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10 Chap.4 Améliorer l’accès aux soins spécialisés

Mise en ligne : 19 December 2006

Texte de l'article :

III. COMMENT AMELIORER L’ACCES AUX SOINS SPECIALISES
1. L’ACCES AUX SOINS SPECIALISES EST-IL UN PROBLEME EN MILIEU PENITENTIAIRE ?
Parmi les problèmes relatifs à la santé des détenus, celui de l’accès aux soins spécialisés notamment somatiques n’est certainement pas la préoccupation principale des praticiens.
L’IGAS notait d’ailleurs dans son rapport en 2001 déjà une « nette amélioration » dans l’accès aux soins spécialisés par rapport à la situation avant la loi de 1994.
L’évaluation des difficultés d’accès aux soins spécialisés des détenus par les soignants montre que le problème existe néanmoins tout en révélant les différences de perceptions entre les soignants, infirmières, généralistes et spécialistes.

Figure 32 : comparaison des réponses des soignants (IDE : infirmière, MG : généraliste, SPE : spécialiste) sur l’accès aux soins spécialisés (AASS) des détenus
Le temps de présence à l’UCSA et le niveau de référence de soins sont parmi les éléments qui différencient le groupe IDE du groupe SPE et qui sont susceptibles d’influencer leur opinion quant à l’accès aux soins spécialisés des détenus.
Les infirmières vivent au contact des détenus et font référence à leur expérience personnelle pour juger de l’accès aux soins. Ainsi, lorsqu’elles jugent l’accès aux soins spécialisés meilleur que pour la population générale, elles le justifient souvent en prenant l’exemple des consultations d’ophtalmologie et de dermatologie qu’elles ont du mal à obtenir personnellement. Au contraire, les spécialistes n’effectuent que quelques vacations par mois à l’UCSA, et disposent comme repère de niveau de soin du contexte professionnel du système hospitalier où la plupart des spécialités est représentée et accessible sans contrainte.
Le point de vue des médecins généralistes vient pondérer la position des infirmières et celle des spécialistes, en affirmant l’existence de réelles difficultés pour l’accès aux soins spécialisés.
Trois possibilités sont envisageables pour permettre l’accès aux soins spécialisés : les extractions médicales, le recours aux TIC, et les consultations de spécialistes sur place.

2. LES EXTRACTIONS MEDICALES
2.1 Un problème majeur d’organisation et un enjeu éthique
Les extractions médicales correspondent au transfert d’un détenu ou prévenu vers l’hôpital de rattachement afin qu’il puisse bénéficier d’une consultation externe spécialisée, ou d’un examen complémentaire. L’organisation de ces transferts est complexe puisqu’elle fait intervenir 3 administrations différentes : pénitentiaire, hôpital et force de sécurité (police ou gendarmerie). La confrontation des logiques pénitentiaire, médicale et policière empêche une bonne coordination et entraîne régulièrement l’annulation d’extractions dont les conséquences sont tout à fait préjudiciables pour le détenu.
Même si nous ne disposons pas de chiffres officiels, les personnes interrogées confirment que ces annulations sont relativement fréquentes et compliquent considérablement la gestion des avis spécialisés avec l’hôpital. Ainsi, la majorité des médecins généralistes considère que le problème de l’obtention d’extraction et les annulations liées à l’absence d’escorte est un des principaux facteurs responsables du retard dans l’accès aux soins spécialisés.
Les principales causes [1] d’annulation sont imputables :
- à l’administration pénitentiaire en cas de révélation de la date de consultation ou de transferts intercurrents
- au problème d’escorte,
- au patient lui même, qui refuse la consultation à cause du port des entraves mains et pieds imposées par une récente circulaire ou parce que la date coïncide avec un parloir famille.
Enfin, comme le note le rapport de l’IGAS de juin 2001, le passage d’une « médecine quasi humanitaire à une logique de plus en plus hospitalière » s’est accompagné d’une augmentation majeure des besoins en consultations spécialisées. Le nombre d’extractions a ainsi progressé de 25% entre 1997 et 2000 [2] (de 71% des extractions pour soins d’urgence) rendant toujours plus complexe la gestion de ces extractions pour les soignants.
Les extractions médicales posent ainsi de sérieux problèmes autant organisationnel qu’éthique aux soignants à l’UCSA comme l’hôpital.

