NOM – PRENOM (de l’hébergeant)
ADRESSE
CP VILLE

  ATTESTATION D’HEBERGEMENT

Paris, le DATE,

Je soussigné(e), NOM PRENOM (de l’hébergeant), né(e) le DATE, certifie sur l’honneur héberger Monsieur NOM PRENOM (de la personne incarcérée) [écrou XXX], né le DATE, à mon domicile au ADRESSE – CP VILLE

* pour toutes les permissions à venir,
* dans le cadre d’un aménagement de peine (Libération conditionnelle...)

Fait pour ce que de droit,

 
Signature
NOM – PRENOM (de l’hébergeant)

Pièces jointes :
Copie de la quittance de loyer au nom de NOM PRENOM  (de l’hébergeant),
Copie de la facture EDF au nom de NOM PRENOM  (de l’hébergeant),