II. LE MILIEU PENITENTIAIRE

Le terme pénitentiaire vient du latin paenitentialis [1] et fut utilisé dès 1806 comme substantif pour signifier le bagne, puis en 1835 comme adjectif définissant ce qui a rapport au détenu.
Le milieu pénitentiaire est un milieu créé par l’homme pour l’homme, à son image peut-être, dont il est par conséquent seul responsable quant aux insuffisances, dysfonctionnements et autres « imperfections ».
Pour comprendre la problématique actuelle des soins en prison et le bouleversement induit par la Loi du 18 janvier 1994, l’éclairage historique est indispensable. Il existe en effet un rapport étroit entre le « comment punir » et le « pourquoi soigner ». Le soin par le souci éthique du médecin pose la question de la « finalité de la peine ».[26]
L’annexe 1 propose quelques repères chronologiques pour une approche purement descriptive de l’évolution des peines et de l’accès aux soins en milieu pénitentiaire. Ce survol historique, bien que superficiel, montre que les « grandes réformes » concernant les peines et la santé en milieu pénitentiaire sont très récentes.

1. UN PEU D’HISTOIRE (ANNEXE 1)
1.1 La prison et l’évolution des peines
Si l’idée de punir remonte sans nul doute aux temps des premiers hommes, la prison est une institution relativement nouvelle, le châtiment corporel étant encore une réalité au début du XIXème siècle.
Le temps des supplices infligés au condamné est un point de repère essentiel dans l’Histoire des prisons, et sa disparition marque un tournant décisif dans l’évolution des peines.
C’est ainsi que Michel Foucault, dont l’ouvrage « Surveiller et punir » pose magistralement « l’arrière-plan historique » des prisons, commence son chapitre premier par la lecture des pièces originales et procédures du procès de Robert-François Damiens condamné pour parricide en 1757.
En voici quelques extraits : « condamné, le 2 mars 1757, à faire amende honorable devant la principale porte de l’Eglise de Paris [2], ..., et sur un échaffaud qui y sera dressé, tenaillé aux mamelles, bras, cuisses et gras des jambes, sa main droite tenant en icelle le couteau dont il a commis ledit parricide, brûlée au feu de soufre et sur les endroits où il sera tenaillé, jeté du plomb fondu, de l’huile bouillante, de la poix résine brûlante, de la cire et soufre fondus et ensuite son corps étiré et démembré à quatre chevaux et ses membres et corps consumés au feu, réduits en cendres et ses cendres jetées au vent »... . « Enfin on l’écartela. Cette dernière opération fut très longue, parce que les chevaux dont on se servait n’étaient pas accoutumés à tirer ; en sorte qu’au lieu de quatre, il en fallut mettre six ; et cela ne suffisant pas encore, on fut obligé pour démembrer les cuisses du malheureux, de lui couper les nerfs et de lui hacher les jointures... »
Cette présentation d’un supplice n’est pas inutile : d’une part, cette description aux détails effroyables permet de comprendre à travers la réalité de cet acte barbare ordonné par la loi, jusqu’où peut aller cette « logique afflictive du châtiment »[27] et d’autre part, elle permet de mieux comprendre en quoi la prison et le droit aux soins constituent un réel progrès.