2.2 A l’UCSA
Les résultats du temps infirmier révèlent que la gestion des extractions sanitaires fait partie des principales difficultés évoquées par les infirmières. Elle est même citée en 2ème position après les relations difficiles avec l’administration pénitentiaire pour laquelle elle est également un motif de tension. Le problème des annulations sauvages sans la moindre explication de la part de l’administration pénitentiaire ou de la police était fréquemment souligné par les infirmières.
De même le vocabulaire utilisé pour exprimer leurs difficultés à obtenir des extractions et des escortes est tout à fait révélateur de l’importance du problème (« ...jongler, négocier, s’adapter, pression... »).
Pour les médecins, le manque chronique d’extraction sanitaire pour permettre l’accès aux soins spécialisés des détenus est dans 30 % des cas la principale difficulté notée dans leur pratique quotidienne. 56% des médecins généralistes estiment qu’ils ne disposent pas d’un nombre d’extractions suffisantes et 33% des médecins signalent qu’ils sont obligés d’effectuer régulièrement un « triage » des patients pour s’adapter au nombre restreint d’extractions autorisées.
Cela amène 2 réflexions :
D’une part ce constat pointe l’inefficacité manifeste de la loi de 1994 qui n’a pas trouvé des moyens à la hauteur de l’ambition de ceux qui l’ont faite, compte tenu probablement d’une méconnaissance du milieu pénitentiaire.
Comment peut-on d’un côté, imposer au médecin dans une circulaire l’équivalence des soins et de l’autre côté proposer seulement 0,05 ETP (Equivalent Temps Plein) [3] pour 100 détenus de médecins spécialistes, en incluant « les temps d’intervention des masseurskinésithérapeutes et les temps de présence de manipulateurs en électro-radiologie » [4], en sachant qu’il existe plus d’une vingtaine de spécialités médico-chirurgicales. Il est évident qu’avec cette présence infinitésimale de spécialistes consultant sur place, le besoin en nombre d’extractions allait être important et justifier des moyens en conséquence.
D’autre part, les quotas imposés en matière d’extraction médicale amènent les médecins à trier les patients, à annuler certaines consultations pour en permettre d’autres plus urgentes.
Cette sélection est tout à fait contraire à la déontologie médicale et illustre une fois de plus l’incohérence admise par la promulgation du principe d’équivalence. Dès l’instant où le médecin décide d’une demande d’avis spécialisé, rien ne devrait pouvoir l’empêcher comme c’est le cas en milieu libre.
L’idée de triage des patients n’est présente que dans la médecine de catastrophe et pose donc en dehors de ce contexte un grave problème éthique insoluble car les critères de sélection ne sont éthiquement pas recevables. [72] « Cette notion de tri, de choix, ne se justifie d’un point de vue éthique que dans des conditions d’exception où dominent trois notions essentielles : l’effet de surprise, l’afflux massif de blessés et la saturation rapide des moyens de secoursexistants... ». [73]
Même si le contexte de la médecine en milieu pénitentiaire est tout à fait différent de celui de la médecine de catastrophe, on notera néanmoins que les moyens disponibles à l’UCSA sont rapidement saturés. Le « triage » pour extraction médicale est ainsi fréquent mais se pose essentiellement pour des pathologies non graves ou dont les symptômes sont davantage ressentis qu’objectifs.

2.3 A l’hôpital
Si l’extraction médicale donne au détenu la possibilité de sortir de prison et d’aller « se promener » à l’hôpital, les praticiens et infirmières interrogés en marge du questionnaire confirment qu’elle est généralement mal vécue par le détenu.
L’extraction médicale comme possibilité d’accès aux soins spécialisés est ainsi donnée en dernière position par les généralistes et les spécialistes après les consultations de spécialistes à l’UCSA et le recours aux TIC. Aussi 59% des généralistes contre 82% des spécialistes se prononcent-ils pour des consultations spécialisées à l’UCSA plutôt qu’à l’hôpital. Cette légère différence de point de vue peut s’expliquer par une meilleure connaissance des médecins spécialistes des mauvaises conditions d’examen et d’accueil en milieu hospitalier. Le port des entraves et des menottes et le non-respect du secret médical sont les raisons principales évoquées par les soignants pour préférer les consultations à l’UCSA.
Le problème des extractions médicales est bien résumé dans le manifeste disponible sur le site de l’OIP intitulé [5] : « Que cesse le scandale du traitement hospitalier des détenus ! » et dont je me ferai l’écho partisan. Plusieurs articles dans la presse ont dénoncé la circulaire du 18 novembre 2004 qui autorise désormais le directeur d’établissement pénitentiaire à imposer les menottes et les entraves mais aussi la présence des surveillants pendant l’examen et l’entretien médicaux, seules les femmes accouchant pouvant échapper à ces mesures.
Le port des entraves est aussi stigmatisant que traumatisant pour l’individu. A la prison de la Santé où, à la suite de 2 évasions consécutives, la circulaire est appliquée scrupuleusement même en cas de présentation d’un certificat médical, le médecin de l’UCSA note de multiples annulations d’extractions médicales par les détenus eux-mêmes qui ne supportent pas ces mesures portant clairement atteinte à leur dignité.
Difficile de savoir ce que peut ressentir un détenu entravé livré au regard des autres dans un couloir d’hôpital ou pire dans une salle d’attente comme cela arrive malheureusement.
L’éclairage historique que donne Michel Foucault dans son livre « Surveiller et punir » permet de mieux comprendre le poids du regard d’autrui sur l’individu stigmatisé par les entraves. Foucault n’hésite pas à poser comme tournant historique dans l’évolution des peines, « le remplacement, en 1837, de la chaîne des forçats par la voiture cellulaire ».
Jusqu’à cette date, les bagnards étaient enchaînés et défilaient dans les villes en subissant l’humiliation d’un public en fête. Après juin 1837, ce « grand spectacle de la chaîne » prit fin et les détenus furent transportés anonymement dans la voiture cellulaire sans plus avoir à affronter le regard du public.
L’image du détenu et des prisons est négative. Ce sont les affaires criminelles les plus sensationnelles ou les plus dramatiques relayées par les média et qui contribuent à noircir cette image du prisonnier. Pour le public comme pour le soignant qui ne connaît pas le milieu pénitentiaire, le détenu entravé est forcément dangereux et son crime odieux : c’est parfois le cas mais rarement, combien savent que les peines de réclusion à perpétuité ne représentent que 1, 4% et que près des 2/3 des peines prononcées sont inférieures à 5 ans. Ainsi le détenu, quelle que soit son infraction, porte sur lui au travers le regard des autres ces préjugés négatifs qui alourdissent un peu plus sa peine.
L’autre grand problème des consultations de détenus à l’hôpital est le non-respect quasi systématique du secret médical des patients détenus.
Comme le notent les infirmières, l’administration pénitentiaire demande fréquemment les motifs d’extraction médicale aux soignants qui sont parfois obligés de céder pour être en position de négocier. A l’hôpital, les surveillants et l’escorte assistent le plus souvent à la consultation du détenu dont les membres restent parfois entravés durant l’examen clinique.
Même si ces pratiques sont compréhensibles pour des raisons évidentes de sécurité, elles n’en demeurent pas moins inacceptables si l’on considère le détenu comme un être humain à part entière. Il s’agit d’une atteinte au respect de la dignité de la personne et d’une violation caractérisée du secret professionnel dont les soignants se font malheureusement les complices.
Les textes qui appellent au respect du secret médical ne manquent pas. Il s’agit pour tout soignant d’une obligation déontologique et légale.
Citons le serment d’Hippocrate, l’article 4 du code de déontologie médicale : « le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu et compris », l’article 7 des principes d’Ethique Médicale Européenne : « le médecin est le confident nécessaire du patient. Il doit lui garantir le secret total de toutes les informations qu’il aura recueillies et des constatations qu’il aura opérées lors de ses contacts avec lui », ou encore la note du Conseil National de l’Ordre des médecins sur les aspects déontologiques de la médecine pénitentiaire :« les détenus sont des personnes comme les autres. Ils ne doivent faire l’objet d’aucune discrimination en raison de leur détention ou de leur cause. Au contraire, en tant que personnes privées de liberté, ils doivent être l’objet d’une attention spéciale, notamment si le médecin constate des sévices ou des mauvais traitements... ».
La loi du 4 mars 2002 [6] fait du secret médical un droit pour le patient et une obligation légale étendue à l’ensemble des professionnels du monde de la santé et non plus seulement aux professionnels de santé.
Par ailleurs, la présence de surveillants ou de forces de l’ordre n’est nulle part requise dans le Code de Procédure Pénale lors d’examens ou de soins médicaux. Seul l’article D.367 du Code de Procédure Pénale précise que « des surveillants spécialisés peuvent avec l’accord du médecin assister l’infirmière ou l’infirmier dans sa tâche. »

