UNIVERSITE RENE DESCARTES
Faculté de Médecine, Paris 5

MASTER D’ETHIQUE MEDICALE
Directeur : Pr Christian Hervé
Année 2004-2005

ENJEUX ETHIQUES DU MODE D’ACCES
AUX SOINS EN SITUATION D’ISOLEMENT

SI PROCHE, SI LOIN
Difficultés d’accès aux soins spécialisés en milieu pénitentiaire
Intérêt discuté des TIC pour les soignants
L. Bonnardot
Directeur de mémoire : Pr Christian Hervé

SOMMAIRE

Liste des acronymes

Remerciements

INTRODUCTION

CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE

I. DU DROIT AUX SOINS A L’EQUITE D’ACCES AUX SOINS
1. Droit à la santé ou droit aux soins
2. L’accès aux soins, charpentière du droit aux soins
3. L’équité d’accès aux soins
3.1 L’équité, un concept éthique
3.2 « L’agir « éthique » ou le devoir d’agir du soignant
4. La visée

II. LE MILIEU PENITENTIAIRE
1. Un peu d’histoire (ANNEXE 1)
1.1 La prison et l’évolution des peines
1.1.1 La prison
1.1.2 Le soin
1.2 La santé en milieu pénitentiaire
1.2.1 La difficile reconnaissance d’un droit aux soins
1.2.2 De la réforme Amor à la loi du 18 janvier 1994
2. La loi du 18 janvier 1994 et le principe d’équivalence
2.1 La loi du 18 janvier 1994 : un accès aux soins« dedans comme dehors »
2.2 L’équivalence des soins
2.2.1 Une notion lourde de sens
2.2.2 Equivalence, égalité et équité
3. Les détenus aujourd’hui
3.1 Prévenus et condamnés
3.2 La santé des détenus : entre exclusions et précarité

III. LE MILIEU ISOLE
1. Facteurs d’isolement
2. Le milieu isolé géographiquement
3. La pratique médicale en milieu isolé
3.1 La pratique médicale
3.2 L’immersion sociale
3.3 La responsabilité ou l’éthique de la responsabilité
4. L’isolement : un paradoxe et une réalité
4.1 Un paradoxe
4.2 Une réalité

IV. LA TELEMEDECINE ET LES TIC
1. Définitions
1.1 TIC : Technique ou technologie
1.2 Télémédecine et télésanté
1.3 Les applications de la télémédecine
2. Le concept de télémédecine
2.1 « Un concept qui n’a rien de nouveau »
2.2 Et pourtant
3. Enjeux de la télémédecine
3.1 L’accès aux soins pour tous
3.2 Une justification économique ?
3.3 Les limites de la télémédecine

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODE

Objectif de recherche
Champ d’étude

I. PHASE I : LE TEMPS INFIRMIER
1. Population ciblée
2. Outil d’évaluation : le questionnaire téléphoné

II. PHASE II : LE TEMPS MEDICAL
1. Population ciblée
2. Outil d’évaluation : le questionnaire téléphoné
2.1 Conception du questionnaire
2.2 Composition du questionnaire
2.3 Analyse statistique

CHAPITRE III : RESULTATS

A. TEMPS INFIRMIER

I. POPULATION

II. DEROULEMENT

III. PRESENTATION DES RESULTATS
1. Profil de l’UCSA
1.1 Distance
1.2 Effectif médecin
1.2.1 Vacation en médecine générale
1.2.2 Vacation de médecins spécialistes
1.3 Effectif de détenus et nombre de places
1.4 Extractions médicales
2. Accès aux soins
2.1 Accès aux soins spécialisés
2.2 Avis médical en urgence
3. Isolement
4. Difficultés principales
5. Internet et visioconférence

IV.SYNTHESE

B. TEMPS MEDICAL

I. POPULATION
1. Médecin « généraliste »à l’UCSA
2. Médecin spécialiste consultant sur place
3. Profil de l’UCSA

II. DIFFICULTES DU SOIN EN PRISON
1. Difficultés de la pratique médicale
2. Isolement
2.1 Sentiment d’isolement
2.2 Lien entre UCSA et Hôpital
2.3 Influence du milieu carcéral sur la pratique médicale

III. ACCES AUX SOINS SPECIALISES
1. Difficultés d’accès
2. Spécialités demandées
3. Délai consultations spécialisées
4. Avis téléphoniques
5. Consultations spécialisées : UCSA ou Hôpital
6. Les extractions médicales
7. Les spécialistes à l’UCSA

IV. TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION
1. Le DMP
1.1 Un besoin
1.2 Le partage
1.3 Le contenu
2. La télémédecine en temps différé
2.1 Accès internet et guidelines
2.2 Demande d’avis par email
3. Télémédecine en temps réel (Visioconférence)
4. Synthèse
4.1 5 questions de synthèse
4.1.1 TIC et prise en charge des détenus
4.1.2 DMP et qualité de prise en charge
4.1.3 Télémédecine et extractions
4.1.4 Télémédecine et accès aux soins spécialisés
4.1.5 Télémédecine et isolement
4.2 Freins au développement de la télémédecine
4.3 Les TIC : Une priorité pour améliorer l’accès aux soins ?