1.1.1 La prison
Même si la Révolution Française amorce la fin de ces « grands spectacles punitifs », avec l’abolition de la torture en 1788, la suppression du pilori en 1789, les supplices ne disparaîtront que vers les années 1830-1848 [28] en France et dans les principaux systèmes pénaux (Russie, Angleterre, Prusse). Foucault remarque que « d’une façon générale, les pratiques punitives étaient devenues plus pudiques. Ne plus toucher au corps, ou le moins possible en tout cas, et pour atteindre en lui quelque chose qui n’est pas le corps lui même. On dira : la prison, la réclusion, les travaux forcés, le bagne, l’interdiction de séjour, la déportation sont biens des peines « physiques » : à la différence de l’amende, ils portent, et directement, sur le corps. »[29]
Ainsi émerge une façon de punir autrement que par le corps supplicié. On comprend mieux que, aussi paradoxal que cela puisse paraître aujourd’hui, « la prison marque un moment important dans l’histoire de la justice pénale : son accès à l’humanité ». [30]
A la fin du XVIIIéme, début XIXème siècle, avec l’adoption du premier code pénal en 1791, le principe de la peine privative de liberté se généralise et remplace progressivement les châtiments corporels, mutilations et autres supplices. L’enfermement est au centre du dispositif pénal.
L’isolement est alors le premier fondement de la prison qui se doit de séparer le condamné du monde extérieur et le conduire à la solitude, « ... condition première à la soumission totale » en assurant « le tête-à-tête du détenu et du pouvoir qui s’exerce sur lui ». [31]
Le deuxième code pénal en 1810 va associer l’isolement et le travail comme « agent de transformation carcérale ». L’abolition des travaux forcés n’interviendra qu’en 1945.
Après la disparition des supplices et l’avènement de la peine privative de liberté, la réforme Amor, du nom de son rapporteur, ancien déporté pendant la guerre, est certainement l’autre grand tournant dans l’histoire des prisons. 14 principes sont énoncés dont le premier résume la philosophie : « la peine privative de liberté a pour but essentiel l’amendement et le reclassement social du condamné. [3]
On sent alors une volonté politique « d’humaniser les prisons et de faire en sorte que la détention ne soit qu’« une privation de liberté et uniquement de liberté ». [4] Mais les constats établis par différents observateurs [32], ou publiés dans différents rapports [33], [34], [35] montrent que la question du « comment punir » dans le respect de la dignité humaine est loin d’être résolue.
Aussi, Merle et Vitu[36], dans leur traité de droit criminel, nous rappellent-ils une notion essentielle pour comprendre la prison qui aujourd’hui sert à l’application de la peine privative de liberté.
La prison mêle à des degrés divers selon les époques et l’usage que font les Sociétés de la privation de liberté, 3 conceptions :
- Le mur : la prison « comme simple instrument de protection des citoyens paisibles contre les individualités dangereuses : la prison est alors un mur, une digue « ad continendos homines » comme disait Ulpien... ; elle n’est pas autre chose qu’un parc zoologique où l’on enferme les fauves pour les empêcher de nuire. »
- La géhenne : la prison « comme lieux de souffrances et d’expiation, où l’on s’efforcera de « mater » les criminels avec suffisamment de rigueur pour leur enlever toute envie de récidiver. »
- L’amendement : la prison « ...dans un perspective plus humaine. On profite de l’emprisonnement pour rééduquer les condamnés et pour préparer par des méthodes appropriées leur réinsertion dans la vie normale.
Ces 3 conceptions sont fondamentales. Car, même si l’orientation des prisons affirmée aujourd’hui politiquement est « l’amendement et le reclassement social du condamné » [5], on constate que les murs des prisons sont toujours aussi hauts et que la souffrance [6] est toujours très forte. La philosophie pénale a évolué, mais les prisons sont toujours les mêmes [7], avec des cellules de 9 mètres carrés réglementaires sans isolation des sanitaires. De plus, la surpopulation carcérale d’environ 200% dans les maisons d’arrêt [35] réduit d’autant l’espace à vivre alors même que l’encellulement individuel des prévenus est prévu depuis 1875 [8]. En ajoutant des barreaux, la métaphore animale s’impose d’elle-même.
De même, si les supplices disparaissent au début du XIXème siècle, on notera qu’« il faudra attendre 1959 pour qu’un décret interdise formellement au personnel de l’administration pénitentiaire « de se livrer à des actes de violence sur les détenus, ou même d’user à leur égard soit des dénominations injurieuses, soit des tutoiements, soit de langage grossier ou familier » (art.D.220 C.P.P.). [37]
Enfin, à l’image de Jean Valjean dans « Les Misérables » de Victor Hugo, lorsqu’au début du XIXème siècle un condamné sortait du bagne, sa condition de bagnard l’empêchait de trouver du travail et de se réinsérer dans la société, le poussant par là même à récidiver [9]. La loi du 30
mai 1854 sur « la transportation des forçats aux colonies » apporta une réponse plutôt paradoxale puisque les rigueurs du climat en Guyane française (Cayenne) décimèrent les forçats et la douceur du climat en Nouvelle-Calédonie poussèrent les condamnés en métropole à commettre des crimes pour partir s’exiler outre-mer...[38]
Aujourd’hui le taux de récidive est plus faible mais encore trop élevé [10] et on constate à travers la récente proposition de loi relative au traitement de la récidive des infractions pénales, que l’accent est davantage mis sur la répression rigoureuse des récidivistes que sur les mesures de réinsertion sociale. Permettre à un détenu de trouver un emploi à sa sortie de prison devrait être la première des priorités et ce d’autant plus que le taux de chômage est très élevé.

1.1.2 Le soin
Le supplice constitue également un bon repère pour le droit aux soins du condamné dans la mesure où on peut postuler qu’il était proche de zéro.
En effet, il est difficile de concevoir de la part d’une société capable d’une telle violence organisée, une quelconque sollicitude à l’égard du condamné.
Même si le droit ou l’accès aux soins n’existait pas non plus pour la population générale à cette époque, le médecin, « agent de la non-souffrance » ne pouvait être en position de soigner un homme dont la souffrance physique et la douleur du corps lui-même étaient des éléments
constituants de la peine. [40]
La Grande Ordonnance criminelle de 1670, rédigée par Colbert institue les premières visites régulières de médecins en prison, puis l’évolution vers la peine privative de liberté s’accompagnera d’une présence de plus en plus marquée des médecins en prison.
Confrontés dans les prisons à l’atteinte « organisée » à la dignité humaine, les médecins seront parmi les premiers à dénoncer les conditions misérables de détention jusqu’à remettre en cause la peine au nom du soin et finir même par poser la question de la « finalité de la peine ».
Aussi avant de dresser un bref historique de la santé en milieu pénitentiaire, conclurons-nous sur les paroles de Paul Ricoeur qui révèlent avec clairvoyance comment le soin amène la réflexion sur la peine : « J’ai dit que la sentence met fin au procès dans l’enceinte du tribunal. C’est vrai, quelque chose est terminé, une parole de justice a été dite. Mais une histoire commence, (ou, plutôt, continue) pour le condamné, surtout si le condamné est un détenu. Une question se pose, alors, celle de la finalité de la peine. Est-ce seulement de punir, de compenser un tort, un délit, de donner satisfaction à la victime ? N’est-ce pas aussi, de réhabiliter le condamné, de le reconduire, éventuellement, de la prison à la liberté, c’est-à-dire à la restitution de la plénitude de ses droits ? S’il en est bien ainsi, la question de la finalité longue de la justice se pose. Si la finalité courte est de trancher un conflit, de mettre fin à une incertitude, en séparant les parties, la finalité longue n’est-elle pas de rétablir le lien social ? N’est-elle pas la fin du conflit, la paix ? Mais, alors, c’est le jugement médical qui éclaire le jugement judiciaire... et tout l’appareil judiciaire apparaît comme une vaste entreprise de soin des maladies sociales. Et cela dans le respect de la différence des rôles. »