2.4 Les extractions médicales : une urgence éthique
Les problèmes générés par les extractions médicales illustrent avec force une fois encore, les formidables contradictions entre des textes éthiquement irréprochables et la pratique éthiquement inacceptable.
Pourtant, ces problèmes ne paraissent pas insolubles, mais pour se donner les moyens de les résoudre, il est nécessaire avant tout de reconnaître le droit du détenu à être soigné tel un patient comme les autres et de prendre conscience de la gravité des atteintes faites à ses droits.
Même si l’orientation prise par la loi du 18 janvier 1994 a permis une franche amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus, il faut reconnaître que la position défendue par Solange Troisier qui fut à l’origine en 1979 de la Charte d’Athènes [7], de faire l’hôpital dans la prison comme à Fresnes, permettait d’éviter ces graves problèmes éthiques.
Pourtant certaines mesures pourraient être prises pour rendre les extractions moins pénibles.
Une augmentation du nombre d’extractions possibles semble incontournable dans le contexte actuel. La création d’une cellule de coordination entre les différentes administrations devrait permettre de mieux gérer les problèmes d’escorte.
De même, les démarches d’obtention d’extractions médicales ont pu être considérablement simplifiées dans une des UCSA interrogés qui a obtenu de l’administration pénitentiaire un véhicule et du personnel voués uniquement aux extractions médicales. Cette mesure ne devrait-elle pas être généralisée ?
A l’hôpital, des progrès peuvent être facilement accomplis et à moindres frais. L’accueil des détenus à l’hôpital souffre de la méconnaissance hospitalière du milieu pénitentiaire. Une charte d’accueil des détenus pourrait être signée par tous les services de consultation ou d’hospitalisation amenés à recevoir des détenus en externe. Celle-ci permettrait de sensibiliser les équipes soignantes à la nécessité d’un accueil adapté au statut du patient détenu, en évitant par exemple tout passage dans une salle d’attente, et en limitant autant que possible son attente.
Le problème du respect du secret médical se heurte aux impératifs sécuritaires. Cela justifierait la création de cabinets de consultations sécurisés comme il existe aux urgences des chambres sécurisées qui permettent un examen médical dans de bonnes conditions. Par ailleurs, on pourrait imaginer pour certaines consultations très spécialisées où la présence d’un tierce personne est requise pour des raisons de sécurité, qu’un casque d’écoute permette d’isoler phoniquement la personne présente lors de la consultation et qui garantirait ainsi la confidentialité de l’entretien sans compromettre la sécurité.
D’autres initiatives sont susceptibles de réduire les problèmes posés par les extractions médicales. La création récente des UHSI semble, d’après les praticiens, être une réussite pour la prise en charge des détenus hospitalisés et offrent un modèle pour l’organisation des consultations externes à l’hôpital. De même on citera le système espagnol qui autorise certaines sorties au détenu pour se faire soigner. L’expérience est très intéressante car elle permet non seulement de régler le problème du secret médical mais donne aussi au détenu le libre choix de son praticien qui reste fondamental pour le bon équilibre d’une relation médecin-malade essentiellement basée la confiance.
Enfin devant toutes ces difficultés imputables aux extractions, auxquelles s’ajoute un coût très élevé (en moyenne 2000F par transfert), la meilleure solution serait de limiter au maximum les extractions en développant d’autres moyens d’accès aux soins spécialisés, comme l’utilisation des TIC ou encore le développement des consultations de spécialistes à l’UCSA.

