur intoxication grâce à cette incarcération.
Ils vont même jusqu’à interpréter leur incarcération, à l’unisson de leur interlocuteur, comme une mise à distance inconsciemment recherchée, comme un moyen efficace de "s’arrêter" de consommer leur drogue, de décrocher. Ils rejoignent en celà certains juges qui envoient des toxicomanes en prison (de plus en plus souvent en région parisienne), pour qu’ils arrêtent, pour qu’ils se soignent.

En fait, on peut s’interroger sur la psychopathologie de ces sujets, qui derrière leur abstinence, sont bien évidemment toujours dans un fonctionnement addictif, et qui trouvent dans le contexte environnemental spécifique de véritables "produits de substitution", même si ceux-ci ne sont pas des objets pharmacologiques.
Je veux parler ici des substitutions comportementales, des addictions télévisuelles et des autres addictions au "cadre carcéral". Celles-ci permettent, comme on le voit dans les sectes, une "équilibration" des personnalités passives dépendantes, en permettant un anaclitisme à un cadre tellement rigoureux qu’il permet d’échapper au vertige de la pensée et au vide que redoutent tant la plupart des toxicomanes.
On assiste ainsi à des boulimies d’activités tout au long de l’incarcération ; à Fleury-Mérogis, c’est particulièrement le cas à la Maison d’Arrêt des Femmes et au Centre des Jeunes Détenus. Dans ces deux établissements, l’institution, ou plus exactement les institutions - dont l’institution soignante - sont particulièrement pourvoyeuses d’activités en tout genre. Les raisons de cette pourvoyance sont certainement nombreuses, au nombre desquelles une culpabilité collective plus forte (il est plus difficile de supporter l’incarcération d’une femme ou d’un adolescent que celle d’un homme "ordinaire"), mais aussi peut-être parce que justement, les toxicomanes sont sur-représentés dans ces deux bâtiments, et qu’ils ont pour caractéristique de très mal supporter leur incarcération ; ils le témoignent par de multiples actes, ou "passages à l’acte", qu’il s’agisse de crises d’agitation, de surdoses médicamenteuses, de phlébotomies ou autres témoignages d’état anxieux aigus.

Dans ce cadre de consommation forcenée d’activités, il est même tout à fait concevable, dans certains cas, de parler d’addiction "à la thérapie", ou plus exactement, aux entretiens qui permettent d’échapper quelques instants à la réalité carcérale. Certes, ceci peut se rencontrer à l’extérieur, et particulièrement dans les établissements de post-cures, mais celà prend en prison une dimension spectaculaire.
Le cadre carcéral, comme le cadre sectaire, constitue alors un avatar substitutif de la toxicomanie, et la période d’incarcération, à une période de toxicomanie sans toxique, une parenthèse bien artificielle.

Il n’y a donc pas vraiment à s’étonner que, dans l’immense majorité des cas, inéluctablement, dès la sortie, qu’il s’agisse d’une permission ou d’une libération définitive, on assiste à ce que certains appellent une rechute, ou une récidive, c’est-à-dire, pour les sujets concernés, à une "fête". Sortir de prison, c’est bien souvent s’extraire de tout ce qui s’est passé en prison, qui est vécue globalement comme un lieu de souffrance, un lieu négatif.
Même ce qui a pu apparaître comme positif doit être refoulé, et c’est souvent le cas de ce qui, justement, concerne la préparation à la sortie. C’est bien souvent ce qui est extrêmement frustrant pour les soignants et pour le sujet lui-même lorsqu’il en prend conscience. Ceci devrait nous mettre en garde contre toutes ces constructions artificielles échafaudées en prison, qui correspondent donc bien souvent à une substitution non génératrice de changement, qu’il s’agisse de la demande du sujet, de celle du soignant, ou d’une injonction sociale.

Bref, cette dimension du sevrage à l’entrée en prison semble bien reposer sur une base mythologique dans la plupart des cas.

Comme d’habitude, lorsque des théories sont échafaudées, ou que des fragments du savoir sont élaborés à partir de la clinique de quelques spécialistes comme ceux des Antennes toxicomanies, on oublie souvent que ce savoir ne s’établit qu’en fonction d’une partie "choisie" de la population concernée : les patients les plus compliants, ceux qui sont en phase avec les propositions thérapeutiques et qui collent aux représentations classiques des observateurs. En prison, il est fondamental de s’intéresser à tous ceux qui ne viennent pas spontanément consulter, même si ce n’est que de façon indirecte, par le biais de nos patients qui, en confiance, peuvent nous raconter la réalité carcérale, non seulement la leur, mais aussi celle des autres.

