2 Quelle politique de Santé en milieu pénitentiaire ?
2.1 Les principes de la médecine en milieu pénitentiaire
2.1.1 Réglementations générales
2.1.1.1 Nations Unies
Nations Unies - Organisation mondiale de la Santé (OMS) du 7 avril 1948
Préambule - La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale
Nations Unies - Pacte social et pacte civil du 16 décembre 1966
L’Assemblée générale des Nations Unies a adopté, en 1966, le Pacte international, relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (Pacte I, RS 0.103.1) et le Pacte international, relatif aux droits civils et politiques (Pacte II, RS 0.103.2), qui précisent les droits proclamés dans la Déclaration universelle des droits de l’homme. Ces deux pactes ont été ratifiés par la France en 1980.
Le Pacte I garantit les droits qui impliquent, en principe, une prestation de l’Etat à l’égard des individus, comme le droit au travail, le droit de grève, le droit à la sécurité sociale, le droit à la protection de la famille, le droit à un niveau de vie suffisant, le droit de jouir de la meilleure santé possible ou encore le droit à la formation.
Le Pacte II comprend les droits et libertés classiques qui protègent les particuliers contre les ingérences de l’Etat, par exemple le droit à la vie, l’interdiction de la torture, de l’esclavage et du travail forcé, le droit à la liberté, l’obligation de traiter les personnes incarcérées avec respect et humanité, la garantie de l’égalité des personnes devant le tribunal, la liberté d’expression, le droit à la protection de la vie privée et des minorités. Certaines garanties, telles le droit à l’autodétermination des peuples, l’interdiction générale de discrimination ou, plus particulièrement, l’interdiction de discrimination à l’égard des femmes, sont prévues par les deux pactes.
Haut Commissariat des Nations Unies aux droits de l’homme
Résolution 37/194 du 18 décembre 1982 - Principes d’éthique médicale
Principe premier - Les membres du personnel de santé, en particulier les médecins, chargés de dispenser des soins médicaux aux prisonnier(e)s sont tenus d’assurer la protection de leur santé physique et mentale et, en cas de maladie, de leur dispenser un traitement de la même qualité et répondant aux mêmes normes que celui dont bénéficient les personnes qui ne sont pas emprisonnées ou incarcérées.
2.1.1.2 Conseil de l’Europe
Conseil de l’Europe - Comités des Ministres - Règles pénitentiaires européennes de 2006
Préambule : [...] Soulignant que l’exécution des peines privatives de liberté et la prise en charge des prisonnier(e)s nécessitent la prise en compte des impératifs de sécurité, de sûreté et de discipline et doivent, en même temps, garantir des conditions de détention qui ne portent pas atteinte à la dignité humaine et offrir des occupations constructives et une prise en charge permettant la préparation à leur réinsertion dans la société ;
[...] Le Comité des Ministres recommande aux gouvernements des Etats membres :
- de suivre dans l’élaboration de leurs législations ainsi que de leurs politiques et pratiques des règles contenues dans l’annexe à la présente recommandation (Recommandation no R(2006)2 du Comité des Ministres sur les Règles pénitentiaires européennes) ;
- de s’assurer que la présente recommandation et son exposé des motifs soient traduits et diffusés de façon la plus large possible et plus spécifiquement parmi les autorités judiciaires, le personnel pénitentiaire et les prisonnier(e)s eux-mêmes.
Article 12.
1 - Les personnes souffrant de maladies mentales et dont l’état de santé mentale est incompatible avec la détention en prison devraient être incarcérées dans un établissement spécialement conçu à cet effet.
2. Si ces personnes sont néanmoins exceptionnellement incarcérées dans une prison, leur situation et leurs besoins doivent être régis par des règles spéciales.
Article 39. - Soins de santé : Les autorités pénitentiaires doivent protéger la santé de tous les prisonnier(e)s dont elles ont la garde.
2.1.1.3 Déclaration des droits de l’Homme et du citoyen du 26 août 1789
Article premier. - Les hommes naissent et demeurent libres et égaux en droits. Les distinctions sociales ne peuvent être fondées que sur l’utilité commune.