1.2 La santé en milieu pénitentiaire
Pour saisir toute la portée « révolutionnaire » de la loi du 18 janvier 1994, il est nécessaire, même succinctement, de reprendre les différents évènements qui ont participé à la reconnaissance du droit aux soins des détenus qui va même aujourd’hui leur garantir des soins « équivalents » à ceux de la population générale.

1.2.1 La difficile reconnaissance d’un droit aux soins
Si l’histoire de la médecine remonte à des temps très anciens dont Hippocrate (460-377 avant Jésus Christ) marque le début de la médecine « moderne » [11], la notion de droit et d’accès aux soins pour la population générale ou carcérale est bien plus tardive.
Les premiers hôpitaux apparaissent aux XVIIème et XVIIIème siècles et sont plus des lieux de charité que de soins [12].
Dans la continuité du moine Mabillon qui fut un des premiers à proposer des réformes sur les conditions d’enfermement dans son ouvrage « Réflexions sur les prisons des Ordres religieux » publié en 1690, John Howard dans son livre « l’Etat des prisons » appelle à un traitement plus humain des prisonniers faisant référence aux conditions d’hygiène et à l’idée de santé : « ... alors l’emprisonnement remplira son but : sans nuire à la santé et à la moralité des prisonniers, il sera suffisamment pénible et désagréable pour effrayer l’oisif et le prodigue ... »[42, 43]
Même si le siècle des Lumières est traversé par un fort courant de pensée [13] dénonçant les châtiments corporels et l’arbitraire des peines, comme le note Dominique Lhuilier, ce sont plus les épidémies de typhus, scorbut, dysenterie et autre tuberculose qui révèlent au XIXème siècle la nécessité de soigner les détenus que le souffle humaniste et philanthropique des philosophes écrivains et religieux du siècle des Lumières : « il faut protéger les honnêtes gens intervenant en prison et éviter la contagion à l’extérieur. La mortalité carcérale au XIXème siècle était de 4 à 5 fois supérieure à la mortalité générale. La prison supprimait ainsi beaucoup plus de vies humaines que ne le faisaient les supplices de l’Ancien Régime. Cette situation était en totale contradiction avec l’objectif humaniste à l’origine de la création du système carcéral : supprimer les tortures et les supplices et recourir à une punition plus humaine. »[44]
Dominique Lhuilier conclut son analyse en faisant remarquer à juste titre que, « plus récemment, la question du sida et des risques de contamination fut à l’origine des préoccupations relatives à la santé des détenus ».
Comme le souligne la chronologie présentée en annexe, aucune réforme majeure n’interviendra avant la libération en 1945 :« l’histoire de la santé et des professions de santé est marquée par une profonde continuité, qui s’exprime d’abord au travers d’une opposition continue entre l’expression de voeux philanthropiques de réforme et la confrontation à une réalité austère de la santé dans une prison totale et totalitaire...Les prisons échappent encore aux grandes révolutions sanitaires et hygiéniques ; la morbidité des détenus reste largement supérieure à la morbidité en milieu libre. »[45]