III. LE RECOURS AUX TIC
1. UN OUTIL EFFICACE POUR L’ACCES AUX SOINS
1.1 En milieu pénitentiaire
L’éloignement géographique des centres pénitentiaires notamment américains associé aux carences en matière de prise en charge sanitaire des détenus ont fait des prisons des sites privilégiés pour développer des applications de télémédecine. La plupart des articles publiés montrent que les consultations effectuées par visioconférence permettent de diminuer significativement à la fois le nombre et le coût des consultations spécialisées avec l’hôpital de référence, de réduire les temps d’hospitalisation et ainsi d’amortir rapidement l’investissement du matériel de télémédecine [75] [76] [77, 78]. Malgré quelques difficultés organisationnelles et techniques, les professionnels de santé comme les patients se montrent très largement satisfaits.
D’autres initiatives utilisant la télémédecine en temps différé ont été mises en place avec succès dans des prisons en Russie et en Angleterre pour faciliter l’accès aux soins spécialisés. [8] [9]

1.2 En milieu isolé
Les milieux isolés géographiquement ont ainsi pu bénéficier ces dernières années de nombreuses initiatives de télémédecine en temps différé ou en temps réel.
Parmi les applications de télémédecine en temps différé, celle de l’association caritative Swinfen Charitable Trust est exemplaire et contribue au développement d’une « télémédecine pas chère » (low-cost telemedecine) efficace et accessible aux populations défavorisées. [69]
Ainsi depuis 1998, sur l’initiative de Lord Swinfen, l’association caritative Swinfen Charitable Trust fournit gratuitement à des populations isolées ou défavorisées, le matériel nécessaire à l’exercice de la télémédecine en temps différé : un ordinateur portable, un appareil numérique, une connexion Internet. Les demandes de consultations spécialisées sont rédigées sous forme de cas cliniques et strictement anonymisées pour pallier le problème de non-confidentialité des données médicales, puis envoyées par email à une adresse qui la retransmet via un système de routage informatique automatique vers le médecin spécialiste.
En aval, un réseau d’une soixantaine de spécialistes, s’engage bénévolement à donner un avis spécialisé dans les 48 heures [79]. La constitution de ce réseau est un des points fondamentaux du système et constitue une étape indispensable pour assurer la meilleure qualité des soins.
Toutes les études publiées sur l’expérience du Swinfen Charitable Trust montrent le bénéfice en termes de prise de décision, d’économies réalisées en évitant des transferts coûteux, et de formation du personnel. [80-82]
Les applications de télémédecine en temps réel ont largement été développées au Canada et notamment au Québec. Grâce à un réseau satellite exclusivement réservé au domaine socio-sanitaire et couvrant tout le territoire québécois, les équipes québécoises ont mis en place
plusieurs programmes de télésanté notamment avec les régions du grand nord réputées pour leur difficultés d’accès suite à l’éloignement géographique et les conditions climatiques.
Ainsi, la Basse-Côte-Nord [83], située à l’extrême Est du Québec où vivent près de 10 000 personnes réparties sur 15 villages isolés, possède une organisation des soins qui illustre bien l’intérêt de la télémédecine dans ces régions. Les infirmières sont la pierre d’angle du système de santé. Disponibles 24 heures sur 24, elles soignent, coordonnent et sont en première ligne pour tous les problèmes sanitaires qu’elles doivent pouvoir gérer sans présence médicale.
Cette nécessaire polyvalence entraîne une lourde responsabilité qui grâce à la télémédecine peut désormais être partagée. Le développement de la visioconférence a ainsi amélioré la prise en charge des patients en urgence en permettant aux infirmières de bénéficier de l’expertise d’un urgentiste et faciliter l’obtention d’avis spécialisés à distance. En outre, cette liaison par visioconférence rompt l’isolement du personnel soignant et permet de lui assurer une formation continue jusque-là impossible et pourtant indispensable au maintien des connaissances.
Ainsi le concept d’infirmière clinicienne associé à l’utilisation de la télémédecine a permis d’apporter une réponse adaptée au problème de l’accès aux soins des populations vivant en situation d’isolement.