C’est pour cela qu’il est nécessaire d’évoquer, dans la suite de cette utopie du sevrage, les pratiques de substitution officielles en prison avec des produits opiacés (Méthadone et buprénorphine haut dosage). On observe aujourd’hui, en tout cas dans notre pratique à Fleury-Mérogis où nous avons largement développé depuis deux ans la poursuite des traitements de substitution dans la continuité avec l’extérieur, et depuis un an, les initialisations de traitement en cours de détention, que cette attitude qui va à l’encontre du sevrage forcé, semble présenter beaucoup d’intérêt pour les patients concernés.

Différentes raisons nous ont poussés à développer ces pratiques : respect de l’égalité de l’accès aux soins et à la prévention entre l’intérieur et l’extérieur affirmé par la loi de décembre 1994, respect des prescriptions initiées par les interlocuteurs soignants habituels des patients, diminution des prescriptions de benzodiazépines reconnues comme étant finalement plus péjoratives que celles d’opiacés (vis-à-vis de la mémoire, et des états de confusion ou d’agitation qu’elles peuvent entraîner), meilleure qualité de vie des patients qui ne souhaitent pas d’abstinence vis-à-vis des opiacés, capacité à établir une relation à visée thérapeutique chez des sujets qui ne demandaient pas de soins jusque là, diminution des situations d’angoisse aiguës se soldant par des phlébotomies, des surdoses médicamenteuses, ou des états d’agitation sanctionnés par des séjours au mitard ... Mais outre ces raisons, il est indéniable que l’usage de la substitution nous permet de sortir du paradoxe énoncé plus haut.
Du fait de cette pourvoyance en opiacés licites, il nous est désormais possible de disjoindre ce qu’il en est de la sanction pénale, de l’incarcération, et ce qu’il en est de la proposition de soins, en dehors de celui qui s’appliquerait en rapport avec le sevrage forcé.

Une fois acquise la poursuite de son addiction par le biais des opiacés de substitution, le sujet est plus libre d’élaborer une demande de soins qui peut dépasser la simple prescription. En ce qui concerne les détenus en situation de détention préventive, donc a priori supposés innocents, on peut même considérer, dans une perspective de respect des droits fondamentaux de la personne, que la sanction du sevrage constitue un abus flagrant, qui peut alors être relativisé par le biais de cette prescription.

On remarque aussi que les patients peuvent plus facilement s’intéresser à un travail de réflexion psychothérapeutique, sans l’entremêler de demande pharmacologique itérative ; comme dehors, grace à la prescription de substitution, ils sont moins soumis à l’arbitraire du trafic illicite de stupéfiants qui soumet l’individu à des relations de dépendance et de sujétion véritablement "toxiques", surtout en prison.
Au fil du temps de l’incarcération, il n’est pas rare de constater d’ailleurs des diminutions progressives de posologie, voire quelques sevrages lents et progressifs, respectant la dynamique psychologique du sujet, dans les cas de peines relativement longues.

Sur un plan général, on peut déjà observer une baisse des prescriptions de benzodiazépines, une diminution des automutilations et des intoxications aiguës, et une baisse du trafic de drogues illicites en cours de promenade. Il serait intéressant de pouvoir étudier ce qu’il en est du nombre de ces classiques overdoses à la sortie de prison, par reprise de l’intoxication après un effectif sevrage ayant donc conduit à une diminution de la tolérance du sujet.

En conclusion, il me semble que, si nous sommes soucieux avant tout de la qualité de vie de nos patients, cette notion de sevrage automatique, systématique, obligatoire, totalitaire, à l’entrée en prison, devrait progressivement disparaître au profit d’une utilisation large de la substitution. Le sevrage serait conservé pour ceux qui le souhaitent vraiment, et il s’agirait alors de le réaliser dans des conditions hospitalières adéquates et respectueuses de l’individu.

L’utilisation de la substitution peut également nous permettre de sortir de ce jeu de dupes, attentatoire aux droits de la personne humaine et à sa dignité, que nous oblige à jouer la loi de 1970, cette loi qui conduit à une incarcération forcenée des toxicomanes, au lieu de favoriser l’amélioration de leurs conditions d’existence, dans une société qui ne les considérerait plus comme des boucs-émissaires, ou des parias, mais comme des citoyens qui, afin d’éviter une douleur existentielle irrésistible, prennent le risque d’une aliénation chimique bien inconfortable finalement.

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