2.1.1.4 Déclaration universelle des droits de l’Homme du 10 décembre 1948
Article 25 - 1° Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux, ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. [...]
2.1.1.5 Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et la protection sociale
Article 2. - L’article L. 711-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé : « Le service public hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux prisonnier(e)s en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d’éducation pour la santé organisées dans les établissements pénitentiaires. »
2.1.1.6 Circulaire consécutive à la loi du 18 janvier 1994
Circulaire relative à la prise en charge sanitaire des prisonnier(e)s et à leur protection sociale du 8/12/1994
http://www.prison.eu.org/article.php3?id_article=1285
Préambule. - [...] Les modalités de la prise en charge sanitaire des prisonnier(e)s sont modifiées par deux mesures complémentaires instituées par la loi no 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale :
- l’organisation et la mise en oeuvre de cette prise en charge sont transférées du service public pénitentiaire au service public hospitalier, conformément aux dispositions de l’article L. 711-3 du code de la santé publique ;
- le bénéfice de la protection sociale est étendu à l’ensemble des prisonnier(e)s, affiliés dès leur incarcération au régime général de la sécurité sociale, selon les modalités prévues par les articles L. 381-30 à L. 381-30-6 du code de la sécurité sociale.[...].
2.1.1.7 Loi n°2002.303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualié du système de santé
Cette loi entend répondre « aux attentes légitimes des malades et de la population [carcérale en général], notamment en définissant les conditions d’un équilibre harmonieux des responsabilités entre les usagers, les professionnels [services de soins : UCSA et SMPR], les institutions sanitaires et l’Etat ».
Cette loi modifie le Code de la Santé publique, le Code civil, le Code pénal, le Code de la sécurité sociale...
Elle affirme et réaffirme :
- le droit au respect de la dignité, érigé par le Conseil Constitutionnel au rang de principe à valeur constitutionnelle en 1994,
- le droit « de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent le meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées »
- le droit d’avoir « une vie digne jusqu’à la mort » dont la mise en œuvre incombe aux professionnels de santé « par tous les moyens à leur disposition »
2.1.2 Principes de la médecine
2.1.2.1 Principe de base de la médecine
Tout médecin prononce le « serment d’Hippocrate » lors de son inscription à l’ordre des médecins pour pouvoir exercer.
Serment d’Hippocrate
« Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque. » Bulletin de l’Ordre des médecins - n° 4 d’avril 1996
2.1.2.2 Déontologie en médecine pénitentiaire
La déontologie est synonyme de morale professionnelle, impliquant le respect par les membres d’un corps d’un ensemble de règles de conduite, reposant sur une axiologie (une philosophie des valeurs) de la profession.
En milieu pénitentiaire, la pratique de la médecine et le respect des règles déontologiques sont délicats. Le principe d’équité conduit à soigner des personnes privées de liberté aussi bien que d’autres, avec une attention et une protection renforcées, en tenant compte en particulier de fréquents désordres psychiatriques, infectieux, toxicomanes ou sexuels. La qualité des soins doit être assurée, tout en respectant les personnes, avec notamment une grande vigilance quant au secret médical, dans leur intérêt.
Absence de discrimination
Le médecin n’est pas censé connaître systématiquement les raisons de l’incarcération. La connaissance du contexte individuel et des antécédents du patient reste cependant souhaitable pour la prise en charge médicale, surtout psychiatrique, comme pour tout patient. Quels que soient les éléments transmis - principalement par le (la) prisonnier(e) - au praticien, ce dernier doit s’abstenir de tout jugement à son endroit et le soigner le mieux possible, conformément à l’éthique médicale.
Respect de la personne
Quels que soient les antécédents sociaux ou médico-légaux du (de la) prisonnier(e), il doit être respecté en tant que personne et dispensé de tout traitement dégradant, comme de tout comportement indigne. Dans toute la mesure du possible, comme pour un individu libre, il sera fait appel à sa responsabilité et à sa coopération, en sachant qu’elles sont souvent imparfaites, en vue de développer l’autonomie du (de la) prisonnier(e) vis-à-vis de sa maladie.