1.3 Pour les prisons françaises ?
Même si la France compte peu de sites éloignés, les initiatives en matière de télémédecine sont nombreuses comme en témoigne la cartographie des applications en télémédecine réalisée par la DHOS [10]. Des applications spécifiques au milieu pénitentiaire ont déjà été développées comme la téléradiologie entre l’hôpital Cochin et la maison d’arrêt de la Santé à Paris [84] et certaines UCSA comme Toulouse ou la Guyane [11] utilisent déjà les moyens de télémédecine en bénéficiant notamment du dynamisme régional en matière de télémédecine.
Si ces différentes applications de la télémédecine semblent dans la littérature apporter une large satisfaction, il convient de rappeler les différences qui existent entre le milieu pénitentiaire français et les autres milieux.
L’étude bibliographique réalisée dans le rapport sur l’étude de la faisabilité de la télémédecine en milieu pénitentiaire [12], fait référence essentiellement aux expériences des établissements pénitentiaires américains [13] dont l’éloignement géographique est une des principales caractéristiques.
En effet, l’enfermement et l’isolement du prisonnier sont la base de la philosophie pénale américaine et ont conduit les autorités américaines à construire les prisons à l’écart de toute zone habitée compliquant d’autant plus l’accès aux soins des détenus.
Mais l’aspect géographique n’est pas le seul point de discordance entre les systèmes américains et français : le droit d’accès aux soins du détenu n’est nullement comparable. Si paradoxalement le détenu américain bénéficie d’un « droit constitutionnellement garanti à un suivi médical » en notant toutefois que « l’aide médicale gratuite destinée aux indigents exclut
tout traitement visant la toxicomanie, les affections mentales et certaines autres maladies graves », la prise en charge sanitaire des détenus souffre de graves carences. Nous sommes d’autant plus loin du principe français d’équivalence des soins avec le milieu libre que les électeurs américains se montrent de moins en moins disposés à supporter « le coût financier toujours plus lourd » des soins en prison. [14] Dans le contexte états-unien, on comprend tout l’intérêt de la télémédecine qui non seulement autorise un accès aux soins jusqu’ici largement déficient, mais surtout permet de diminuer les coûts de consultation, jusqu’à 10 fois selon Kesler et Bach [75], en limitant les extractions médicales. Ainsi, la priorité est plus à la rentabilité qu’à la qualité des soins.
Ainsi, si le recours au TIC semble la seule voie possible pour permettre d’améliorer l’accès aux soins des populations vivant en situation d’isolement géographique qu’elles soient détenues ou pas, la situation géographique particulière des établissements pénitentiaires français permet d’envisager d’autres moyens que la télémédecine pour améliorer cet accès aux soins. Bien que le coût des extractions soit élevé, l’utilisation des TIC ne s’impose pas avec la même évidence dans ce contexte et amène à se poser sereinement la question de savoir si les TIC permettront une qualité de soins équivalente aux mesures d’accès aux soins
traditionnelles.

2. LES TIC EN MILIEU PENITENTIAIRE : LE POINT DE
VUE DES SOIGNANTS
2.1 Un avis favorable mais pas une priorité
Deux résultats résument la position des praticiens par rapport à l’utilisation de la télémédecine
en milieu pénitentiaire :
- Plus des 2/3 des médecins sont favorables à l’utilisation des TIC en milieu pénitentiaire et les 4/5 des médecins jugent nécessaire la mise en place du DMP.
- 74% des médecins généralistes et 71% des spécialistes considèrent que l’utilisation des TIC n’est pas une priorité pour améliorer l’accès aux soins des détenus.
Trois principaux profils de médecins émergent des réponses et des commentaires des praticiens recueillis lors des questions ouvertes.
- Un premier profil correspond à celui des médecins favorables à la mise en place du DMP et d’une plus grande présence des spécialistes à l’UCSA. Selon eux, ces 2 mesures permettraient d’une part de faciliter l’accès aux soins spécialisés et d’autre part d’impliquer davantage l’hôpital dans l’organisation des soins à l’UCSA. Par ailleurs, si ces médecins restent souvent sceptiques quant à l’utilisation de la visioconférence, ils n’hésitent pas à se déplacer régulièrement à l’hôpital pour présenter un dossier et obtenir directement l’avis du spécialiste.
- Un deuxième profil majoritaire chez les spécialistes et les psychiatres notamment, se prononce contre les consultations par télémédecine, et toute substitution des consultations face à face. L’augmentation des effectifs et des moyens alloués aux UCSA seraient pour eux le seul moyen de permettre un accès aux soins équivalant à celui de la population générale.
- Enfin un troisième profil de médecins est favorable à l’implantation et au développement des TIC. Ces praticiens considèrent les contraintes du milieu pénitentiaire comme intangibles et croient davantage dans le potentiel des TIC pourles dépasser que dans l’hypothétique investissement de l’hôpital. Ce profil se rapproche le plus de celui des médecins exerçant en milieu isolé.