1.2.2 De la réforme Amor à la loi du 18 janvier 1994 [46]
La réforme de la commission Paul Amor en mai 1945 permit de « combler un retard d’une soixantaine d’années » et énonce 14 principes dont le premier résume la philosophie de cette réforme : « La peine privative de liberté a pour but essentiel l’amendement et le reclassement des prisonniers ». Elle prône pour la première fois la création d’un service social et médicopsychologique au sein des établissements pénitentiaires. (principe 10)
A partir des années 50, des hôpitaux pénitentiaires (Fresnes et les Baumettes) sont créés ainsi que des centres spécialisés dans certaines pathologies comme Liancourt pour la tuberculose.
La psychiatrie est à l’origine des premières formes d’autonomisation avec création en 1967 des CMPR (Centres Médico-Psychologiques Régionaux) mais les psychiatres devront attendre 10 ans (décret 1977) pour être libérés de la « subordination hiérarchique » au directeur d’établissement.
Dans les années 70, le fossé se creuse entre la médecine en milieu pénitentiaire et celle en milieu libre par rapport aux « marges d’autonomie, aux rémunérations, modes de recrutement ». [47]Bruno Milly observe alors à la fin des années 70 « 2 fractures » au sein des professions de santé :
- entre le secteur somatique et psychiatrique qui s’est déjà émancipé
- entre le milieu pénitentiaire et le milieu libre
Dans ce contexte, le docteur S.Troisier énonce pour la première fois à Athènes en 1979 un serment professionnel propre aux médecins exerçant en milieu pénitentiaire :
« Nous, membres des professions de santé exerçant en prison, réunis à Athènes le 11 septembre 1979, prenons l’engagement, dans l’esprit du serment d’Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte aux principes de nos éthiques professionnelles respectives. »
La préoccupation croissante de l’exercice en prison aboutira à la publication dans le code de déontologie médicale de 1979 d’un article spécifique à la médecine en milieu pénitentiaire (article 10) qui constitue la première reconnaissance de la spécificité de cette médecine.
Les années 80 amorcent un redressement de la situation avec 4 dates-clefs qui marquent le début de la « désincarcération » de la médecine en milieu pénitentiaire :
- tout d’abord en 1984, le contrôle sanitaire des établissements pénitentiaires est confié à l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et ne dépend plus de l’Inspection Générale de l’Administration Pénitentiaire garantissant ainsi la nécessaire indépendance de ce type de mission.
- en 1986, les Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR) sont créés en milieu pénitentiaire et rattachés aux hôpitaux publics psychiatriques. Une nouvelle fois la psychiatrie, qui initia en 1877 la première forme de spécialisation des médecins, franchit une étape décisive en se rattachant au service public hospitalier, le personnel ne dépendant plus de l’administration pénitentiaire.
- en 1987, l’organisation des soins somatiques des établissements faisant partie du programme 13000 est confiée à des opérateurs privés.
- enfin en 1988 et 1989, « l’afflux des patients VIH en prison a largement contribué à repenser l’organisation des soins aux détenus » [14]. Comme au XIXème siècle, le contexte épidémique d’une maladie dont on savait encore peu de chose a aidé à prendre en compte l’enjeu de santé publique que représente la santé des détenus. Les autorités ont alors décidé d’établir des conventions entre les établissements pénitentiaires et des structures hospitalières spécialisées dans la prise en charge des patients atteints du sida (CISIH) qui furent « la première manifestation d’une autonomie du secteur somatique » [15].
Dans les années 90, la marche vers la réforme s’accélère. En 1992, 3 conventions entre des établissements publics hospitaliers et des établissements pénitentiaires sont signées et finissent ainsi d’initier le mouvement de désenclavement. En 1993, le Haut comité de la Santé Publique rend un rapport décisif et sans appel sur les insuffisances de la prise en charge sanitaire des détenus par l’administration [16] et prône, à partir des précédentes expériences de « décloisonnement » de la médecine, pour « l’accès aux soins somatiques et de santé mentale, de coupler chaque établissement pénitentiaire à un établissement public de santé ». [17]

2. LA LOI DU 18 JANVIER 1994 ET LE PRINCIPE D’EQUIVALENCE

2.1 La loi du 18 janvier 1994 : un accès aux soins « dedans
comme dehors » [18]
La loi n°94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale présente 2 volets : d’une part, elle transfert du service public pénitentiaire au service public hospitalier l’organisation et la prise en charge sanitaire des détenus et d’autre part, elle permet l’affiliation de tous les détenus au régime général de la Sécurité Sociale dès leur incarcération.
La loi fut suivie du décret n°94-929 du 27 octobre 1994 qui en fixe les conditions d’application puis complétée par la circulaire interministérielle n°45 du 8 décembre 1994 et de son guide méthodologique.
L’objectif de la réforme, détaillé dans la circulaire du 8 décembre 1994, est d’ « assurer aux personnes incarcérées une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population. »[49]
Au vu de l’histoire des prisons précédemment évoquée, cette loi représente une avancée décisive pour le droit et l’accès aux soins des détenus en France et a participé à la réhabilitation de la médecine en milieu pénitentiaire en la rattachant à la médecine hospitalière, supprimant ainsi l’idée de l’existence d’une « autre médecine voire d’une sousmédecine pour les détenus » [19]. Isabelle Chauvin souligne ainsi à juste titre que « le terme de médecine pénitentiaire est manifestement impropre. La déontologie et l’éthique font qu’il n’y a pas et qu’il ne peut pas y avoir de « médecine pénitentiaire » [51]
Si cette loi semble l’aboutissement logique des réformes initiées dans les années 80, la « discrétion et la rapidité » avec laquelle cette réforme aux conséquences majeures a été adoptée, suscite un certain nombre d’interrogations [20]. Certes à la suite de la publication de différents rapports alarmants sur l’état des prisons, la pression de l’opinion publique sur le politique et le législateur a largement participé à précipiter l’adoption de la loi, mais beaucoup s’accordent à dire que l’infection par le virus du sida à l’époque, avec « sa menace potentielle pour l’ensemble du corps social, » a joué un « rôle starter » [21] dans l’adoption de la loi en faisant « vaciller le fragile équilibre du système de soins en milieu pénitentiaire » [22].
Aussi, en dépit d’« indéniables progrès » dans la prise en charge sanitaire des détenus, le bilan reste-t-il modeste [23] comme en témoignent les différents rapports émis depuis 1994. La collaboration entre 2 administrations dont les priorités et les objectifs divergent, voire s’opposent, reste difficile comme le montre la complexité des transferts prison-hôpital, les UCSA étant par définition des unités pour soins ambulatoires. [34, 35, 50, 52]
Ainsi, même si des moyens financiers conséquents ont été alloués pour mettre en oeuvre la réforme [24], le principe d’ « équivalence » des soins en nécessiterait bien davantage, posant alors le problème de l’effectivité d’une loi qui pourrait être de « circonstance » et dont les moyens ne sont pas suffisants pour permettre son application.

