V- A LA LIBERATION

L’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) demande un relais de prise en charge plus efficace à la sortie de prison (Rapport OFDT 2007 sur l’ évaluation de l’impact de l’initialisation de traitements par méthadone en milieu hospitalier et en milieu pénitentiaire), et les usagers de drogues sont les premiers demandeurs de mesures d’accompagnement du patient toxicomane pendant et après l’incarcération. Ainsi le 5 juin 2004 la tenue des premiers Etats Généraux des Usagers de la Substitution rassemblant une vingtaine d’associations d’usagers de drogues et de la substitution à l’Hôpital Européen Georges Pompidou a permis d’arrêter une liste de douze revendications (sous la dénomination : « les Douze Travaux d’EGUS 2004 »). Parmi celles-ci la neuvième décrète le « principe absolu de la continuité du traitement de substitution en prison, ainsi qu’avant et après l’incarcération (mise en place de relais en ville, primo-prescription facilitée), mise en place d’une consultation spécifique à l’entrée et à la sortie de prison, et d’une formation à la prévention des overdoses avant la sortie ». Pour être complet, rappelons qu’il est précisé dans l’Autorisation de Mise sur le Marché du chlorhydrate de méthadone que « le relais à l’issue de la prise en charge en établissement de santé ou en établissement pénitentiaire, à l’issue de la détention, soit vers un médecin de ville, soit vers un centre spécialisé doit être envisagé avec le patient dès le début du traitement ». Voyons donc ce qu’il en est :

1. La continuité des soins

La première question portait sur l’existence ou non de l’organisation d’une continuité des soins à la libération.

Tableau 35 : L’existence ou non d’une continuité des soins par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Une large majorité d’unités médicales (88,9%) envisagent la continuité des traitements de substitution, même si certaines avouent que ce n’est pas systématique. Les difficultés peuvent résider dans la mise en oeuvre, lors de libérations prématurées par exemple, dans les MA notamment.

Tableau 36 : La nature de la prise de contact pour la continuité des soins par catégorie d’établissement, %(effectif)
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La continuité des soins demande une prise de contact avec les professionnels extérieurs, elle est le fait du médecin qui s’adresse plus naturellement à un confrère. Les patients sous méthadone font l’objet de contacts avec les CSST (CSAPA), la difficulté est ici de connaître le lieu de destination du libéré qui ne désire pas forcément que l’on sache qu’il sort de prison.

2. La remise d’une ordonnance de sortie

C’est évidemment l’étape obligatoire pour les patients qui ne vont pas pouvoir immédiatement (re) prendre contact avec un médecin extérieur.

Tableau 37 : La prescription d’une ordonnance de sortie à la libération par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Il n’est pas choquant que seuls 61,5% des établissements remettent une prescription, certains libérés préférant encore une fois être discrets sur leur passé et pouvant retrouver facilement un prescripteur extérieur. Cependant le problème n’est pas tant de rédiger une ordonnance, que d’être sûr que ses droits à l’assurance maladie soient ouverts, afin qu’il puisse se faire délivrer son traitement. En effet, sans CMU ou CMUc, certains sortants indigents, malgré une prescription en bonne et due forme, ne pourront pas payer leur traitement à l’extérieur ; de même si on lui explique que son dossier est en cours de régularisation, il est rare qu’un libéré accepte de faire l’avance des frais en pharmacie de ville. Pour tous ces cas précaires, une bonne coordination avec le SPIP s’avère cruciale, les services médicaux ne doivent pas hésiter à s’assurer que le détenu bénéficiera dès sa sortie d’une couverture sociale, au risque qu’il abandonne aussitôt son traitement.

3. La remise d’un traitement de sortie

Pour les mêmes raisons que précédemment, on peut s’interroger sur la pertinence à laisser partir un détenu sans avoir vérifier que ses droits soient ouverts, ou qu’une association l’attend dehors pour achever les démarches. Partant de là, lorsqu’on a l’assurance que toutes les conditions sont réunies pour qu’il poursuive les soins à l’extérieur, la remise de quelques jours de traitement ne semble judicieuse que si son futur lieu de résidence est éloigné, que sa libération est prévue un week-end, ou que sa visite chez le médecin extérieur ne peut avoir lieu dès le jour de sortie.

Tableau 38 : La remise d’un traitement de buprénorphine lors de la libération par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Tableau 39 : La remise d’un traitement de méthadone lors de la libération par catégorie d’établissement, %(effectif)
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Dans les cas généraux, une fois la prise du jour délivrée, la discussion reste ouverte sur l’opportunité de remettre au libéré un jour de traitement par sécurité et peut motiver la remise systématique d’un traitement à la sortie dans 47,9% des établissements pour la buprénorphine et 42,7% pour la méthadone.