2.2 Pas de télémédecine sans réseau humain
En dépit d’indéniables succès, la télémédecine n’est pas simple à mettre en oeuvre et pose des problèmes d’organisation pratique. Certaines conditions sont des préalables indispensables pour éviter tout échec à plus ou moins long terme. Un certain nombre de questions visaient à savoir si les conditions étaient réunies pour implanter la télémédecine en milieu pénitentiaire.
Nous envisagerons l’analyse de ces résultats à la lumière de l’expérience du milieu isolé dans les Terres Australes et au Québec et à l’appui de la littérature.
La télémédecine n’est qu’un outil qui ne peut fonctionner sans réseau. Le réseau est ce qui lie les praticiens entre eux et constitue le vrai coeur du système télémédecine dont toute la technique n’est qu’accessoire. Toute l’efficacité du système Swinfen Charitable Trust précédemment cité repose justement sur la qualité du réseau de spécialistes créé. Ce collège de médecins comporte une soixantaine de médecins et chirurgiens spécialistes anglophones et couvre l’ensemble des spécialités médico-chirurgicales. Ces spécialistes s’engagent sur la base d’un volontariat à donner des avis spécialisés dans leur spécialité et surtout à les adapter au milieu dans lequel le médecin requérant les appliquera. [69, 79-82]
De même, l’expérience de la télémédecine dans les Terres Australes et Antarctiques Françaises a montré que les médecins de district faisaient généralement référence pour des
avis spécialisés préférentiellement à des personnes qu’ils connaissaient. Plusieurs raisons expliquent cette évidence à laquelle les praticiens interrogés souscrivent à 100%.
D’une part, la communication est plus facile lorsqu’on connaît son interlocuteur. Dans un contexte médical, la question du partage de la responsabilité oblige à une confiance mutuelle facilitée lorsque des liens personnel ou professionnel existent entre les 2 praticiens.
D’autre part, même si cela est parfois difficile à avouer, le médecin qui sollicite l’avis spécialisé d’un confrère expose à son jugement les limites de ses connaissances et de ses compétences. Non seulement il peut s’être trompé de diagnostic mais aussi avoir adopté une stratégie thérapeutique que le spécialiste contredira. Aussi, même si l’intérêt du patient domine toute considération personnelle, n’est-il pas si simple de se référer à une personne inconnue et le fait de connaître, pour le médecin requérant, le spécialiste consulté facilite grandement la communication et la prise en charge des avis spécialisés. On note à ce sujet que 44% des spécialistes avouent qu’ils auraient des réticences à demander un avis à un confrère
qu’ils ne connaissent pas. Ce dernier point est fondamental mais difficile à évaluer autrement qu’en constatant la sousutilisation parfois surprenante de certains moyens de télémédecine pourtant tout à fait adaptés aux besoins.
Plusieurs questions visaient ainsi à évaluer l’existence ou non d’un réseau entre le médecin de l’UCSA et les spécialistes à l’hôpital.
D’après nos résultats, plus de 20% des généralistes ne vont jamais à l’hôpital de rattachement et la plupart des médecins par manque de temps ne peuvent participer à des staffs qui pourtant les intéresseraient.
Le principal mode d’obtention d’avis spécialisés est le recours aux extractions. Les avis téléphoniques ne sont qu’épisodiques : quant aux avis par email, rappelons que seuls 35% des médecins interrogés disposent à l’UCSA d’un accès à internet ou d’une messagerie électronique.
Ainsi même si les praticiens considèrent majoritairement l’email comme un bon, voire très bon moyen d’obtenir des avis spécialisés, ils n’en ont pas la pratique et les spécialistes qui à 78% ont un accès à internet ne l’utilisent pas plus que les généralistes (39% contre 32% pour les généralistes).
La question du référent dans chaque spécialité participe à cette approche du réseau personnalisé et 68% des généralistes sont pour le principe d’un référent unique dans chaque spécialité même si les 2/3 des médecins pensent cela irréalisable dans le contexte hospitalier actuel.
Parce que le réseau est avant tout un réseau entre humains, il faut pour le construire non seulement du temps mais aussi une volonté certaine de chaque côté du mur de la prison.
Si on reconnaît que le réseau est essentiel au bon fonctionnement de la télémédecine, force est de constater que le faible investissement de l’hôpital et des spécialistes à l’UCSA ainsi que le défaut de communication dont se plaignent les soignants constitue vraisemblablement un frein majeur au développement de la télémédecine en milieu pénitentiaire.

3. LA TELEMEDECINE EN PRATIQUE
3.1 Une organisation complexe
Comme nous l’avons vu en introduction, la télémédecine met en jeu, au sein d’une même structure, l’hôpital, trois catégories professionnelles : les médecins, les techniciens et les gestionnaires [41]. La notion de culture de métier que Chevrier [67] définit comme « un ensemble complexe de savoir-faire, de connaissances, de valeurs et de représentations propres à une profession » cloisonne chaque partie dans son milieu et constitue certainement un des obstacles majeurs à l’utilisation régulière de la télémédecine.
L’étude de terrain menée par S.Froissart, confirme bien que les différences de culture et de mode de communication entre ces trois corps de métiers sont à l’origine d’importants problèmes organisationnels qui gênent le bon fonctionnement de la télémédecine.

3.2 Un bénéfice temps / efficacité discutable
La faible disponibilité des praticiens notamment spécialistes laisse également prévoir quelques difficultés d’organisation des consultations de télémédecine. Ainsi dans notre étude, 20% des spécialistes contactés ont refusé de répondre au questionnaire faute de pouvoir distraire 10 à 15 minutes de leur temps. De même, le manque d’effectif de spécialistes à l’hôpital est cité en première position par les spécialistes et en troisième position par les généralistes pour justifier le manque de spécialistes consultant à l’UCSA.
L’expérience de la télémédecine montre dans la pratique que si elle permet de réduire avantageusement le temps lié au déplacement pour le patient comme pour le médecin, sa gestion est loin d’être facile pour le spécialiste. D’une part, la ponctualité étant impérative en visioconférence, les consultations en télémédecine s’avèrent beaucoup moins souples à gérer que les consultations face-à-face dont les retards sont à l’hôpital relativement fréquents.
D’autre part, les limites de l’examen clinique par visioconférence ne permettent pas au spécialiste de régler les problèmes aussi facilement que lors de consultations face à face et imposent parfois de reprogrammer le patient pour une consultation classique.
Ainsi, la télémédecine offre pour le patient un accès aux soins facilité, de qualité et même sans retard à la consultation comme le note le rapport d’évaluation du projet de télésanté aux îles de la Madeleine, mais complique d’autant l’emploi du temps du spécialiste dont la flexibilité des horaires est parfois la seule possibilité pour faire face à sa charge de travail
toujours plus lourde. C’est pourquoi, certains spécialistes ont fait part de leur scepticisme quant au gain de temps réel que supposerait l’utilisation de la télémédecine.