V. SYNTHESE

CHAPITRE IV : DISCUSSION

I. LIMITES DE LA METHODOLOGIE
1. PHASE 1 : Temps infirmier
2. PHASE 2 : Temps médical

II. LE MILIEU PENITENTIAIRE : UN MILIEU ISOLE POUR LES SOIGNANTS
1. Une structure de soins commune
2. L’équipe soignante
3. Un isolement non géographique
4. L’équivalence des soins en milieu contraint
5. La pratique en milieu isolé : une éthique de la responsabilité

III.COMMENT AMELIORER L’ACCES AUX SOINS SPECIALISES
1. L’accès aux soins spécialisés est-il un problème en milieu pénitentiaire
2. Les extractions médicales
2.1 Un problème d’organisation et un enjeu éthique
2.2 A l’UCSA
2.3 A l’Hôpital
2.4 Les extractions médicales : une urgence éthique
3. Le recours aux TIC
3.1 Un outil efficace pour l’accès aux soins
3.1.1 En milieu pénitentiaire
3.1.2 En milieu isolé
3.1.3 Pour les prisons françaises ?
3.2 Les TIC en milieu pénitentiaire : le point de vue des soignants
3.2.1 Un avis favorable mais pas une priorité
3.2.2 Pas de télémédecine sans réseau
3.3 La télémédecine en pratique
3.3.1 Une organisation complexe
3.3.2 Un bénéfice temps / efficacité discutable
3.3.3 Un manque de matériels et des problèmes téchniques
3.3.4 Le coût de la télémédecine
3.3.5 Quelques échecs et une certaine fragilité pérenne
4. Les spécialistes à l’UCSA
4.1 La seule réponse à l’ « équivalence des soins »
4.2 Une réponse aux problèmes posés par les autres moyens d’accès
4.2.1 Les extractions médicales
4.2.2 La télémédecine

IV.A QUELLE DISTANCE SONT LES PRISONS ?
1. Si proche, si loin
2. La légitimité d’une médecine à distance

CONCLUSION

ANNEXES
1. La prison : quelques repères chronologiques
A. Evolution des peines
B. Evolution des soins aux détenus

2. La télémédecine  : la réunion de 3 disciplines
3. Questionnaire Infirmière
4. Questionnaire Médecin généraliste UCSA
5. Questionnaire Médecin spécialiste Hôpital

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES ACRONYMES

CISIH : Centre d’Information et de Soins de l’Immunodéficience Humaine
DHOS : Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins
IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales
NASA : National Aeronautics and Space Administration
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SMPR : Services Médico-Psychologiques Régionaux
SPIP : Services Pénitentiaires d’Insertion et de Probation
TAAF : Terres Australes et Antarctiques Françaises
TIC : Technologies de l’Information et de la Communication
NTIC : Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication
UCSA : Unité de Consultations et de Soins Ambulatoires
UHSI : Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale

REMERCIEMENTS

Au Professeur Christian Hervé pour sa clairvoyance, sa disponibilité et sa confiance,
Au Docteur Luc Montuclard dont le soutien et l’expérience en milieu pénitentiaire furent essentiels pour réaliser ce travail,
A Maître Catherine Legouge pour son efficace et généreuse collaboration,
Au Docteur Vincent Hazebroucq dont l’aide et les conseils furent précieux tout au long de cette année,
Aux personnes qui ont participé à cette étude et notamment :
- les infirmières et médecins des UCSA
- les Docteurs S.Balanger, PY.Robert, P.Espinoza, F.Moreau, et JM.Wojcik
- Mme H. Faure et le Pr D.Sicard
A Mme Marie-Aimée Bonnardot et à Mme Nicole Yrle pour leur relecture,
A Yves Bertrand Noël N’djana, Grégoire Moutel, Jean-christophe Coffin et toute l’équipe du laboratoire d’éthique médicale,
Au Docteur Claude Bachelard, médecin-chef du service médical des Terres Australes et Antarctiques Françaises, avec qui je poursuis depuis plusieurs années cette réflexion sur la pratique médicale en situation d’isolement,
A Mme Stéphanie Froissart, coordinatrice d’activités de télésanté au sein du réseau de la santé au Québec, et à l’Institut International de Recherche en Bioéthique (IIREB) dont la bourse d’étude m’a permis d’approcher le système de télésanté québécois,
Aux Professeurs Claude Beauvillain de Montreuil et Philippe Bordure,
Aux Docteurs Olivier Malard et Christophe Ferron ainsi qu’à toute l’équipe d’ORL du CHU de Nantes, qui avec respect, me soutiennent depuis le début de mon internat.
A Modi,