2.2 L’équivalence des soins
2.2.1 Une notion lourde de sens
La notion d’équivalence est présentée comme un des objectifs de la loi du 18 janvier 1994 et formulée ainsi dans différents rapports [25] : « ...assurer aux personnes incarcérées une qualité et une continuité de soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population » [34]
« assurer aux personnes incarcérées une égalité et une continuité de soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population » [49]
Le texte législatif où est écrite cette notion est la circulaire du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale. [26]
En voici quelques extraits : « ... L’ensemble de la réforme engagée pour assurer à la population incarcérée une qualité et une continuité des soins équivalant à ceux offerts à l’ensemble de la population ne saurait être mené à son terme sans l’apport immédiat et indispensable d’un personnel médical et infirmier qualifié et expérimenté. Aussi la loi prévoit-elle que les infirmiers de l’administration pénitentiaire sont... »
« La prise en charge financière des soins dispensés aux détenus, tant en milieu hospitalier qu’en milieu pénitentiaire, par l’assurance maladie...
« En revanche, les soins dispensés en milieu pénitentiaire constituent une mission nouvelle pour les établissements de santé concernés par le nouveau dispositif, et donc une charge nouvelle. Des dotations budgétaires supplémentaires sont attribuées... »
« En outre, l’administration pénitentiaire prend à sa charge la totalité de la cotisation dont sont redevables durant leur incarcération les détenus affiliés... »
Le milieu carcéral est soumis à de telles contraintes qu’il est légitime face à l’affirmation de ce principe d’équivalence de se poser 2 questions :
- sur qui repose légalement l’application de ce principe ?
- les moyens alloués répondent-ils aux besoins réels ?
Il est clairement noté dans ce texte que cette « équivalence » est assurée par les personnels médical et infirmier. Cela sous-entend que s’ils ne peuvent assurer cette équivalence dans la qualité et la continuité des soins, ils ont le devoir d’en référer à l’administration.
Il existe donc 2 volets pour permettre cette équivalence :
- le personnel médical et infirmier
- l’assurance maladie
Même si une circulaire n’a pas le poids d’une loi, elle garde force exécutoire.
Celle du 8 décembre 1994 en inscrivant dans les textes de façon formelle cette notion d’équivalence, l’impose au soignant qui implicitement aura le devoir, s’il veut éviter tout risque de poursuite judiciaire, d’évaluer, budgétiser et transmettre les besoins s’il n’a pas les moyens d’y répondre.
Nous verrons à partir des résultats de l’étude les conséquences pratiques et l’enjeu éthique qu’implique l’affirmation d’un tel principe notamment lorsque les moyens ne sont pas suffisants pour sa mise en oeuvre.

2.2.2 Equivalence, égalité et équité
Le verbe équivaloir ou l’adjectif équivalent viennent étymologiquement de « aequivalere » qui signifie : avoir une valeur égale. La définition du dictionnaire Robert est « avoir la même valeur, valoir autant. »
L’équivalence tend ainsi à l’égalité et non à l’équité. Comme nous l’avons vu dans la définition du concept d’équité, la différence fondamentale entre l’égalité et l’équité est la prise en compte de la situation dans laquelle se trouve l’individu. L’équité s’inscrit dans la « visée éthique » de la personne en appelant à une « égalité non pas de fait mais de droit »[13], un « droit flexible » [27] contrairement à la rectitude et l’anonymat du droit dérivé de l’égalité.
L’égalité amène à l’égalitarisme. Or un accès égalitariste aux soins dont l’impact économique est loin d’être négligeable, ne repose sur aucune exigence éthique. Seul l’équité s’impose.
Ainsi Jean-Luc Migué, dans un article [28] intitulé « Egalitarisme, gage d’équité » conclut que « l’égalitarisme incorporé dans les pratiques est un concept anti-économique et immoral »[53]. Cela ne remet nullement en cause le fait que « les détenus ont un droit inaliénable d’accéder à une médecine de la plus grande compétence possible. »[54]
Enfin, cette différence entre équité et égalité, même si elle n’est pas sans conséquence sur la pratique médicale, peut paraître incongrue lorsqu’on connaît la situation sanitaire des détenus et les difficultés de prise en charge actuelles. En effet, il est probable que, quand bien même la loi affirmerait un accès aux soins meilleur que celui de la population générale, le retard accumulé en matière de santé, l’état de précarité de la population carcérale et l’abîme qui sépare le milieu libre des prisons la rendraient pour longtemps ineffective.