3.3 Un manque de matériels et des problèmes techniques
Durant les entretiens, une infirmière répondait à la question sur la télémédecine que c’était pour elle de la « science-fiction ». Il est vrai que le sous-équipement des UCSA notamment d’un point de vue informatique (moins de 2 ordinateurs par UCSA) est alarmant et les UCSA qui disposent d’un peu de matériel informatique se trouvent face au problème de la maintenance qui normalement devrait être assurée par le service informatique de l’hôpital. De la même façon que le courrier et les examens médicaux peuvent arriver avec 8 jours de retard, les soucis informatiques de l’UCSA sont rarement des priorités pour les services informatiques et la distance qui sépare l’UCSA et l’hôpital semble dissuasive pour toute intervention rapide. Les praticiens furent ainsi nombreux à soulever la question du suivi technique des infrastructures de télémédecine. En Guyane, le médecin de l’UCSA résume l’expérience pourtant satisfaisante de la télémédecine à l’UCSA par : « cela fonctionne bien mais c’est souvent en panne, et moins on utilise le matériel, moins on sait l’utiliser et plus les problèmes techniques sont difficiles à gérer ».
Par ailleurs, les praticiens notent que la formation des soignants à ces nouveaux outils dont ils n’ont ni la pratique ni la culture est un obstacle supplémentaire au développement des TIC.
Ainsi au-delà des problèmes de fonctionnement intrinsèque de la télémédecine notamment lié aux cultures de métiers, les graves carences matérielles et techniques des UCSA soulèvent le plus grand scepticisme des professionnels quant au bon fonctionnement de la télémédecine au sein de ces unités qui restent par ailleurs soumises au contrôle de l’administration pénitentiaire.

3.4 Le coût de la télémédecine
Cité par les praticiens comme le premier frein à l’implantation de la télémédecine, le coût financier de la télémédecine est loin d’être une question accessoire. Qui va payer ? l’hôpital ou l’administration pénitentiaire ? Le problème s’est déjà posé concrètement lorsque la DHOS a proposé aux UCSA d’Île de France un projet pilote de télémédecine financé à 50% par le ministère, le restant devant être supporté par l’hôpital de rattachement. Même si d’autres raisons expliquent la non-adhésion des professionnels de santé à ce projet, la question financière a largement contribué à ce refus d’après les différents échos émis par les médecins d’UCSA.
Comme le note le Dr V Hazebroucq [15], il existe un conflit d’intérêts entre l’hôpital et la prison dans la gestion financière des avis spécialisés. Ainsi, lorsqu’un détenu consulte un spécialiste à l’hôpital, l’extraction est à la charge de l’administration pénitentiaire qui dispose d’un budget spécifique pour cela, et l’hôpital facture la consultation spécialisée. L’utilisation de la télémédecine pour les consultations spécialisées devrait à terme diminuer le nombre d’extractions, au bénéfice de l’administration pénitentiaire, mais aussi diminuer les recettes des consultations spécialisées à l’hôpital même si la dernière loi de finance pour 2005 prévoit enfin « la reconnaissance et la rémunération des actes de télémédecine » [16].
Dans la répartition actuelle des coûts, il apparaît que l’administration pénitentiaire serait le principal bénéficiaire du développement de la télémédecine et devrait par conséquence participer à son investissement. En Guyane où la visioconférence a pu être installée grâce à des fonds européens et à l’appui du CNES, le problème du paiement des factures de communication de télémédecine par l’administration pénitentiaire se pose déjà.