Le consentement du (de la) prisonnier(e) est indispensable comme ailleurs, peut être plus qu’ailleurs, pour éviter d’ajouter une contrainte supplémentaire. Il peut être refusé, alors qu’un traitement s’impose avec un important enjeu, pour faire pression sur le médecin, sur le système pénitentiaire ou judiciaire et essayer d’obtenir un avantage. Les grévistes de la faim voient leur comportement respecté jusqu’au moment où il met leurs jours en danger, ce qui impose alors une attitude médicale active. Encore plus qu’ailleurs, l’observance est problématique et difficile à vérifier.
Secret professionnel et dossier médical
Le secret médical, d’intérêt privé et public, n’a aucune raison d’être moins respecté en milieu pénitentiaire, au contraire. La discrétion est d’autant plus requise que certaines informations revêtent une singulière importance. Sa qualité conditionne celle du dossier médical, dont rédaction et tenue influent sur la qualité des soins. Le patient doit pouvoir faire toute confidence au médecin, en étant assuré que sa confiance ne sera pas trahie.
Dans l’établissement pénitentiaire, le service médical doit bénéficier de locaux sûrs, verrouillés, accessibles aux seuls soignants et protégés par exemple par un code (connu du chef d’établissement exclusivement et changé périodiquement). Malgré bien des usages abusifs et beaucoup de difficultés, tout doit être fait pour assurer cette sécurité. Des expériences réussies montrent qu’elle n’est pas hors d’atteinte. La conservation d’archives médicales relève désormais du régime des archives hospitalières.
Lorsqu’un(e) prisonnier(e) est extrait de la prison pour être transporté dans un hôpital, il est indispensable que le dossier puisse accompagner le malade dans les conditions de confidentialité et de sécurité habituelles, sans être ouvert par quiconque avant le médecin hospitalier, pour permettre à ce dernier d’intervenir dans les meilleurs conditions.
Continuité des soins
Impliquant la qualité de la communication, elle est souhaitable comme partout, que ce soit :
- entre établissements pénitentiaires hébergeant successivement un(e) même prisonnier(e) ;
- entre prison et hôpital ;
- lors de consultations post-pénales ;
- entre prison et médecin traitant s’il existe.
La plupart des prisonnier(e)s bénéficieront de la sécurité sociale à leur libération pendant un an au moins. Ils peuvent alors se voir remettre une ordonnance. Un courrier sera adressé, sans délai, au médecin de leur choix. Cette transmission est particulièrement importante en cas d’affection psychiatrique.
Prévention et hygiène
Les prisonnier(e)s doivent pouvoir bénéficier, en établissement pénitentiaire, des mêmes mesures, en vue de la protection de la santé et de l’éducation sanitaire, que celles valables ailleurs. Dans l’établissement, les règles d’hygiène et de prophylaxie sont spécialement importantes. Les comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), en liaison avec l’Unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), doivent y veiller. La désinfection régulière des cellules est indispensable ; elle est impérative après hébergement d’un(e) prisonnier(e) contagieux.
A partir de la consultation d’entrée, la détention peut être l’occasion de prendre en charge médicalement des personnes qui en ont besoin et s’étaient jusque là négligées. La période de détention peut être mise à profit pour une éducation sanitaire, une information, la réalisation de vaccinations, la lutte contre des conduites addictives, la pratique de tests de dépistage...
Les médecins exerçant en milieu pénitentiaire sont soumis aux mêmes principes et aux mêmes règles déontologiques que les autres. Concernant la question de la médecine, il existe un Code de la déontologie médicale, dont voici des articles essentiels :
Le secret médical
Article 4. (Article R.4127-4 du code de la santé publique) - Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris.
La protection de la santé
Article 12. (Article R.4127-12 du code de la santé publique) - Le médecin doit apporter son concours à l’action entreprise par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l’éducation sanitaire. La collecte, l’enregistrement, le traitement et la transmission d’informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi.
La relation avec le patient
Article 27. - Le libre choix du médecin par le patient est un principe fondamental de la relation médicale. Tout médecin doit respecter cette liberté de choix et veiller à ce qu’elle soit sauvegardée ;
La qualité du soin
Article 34. - Tant pour poser un diagnostic que pour instaurer et poursuivre un traitement, le médecin s’engage à donner au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles et acquises de la science.
