CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODE
OBJECTIF DE RECHERCHE
A travers le prisme de l’accès aux soins notamment spécialisés, l’objectif de cette étude est d’évaluer la distance UCSA-Hôpital et le sentiment d’isolement des soignants à l’UCSA, de comprendre les principales difficultés de la pratique médicale en milieu pénitentiaire pour mieux en cerner les besoins, puis de recueillir l’opinion des professionnels de santé sur l’intérêt potentiel des TIC.
CHAMP D’ETUDE
Le champ d’étude est resserré autour du problème de l’accès aux soins et avis spécialisés dans le domaine somatique.
La prise en charge psychiatrique en milieu pénitentiaire répond à une organisation spécifique avec un personnel et des locaux différents, les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR).
Le critère d’éloignement étant un élément déterminant dans la littérature pour justifier le recours aux TIC pour la prise en charge médicale, il nous est apparu nécessaire d’évaluer à l’échelle nationale la distance qui sépare l’UCSA de son hôpital de rattachement. Après avoir vérifié auprès de l’administration pénitentiaire l’absence de données statistiques sur le sujet, la décision fut prise de joindre par téléphone toutes les UCSA françaises.
Le hasard eût été une méthode valide pour sélectionner les UCSA mais il n’aurait pas permis d’obtenir une « photographie » du parc pénitentiaire français, essentielle pour juger de la représentativité de l’échantillon choisi.
I. PHASE 1 : LE TEMPS INFIRMIER
1. POPULATION CIBLEE
A partir de la liste des UCSA (174 UCSA déclarées) fournie par le Dr Robert PY [1], une première série d’appels (20) a permis de cibler la population et de mettre au point le questionnaire.
Les infirmières par leur présence 7 jours sur 7 au sein de l’UCSA et leur forte implication dans la prise en charge sanitaire des détenus se sont imposées comme la population cible de cette première étape dont l’objectif principal était de sélectionner les UCSA en fonction de leur profil et de recueillir le témoignage des infirmières sur leur pratique quotidienne à l’UCSA.
2. OUTIL D’EVALUATION : le questionnaire téléphoné
Un questionnaire à questions fermées et ouvertes fut retenu comme méthode d’évaluation.
Afin d’évaluer le sentiment d’isolement, une question à échelle analogique fut élaborée sur le modèle de l’échelle visuelle analogique (EVA) d’autoévaluation de la douleur.
Le questionnaire proposé reprenait les principales questions posées au médecin. (cf annexe3) :
• Profil de l’UCSA :
? Type d’établissement pénitentiaire
? Situation géographique par rapport à l’hôpital de rattachement
? Effectif / nombre de vacations de l’équipe soignante (médecin généraliste, spécialiste, psychiatre, dentiste...)
? Effectif de détenus et capacité d’accueil
• Sentiment d’isolement
• Principales difficultés
• Problèmes d’accès aux soins spécialisés pour les détenus
II. PHASE 2 : LE TEMPS MEDICAL
1. POPULATION CIBLEE
L’accès aux soins en milieu pénitentiaire passe nécessairement par l’équipe soignante, parfois relayé par le surveillant. Cette équipe dépend, depuis la loi du 18 janvier 1994, du service hospitalier public et se compose de médecins généralistes à temps partiel ou temps complet, de médecins spécialistes vacataires et d’infirmières travaillant de jour. Elle est complétée par des chirurgiens-dentistes, psychologues, pharmaciens, kinésithérapeutes, manipulateurs radio et secrétaires.
Les soins somatiques sont dispensés au sein d’Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (UCSA) qui dépend d’un service hospitalier de l’hôpital de rattachement
Cette deuxième étape s’adresse au médecin-chef de l’UCSA et à un spécialiste exerçant régulièrement à l’UCSA.
Les UCSA furent choisis selon leur profil défini à la première étape et afin d’obtenir un échantillon homogène et représentatif du territoire national.
Pour satisfaire au critère d’homogénéité, seules les UCSA des maisons d’arrêt furent prises en compte. En effet, le nombre important de mouvements (transferts) et l’examen des primo arrivants génèrent une demande de soins plus importante qu’ailleurs et donc un recours au spécialiste plus fréquent.
La représentativité fut obtenue en choisissant 2 UCSA aux caractéristiques géographiques différentes parmi les 10 régions pénitentiaires (9 en métropole et une outre-mer).
Ainsi l’UCSA la plus proche et la plus éloignée ont pu être facilement identifiées à partir de l’estimation en temps et en kilomètres de la distance UCSA-hôpital de rattachement faite par les infirmières.
Un fac-simile de présentation du travail fut adressé à chaque médecin-chef de l’UCSA concerné puis un rendez-vous fut pris par téléphone.
La même procédure fut adoptée pour les entretiens des spécialistes consultant à l’UCSA.
2. OUTIL D’EVALUATION : le questionnaire téléphoné
Un questionnaire composé de questions fermées, semi-ouvertes et ouvertes fut proposé par téléphone au médecin après une présentation de l’étude par fax et la prise de rendez-vous par téléphone.
En marge du questionnaire, les réactions et commentaires de l’intervenant furent retranscrits transformant parfois le questionnaire en un entretien semi-directif.
2.1 Conception du questionnaire
3 approches ont permis de concevoir le questionnaire :
1. La recherche bibliographique à partir de medline, OVID, moteur de recherche et sites spécialisés (prison.eu.org, SPIP, OIP, légifrance, la santé-vie publique.fr, DHOS) en prenant les mots clefs : médecine en milieu pénitentiaire, santé, télémédecine, télésanté, milieu isolé, équité, accès aux soins
2. Les entretiens avec des acteurs des domaines du milieu pénitentiaire et de la télémédecine
- entretiens réguliers avec
o le Pr Christian Hervé (chef du service médecine légale et responsable de
l’UCSA de Nanterre)
o le Dr Luc Montuclard (médecin-chef UCSA de Nanterre)
o Maître Catherine Legouge (avocate)
- entretiens ponctuels de 1H30 à 3H00 avec
o Dr Vincent Hazebrouck (radiologue, chargé de mission APHP)
o Dr Sylvie Balanger (médecin-chef UCSA de la Santé, Paris)
o Mme Hélène Faure (responsable télémédecine, DHOS, Paris)
o Dr Pierre-Yves Robert (médecin-chef UCSA de Nantes)
o Dr P. Espinoza (médecin, service des urgences, HEGP, Paris)
o Dr Claude Bachelard (médecin-chef des TAAF, Paris)
- entretiens téléphoniques
o Pr Didier Sicard (service de médecine interne et UCSA de la Santé, Paris)
o Dr F. Moreau (médecin-chef UCSA de Bois d’Arcy)
o Dr JM. Wojcik (médecin-chef UCSA de Cayennes)
3. Visites des UCSA
- Nanterre (Haut de Seine)
- la Santé (Paris)
- Nantes (Pays de la Loire)
L’évolution du questionnaire médecin a ainsi suivi la progression de la recherche. Sa formulation finale fut testée sur 6 médecins (3 médecins-chefs UCSA, 3 spécialistes rattachés à l’UCSA)