Votre Prénom et NOM
Adresse complète :
Rue ou avenue
Code Postal - Ville

Madame la Directrice, Monsieur le Directeur
Prison de ----------------------- 

Adresse complète :  
rue ou avenue
code postal + ville

Lieu et date

Objet : Demande de permis de visite

Madame la Directrice, Monsieur le Directeur,

Veuillez trouver ci-dessous ma demande de permis de visite pour :

Nom + Prénom + Numéro d’écrou
Incarcéré à ................... (nom de la prison)

Vous trouverez ci-dessous les informations me concernant :
Nom : Votre nom et prénom
Adresse : Votre adresse complète - rue, code postal et ville
Naissance : Votre date de naissance
Lieu : Votre lieu de naissance
Parenté : Votre lien de parenté, d’amitié avec la personne incarcérée [1]

Avec en pièce jointe :
Extrait d’acte de naissance
Copie recto / verso de votre carte d’identité ou de votre carte de séjour
2 photos d’identité
Copie du livret de famille [2]
Copie d’une facture (edf...) justifiant mon adresse
1 enveloppe libellée à mon adresse [3]

Vous remerciant d’avance de l’attention que vous apporterez à mon courrier, je vous prie de croire, Madame la Directrice, Monsieur le Directeur, en mes sincères salutations.

Signature

Voir fiche pratique

[1] et tous les renseignements de nature à convaincre la direction du bien fondé de la demande : soutien personnel, absence de lien avec l’infraction, etc...

[2] pour indiquer votre lien de parenté

[3] et tout justificatif de nature à convaincre le magistrat ou le directeur du bien fondé de la demande : copie d’une lettre démontrant le lien avec la personne détenue...