Le dossier médical
Article 38. - Le médecin doit, en principe, tenir un dossier médical pour chaque patient.
Article 40. - Par contre, si les dossiers médicaux sont l’oeuvre d’une équipe et s’ils sont centralisés dans un établissement de soins ou dans une autre institution, seuls les médecins qui sont appelés à donner des soins aux malades peuvent y avoir accès. La teneur de ces dossiers et leur conservation ne peuvent être confiées par ces médecins qu’à des personnes tenues également au secret professionnel.
Article 41. - Le médecin est tenu, à la demande ou avec l’accord du patient, de communiquer, dans un délai rapide, à un autre praticien traitant, toutes les informations utiles et nécessaires pour compléter le diagnostic ou pour poursuivre le traitement.
Article 42. - Le médecin, lorsqu’il l’estime utile ou lorsque le malade lui en fait la demande, peut remettre au patient, dans la mesure où son intérêt l’exige, les éléments objectifs du dossier médical, tels que les radiographies et les résultats d’examens.
Secret professionnel du médecin
Article 55. - Le secret professionnel auquel le médecin est tenu est d’ordre public. Il s’impose dans quelque circonstance que ce soit aux praticiens consultés par un patient ou amenés à lui donner des soins ou des avis.
Article 62. - La communication d’un diagnostic ou de renseignements médicaux peut se faire dans les limites strictes absolument indispensables : [...]au médecin chargé d’une mission d’expertise judiciaire lorsque la communication est limitée aux données objectives médicales en relation directe avec le but précis de l’expertise, et que le patient a donné son accord ; [...]
Article 63. - Le médecin cité devant les autorités judiciaires pour témoigner sur des faits couverts par le secret professionnel, peut refuser de le faire en invoquant ledit secret.
Article 70. - Le médecin veillera à faire respecter par ses auxiliaires les impératifs du secret médical.
2.1.3 Protocoles entre les établissements de santé et les établissements pénitentiaires
Les établissements de Santé et les établissements pénitentiaires sont répartis en région. Chaque établissement signe des protocoles pour la mise en place des UCSA dans les établissements pénitentiaires. Les régions ne sont pas toutes égales devant l’accès aux soins.
Attention, les régions pénitentiaires ne correspondent pas aux régions administratives traditionnelles.
Les établissements de santé, rattachés aux établissements pénitentiaires, accueillent les prisonnier(e)s nécessitant une hospitalisation pour des soins spécifiques. Les établissements de santé se doivent d’assurer les mêmes soins aux prisonnier(e)s qu’aux autres patients, la sécurité restant de la responsabilité de l’administration pénitentiaire. Certains établissements ont des unités spécifiques sécurisées, les Unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) et Unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA).
Les UHSI Unités hospitalières sécurisées interrégionales ont vocation à accueillir, dans 8 centres hospitaliers universitaires (CHU), les personnes incarcérées devant subir une hospitalisation programmée supérieure à une durée de 48 heures et en cas d’hospitalisation d’urgence, les personnes incarcérées dans l’établissement pénitentiaire de la ville siège de l’UHSI.
Les USHI prévues sont les suivantes :
UHSI Bordeaux (16 lits) ouverte en mai 2006, UHSI Lille (21 lits) ouverte en octobre 2004, UHSI Lyon (23 lits) ouverte en février 2005, UHSI Marseille (45 lits, dont 12 lits réservés aux soins de suite et de réadaptation) ouverture prévue à l’automne 2006, UHSI Nancy (17 lits) ouverte en février 2004, USHI Paris (25 lits) ouverture prévue en 2008, UHSI Rennes (19 lits) ouverture prévue en 2008, UHSI Toulouse (16 lits) ouverture prévue à l’automne 2006.
Les UHSA Unités hospitalières spécialement aménagées sont des unités dédiées à la prise en charge des personnes incarcérées présentant des pathologies psychiatriques.
Les USHA prévues sont de 450 lits en 2008 et de 250 lits supplémentaires en 2010. Le programme de création des UHSA répondra en priorité aux besoins des régions où la population pénitentiaire est la plus dense.