3. LES DETENUS AUJOURD’HUI
La France compte aujourd’hui près de 60 000 détenus [29], soit un millième (0,001%) de la population française. [30]
Cette population carcérale présente quelques caractéristiques essentielles à exposer pour la compréhension de la problématique de l’accès aux soins en milieu pénitentiaire.

3.1 Prévenus et condamnés
Parmi les personnes détenues dans les établissements pénitentiaires, il existe 1/3 de prévenus et 2/3 de condamnés, dont la durée moyenne de détention sont respectivement de 7, 5 mois et 3,8 mois pour la détention provisoire. [31]
Contrairement aux condamnés qui sont des personnes détenues dans un établissement pénitentiaire en vertu d’une condamnation judiciaire définitive, les prévenus sont des personnes qui n’ont pas été encore jugées ou dont la condamnation n’est pas définitive. [32] Ces personnes sont donc « présumées innocentes » et ce statut est loin d’être respecté. [33]
Dans les Maisons d’Arrêt qui représentent près des 2/3 des établissements pénitentiaires, se côtoient ainsi les prévenus et des condamnés à de courtes peines. En dépit de la loi de 1875 sur l’encellulement individuel des prévenus, la surpopulation carcérale oblige le plus souvent la cohabitation forcée de prévenus et condamnés.
De même, la suspension des minima sociaux comme le RMI, systématique en détention, ne fait pas de différence entre prévenu et condamné. [35]
Les conditions de vie et d’hygiène en détention, notamment en maison d’arrêt, sont des facteurs délétères pour la santé des détenus. Ils ont été maintes fois dénoncés dans livres et rapports, nous n’insisterons pas. [55] [35]
Avant d’aborder spécifiquement l’état sanitaire des détenus, nous rappellerons brièvement quelques données statistiques [34] concernant la durée des peines et les motifs d’incarcération, souvent mal évalués par l’opinion publique dont la perception des prisons est distordue par le traitement médiatique de l’actualité. Ainsi peut-être sera-t-on surpris des 1,5% de réclusions criminelles à perpétuité sur l’ensemble des peines alors même que les affaires qui en sont responsables occupent une place déterminante sur la scène médiatique.
Figure 1 : Répartition selon la durée de la peine
- Inférieure à 1 an : 31,3%
- De 1 à 3 ans : 22,7%
- De 3 à 5 ans : 9,9%
- Plus de 5 ans : 36%
Figure 2 : Répartition selon la nature des infractions commises
- 22,2% Viol et autres agressions sexuelles
- 20,3% Vol simple et qualifié
- 15,5% Coups et blessures volontaires
- 12,7% Infractions à la législation sur les stupéfiants
- 9% Homicide volontaire
- 6,3% Escroquerie, recel, faux et usage de faux
- 4,9% Homicide et atteinte involontaire à l’intégrité de la personne
- 2,1% Infraction à la législation sur les étrangers
- 7,1% Autre motif

3.2 La santé des détenus : entre exclusion et précarité
Les détenus sont des hommes (à plus de 94%), jeunes (moyenne d’âge de 31 ans) et plus d’ 1/5 de la population carcérale est d’origine étrangère. [35]
Comme le note le Pr B Hoerni [56], les trois volets de la santé définie par l’OMS [36] sont affectés : physique, mental et social. Cela donne un exemple flagrant de la nécessité absolue d’intégrer chacun des 3 volets et notamment le volet social dans la prise en charge de la santé. [8]
Sur le plan social, les détenus cumulent les facteurs d’exclusion et arrivent en prison en situation d’échec : [35]
- échec du système scolaire avec un taux d’illettrisme très élevé (1/3 des entrants se situent en dessous du seuil de lecture fonctionnelle)
- échec du milieu familial avec lequel ils sont en rupture, victimes de maltraitance
- échec du système économique avec un taux de chômage supérieur à 50%, 62% pour les moins de 25 ans
Sur le plan physique, en dépit de sa jeunesse, la population carcérale présente un « état sanitaire dégradé ». Elle cumule les facteurs de risques qui ne feront que s’aggraver en détention. Ainsi, plus d’un tiers des entrants ont des problèmes d’addiction : toxicomanie (38%), polytoxicomanie en constante progression [37], consommation d’alcool et tabac (80% des entrants) largement supérieure à la population générale. [34]
Des soins dentaires pour les entrants sont considérés comme urgents dans 80% des cas. [35]
De même, il existe une forte prévalence des hépatites B et C alors que celle du VIH est en baisse. [52]
Enfin sur le plan mental, la situation est des plus alarmantes :
D’une part, la fréquence des troubles psychiatriques chez les détenus est extrêmement élevée, au moins 25% dont 8% de psychoses graves [38]. D’après une récente étude épidémiologique sur la santé mentale [39], près de 8 hommes sur 10 présentent au moins un trouble psychiatrique, 47% des détenus souffrent de troubles dépressifs, et près de 24% des troubles psychotiques dont 8% de schizophrénie, c’est-à-dire 8 fois plus que la population générale. Enfin, le taux de suicide dans les prisons françaises est le plus important d’Europe. [40]
D’autre part, la morbidité psychiatrique est en constante augmentation [52] et le projet de création d’Unités Hospitalières Spécialement Aménagées (UHSA) ne suffira certainement pas à répondre aux besoins. Plus grave encore est le problème en amont de « la décision de justice face à la maladie mentale » [41] Ainsi, le nombre d’accusés jugés « irresponsables au moment des faits » est passé de 17% dans les années 1980 à 0,17% pour l’année 1997. [35] Dans un article publié récemment, les professeurs Olié et Loô confirment cette tendance préoccupante qui conduit les psychiatres experts à « reconnaître un sujet malade mental et responsable de ses actes, donc punissable ». L’exemple donné dans l’article est très révélateur et permet de bien saisir la gravité d’une telle décision : « Un schizophrène qui surprend sa famille et tout le monde par un acte soudainement commis sous l’emprise d’un délire et d’hallucinations est orienté vers l’hôpital ; au contraire, le schizophrène socialement isolé ou vivant dans la rue a, aujourd’hui en France, le grand risque de se retrouver en prison s’il commet un acte criminel. ... ...Enfin, que penser d’une société capable d’accepter que des hommes et des femmes malades aillent en prison en prenant l’alibi d’une présence médicale au sein des établissements pénitentiaires ? »[58]
La psychose est une maladie grave qui se traduit pour l’individu par une « perte de contact avec la réalité » : il ne vous entend pas, son entendement ne répond plus. La schizophrénie en prison toucherait 8% de la population carcérale, 8% sur 60 000 détenus, soit 0, 0008% de la population française. La prévalence de la schizophrénie en France est de 1% [42]. La société ne peut-elle pas mettre les moyens suffisants pour prendre en charge dignement les 0,0008% de patients actuellement en prison souffrant de schizophrénie ?
Ainsi, ce bref constat sur l’état de santé des détenus et leur situation d’extrême précarité permet de comprendre la place centrale qu’occupe le soin en prison et le nécessaire investissement que la société doit faire, à travers leur prise en charge sanitaire, pour espérer les sortir du cercle vicieux de l’exclusion et les aider à une réinsertion sociale.

[1] Paenitentialis signifie au XIIIème siècle, pénitencier qui signifie le prêtre autorisé à confesser. Au XVème siècle, il désigne la maison où l’on se rend pour faire pénitence. Dictionnaires Robert et Gaffiot.

[2] Cathédrale de Notre Dame de Paris

[3] La réforme Amor, 1944-1945 (www.justice.gouv.fr/musee/histoire/vingt/26a.htm)

[4] Allocution de Valéry Giscard d’Estaing cité dans « Surveiller et punir », Foucault, p 269

[5] Réforme Amor (Mai 1945)

[6] Constat établi à partir des différents rapports d’évaluation sur la santé des détenus
33. HCSP, Santé en milieu carcéral. Rapport sur l’amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus. 1993.,
34. IGAS-IGSJ, Rapport d’évaluation sur l’organisation des soins au détenu. juin 2001.,
35. Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000

[7] 35. Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000. : p 77 « 109 établissements ont été construits avant 1920, dont 23, accueillant encore 2800 détenus, avant
1830. »

[8] 35. Ibid. : p 108 « l’article 716 du code de procédure pénale prévoit que les personnes mises en examen, prévenus et accusés soumis à la détention provisoire, sont placées au régime de l’emprisonnement individuel de jour et de nuit »

[9] « ...la proportion de récidive atteignait alors de 95% . » 38. Merle, R., Vitu Andre, Traité de droit criminel : Ed Cujas. op.cit. p 817

[10] 39. SENAT, N°171. Rapport sur la proposition de loi, relative au traitement de la récidive des infractions pénales. 2005. Estimation du taux de récidive :
- la probabilité d’une nouvelle condamnation est élevée : parmi les condamnés en 1996 (240.000 personnes), un tiers (76.000 personnes) a de nouveau été condamné entre 1996 et 2000 (et parmi ces derniers, la moitié a été condamnée plus d’une fois et un millier au moins dix fois)
- le taux de retour devant la justice des condamnés à un emprisonnement ferme dépasse 44 % (26 % pour les condamnés à d’autres peines) -ce qui peut s’expliquer par la dangerosité plus grande de ces personnes.

[11] Cours du Dr G Moutel, 27 mars 2003, « La naissance de la profession médicale dans l’histoire occidentale » www.inserm.fr/ethique

[12] 41. Froissart, S., La rencontre entre la médecine et les nouvelles technologies de l’information et des communications : implications pour le management, in Thèse HEC Montréal. 1999

[13] Cesare Beccaria, « Le traité des peines et des délits », 1764, Beccaria y prône la constitution d’un nouveau droit pénal avec une codification des infractions. 42. Franchitto, N., La déontologie médicale à l’épreuve des contraintes pénitentiaires, in DEA Ethique médicale. 2004, Paris 5.Il note en introduction : « Le droit de punir doit être envisagé abstraction faite de toute considération religieuse ou morale, et ne peut se fonder que sur la seule utilité sociale »(www.leboucher.com)

[14] Propos du Pr Didier Sicard

[15] B. Milly, Soigner en prison, puf, op.cit. p 90

[16] 33. HCSP, Santé en milieu carcéral. Rapport sur l’amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus. 1993., Chapitre I : Un constat nuancé : « ...C’est à l’Administration Pénitentiaire qu’échoit la tache d’organiser la prise en charge sanitaire des détenus et de la financer....Elle doit dès lors l’assurer sans disposer de la compétence, ni des outils et des relais qui permettraient d’apporter les réponses appropriées aux graves problèmes de santé publique présentés par la population pénale. En effet, l’absence de savoir-faire et de légitimité de cette administration à concevoir des politiques de santé et à assurer le repérage systématique des besoins de détenus en la matière, le recours à des personnels de statuts très disparates, la précarité de leurs modes de rémunération nuisent à la capacité des services médicaux des établissements pénitentiaires à assurer convenablement la continuité des soins et à définir un véritable projet de service dans l’établissement. »

[17] 33. Ibid.

[18] 48. Faucher, D., Ethique médicale en milieu carcéral : suivi des personnes détenues en quartier d’isolement, in DU Ethique Médicale, Espace Ethique AP-HP. 1999, Université Denis Diderot, Paris 7

[19] 50. Farges, E., La gouvernance de l’ingérable. Quelle politique de santé publique en milieu carcéral ? Analyse du dispositif sanotaire des prisons de Lyon et perspectives italiennes, in DEA Polititiques Publiques et gouvernements comparés. 2003, Lyon 2., repère note 113

[20] 50. Ibid., repère note 248

[21] 50. Ibid., repère note 160

[22] Rapport Nicolas-Collin de 1993 cité par 35.Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000

[23] « Dix ans après la loi sur la santé pénitentiaire, la situation n’est pas satisfaisante », Nathalie Guibert, Le monde, 8 décembre 2004

[24] 52. Colloque "Santé en prison". Dix ans après la loi : quelle évolution dans la prise. 2004., « plus 40% entre 1994 et 2000 », Bilan de la loi : l’organisation des soins en prison, p 19

[25] 34. IGAS-IGSJ, Rapport d’évaluation sur l’organisation des soins au détenu. juin 2001, 35. Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000, 49. DHOS, Télémédecine et Etablissements pénitentiaires. Etude de faisabilité. 2001, Ministère de la Justice. Ministère de l’emploi et de la solidarité.

[26] J.O n°29 du 3 février 1995, page 1859

[27] selon l’expression du Pr C.Hervé

[28] disponible sur le site www.quebecoislibre.org

[29] 60 963 détenus au 1er juillet 2003.Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire, juillet 2003, Direction de l’Administration Pénitentiaire

[30] Chiffres de la population française arrondie à 60 millions d’habitants à partir du recensement de mars 1999

[31] 21 925 prévenus et 39 038 condamnés au 1er juillet 2003. Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire, juillet 2003, Direction de l’Administration Pénitentiaire

[32] Glossaire, Direction de l’Administration Pénitentiaire

[33] « Les prévenus : des sous détenus ? 35. Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000

[34] Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire, juillet 2003, Direction de l’Administration Pénitentiaire

[35] Les chiffres clés de l’administration pénitentiaire, juillet 2003, Direction de l’Administration Pénitentiaire

[36] Définition de la santé selon OMS :« la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social... », 2. OMS, Santé 21, la politique-cadre de la Santé pour tous. 1999

[37] 52. Colloque "Santé en prison". Dix ans après la loi : quelle évolution dans la prise. 2004

[38] estimation du Dr P.Carrière, psychiatre à la maison d’arrêt de Saint Brieuc, le canard enchaîné, 7 juillet 2004

[39] Etude DGS/DAP conduite par les professeurs B.Falissard et F.Rouillon de juillet 2003 à septembre 2004, rendue publique le 7/12/04

[40] 57. Prieur, C., La majorité des détenus souffrent de troubles psychiques, in Le monde, 8 décembre 2004. 2004. « La majorité des détenus souffrent de troubles psychiques »

[41] 58. Olié, J.-P., Loô Henri, La décision de justice face à la maladie mentale, in Le Monde 10 Août 2005. 2005

[42] source universitaire ( Faculté de Grenoble), Marc Dubuc, Mai 2003