3.5 Quelques « échecs » et un certaine fragilité pérenne
Beaucoup des projets de télémédecine à la fin des années 90 furent le fruit d’initiatives personnelles, portés par des médecins engagés et décidés à améliorer certaines prises en charge médicales déficientes et à permettre ainsi une meilleure équité dans l’accès aux soins.
Le Dr Alain Cloutier décédé l‘année passée en fut un illustre exemple : cardiologue pédiatre , il lança entre autres, le Réseau Québécois de
Télésanté de l’Enfant. [17]
La télémédecine « clef en main » n’existe pas. Parce que les projets sont complexes à gérer et doivent s’inscrire impérativement dans la durée, il est nécessaire que les acteurs, au premier rang desquels les médecins, y adhèrent pleinement pour assurer la pérennité et le succès à long terme. Or pour être motivé et s’investir dans ce type de projet, le médecin doit non seulement y trouver la possibilité de répondre efficacement à un réel besoin qu’il a lui-même constaté, mais aussi avoir un bénéfice concret dans l’utilisation de ce nouveau moyen qui sera pour lui synonyme d’un nouvel apprentissage et d’une pratique différente de celle dont il a l’habitude.
Les succès et les échecs des projets de télémédecine ont déjà fait l’objet de nombreuses analyses, et il semble intéressant, à travers quelques exemples, de comprendre quelques-unes des raisons pour lesquelles certains projets ont été arrêtés.
Ainsi, la téléradiologie entre la prison de la Santé et l’hôpital Cochin dont le Dr Hazebroucq fut l’instigateur, ne fonctionne plus après quelques années alors même que l’expérience avait donné une complète satisfaction. Le matériel est pourtant toujours fonctionnel, les locaux disponibles et l’équipe UCSA demandeuse mais en aval à l’hôpital Cochin il n’y a plus de radiologue pour répondre. Parmi les raisons invoquées, le manque de motivation et le manque de temps de l’équipe hospitalière semblent une fois de plus déterminants. A travers la non utilisation de cette structure de télémédecine, les radiologues font le choix d’un fonctionnement « traditionnel » avec transfert et interprétation des résultats sur place.
Certes la télémédecine facilite l’accès à des soins mais souvent au prix d’une organisation plus lourde pour les praticiens notamment en terme de disponibilité. Ils se montrent prêts à l’accepter si cela répond à un réel besoin voire une nécessité et il est probable alors que la téléradiologie entre la prison de la Santé et l’hôpital Cochin, distants de 200 mètres, n’en est pas une.
Un autre problème est soulevé par l’expérience de télépsychiatrie au Québec. Ce programme entre l’hôpital de Montréal (CHUM) et le Nunavut initié par le chef de Service de psychiatrie s’est interrompu dès lors que celui-ci a été muté [18]. Cela montre d’une part la nécessité pour tout projet de télémédecine de s’inscrire dans une démarche collective, soutenue par tous et non pas seulement par son enthousiaste initiateur. D’autre part, cela rappelle la nécessaire étape d’appropriation du projet par le médecin s’il n’en est pas l’initiateur.
En reconnaissant cette appropriation par le professionnel comme fondamentale, on peut émettre les plus grandes réserves sur l’application à long terme par les praticiens, de projets de télémédecine même très bien pensés qui émaneraient directement d’une structure institutionnelle.
A l’initiative d’une mère dont l’enfant bégayait et qui vivait au Québec en région éloignée, un programme de téléorthophonie avec l’hôpital Sainte Justine fut mis en place pour permettre aux enfants vivant en région éloignée de bénéficier de séances de rééducation orthophonique.
Cette télé-orthophonie dont la pratique s’est révélé être un franc succès est un exemple flagrant de l’intérêt de la télémédecine pour améliorer l’accès aux soins de populations situées à l’écart des grands centres urbains où sont concentrées la plupart des structures de soins spécialisés. Malheureusement, ce programme a été interrompu.
Compte tenu des faibles effectifs d’orthophonistes, les enfants des villes avaient paradoxalement des délais de rendez-vous plus longs et donc un accès aux soins plus difficile que les quelques enfants en région éloignée qui grâce à la télémédecine étaient suivis de façon plus régulière. [19] Aussi choquant que puisse paraître l’idée, il s’agit d’un point de vue de santé publique d’une forme de discrimination positive.
Or durant l’étude, plusieurs soignants, médecins ou infirmières, ont noté cette discrimination positive dans l’accès aux soins des détenus. Ainsi, une infirmière expliquait que certains détenus étaient « exigeants et dès leur arrivée en prison, ils en profitaient pour faire un checkup complet », leur statut de détenu leur permettant d’accéder à des soins plus facilement que
la population générale. Ce sentiment semble bien partagé parmi les soignants puisqu’un quart des infirmières pensent que leur accès aux soins spécialisés est meilleur que celui de la population générale.
Enfin, nous terminerons sur une dernière expérience de télémédecine qui donne une idée de l’évaluation dans le temps d’un projet de télémédecine.
Les Îles de la Madeleine sont situées dans le golfe du Saint Laurent à plus de 1000 Km du premier centre hospitalier régional et abritent une population qui varie selon les saisons de 13000 à 50000 habitants. Il existe un centre hospitalier d’une centaine de lits et un staff médico-chirurgical permanent composé de 22 médecins généralistes et de 10 spécialistes parmi lesquels 3 chirurgiens. L’équipe médicale est complétée par des spécialistes « visiteurs » qui, à des fréquences variables selon les besoins, se rendent sur l’archipel à l’occasion de « cliniques itinérantes ».
Le projet de télésanté aux îles de la Madeleine dont l’objectif principal était « l’amélioration de l’accessibilité à des services spécialisés a permis d’évaluer durant 13 mois 14 applications en télémédecine. Les résultats de l’étude [85] sont très positifs en termes d’accès aux soins, de qualité des soins, de satisfaction des professionnels comme des patients et démontre surtout que « la télémédecine est d’abord un exercice de relations humaines ».
Il est intéressant de noter comment, trois ans après la fin du projet qui fut à l’origine de toute l’infrastructure de télémédecine fournissant un accès dans 14 spécialités, l’activité s’est naturellement remodelée selon les besoins réels. Ainsi on distingue à présent 4 principales applications :
- la téléradiologie qui en nombre de connexions est l’activité la plus importante notamment pour la transmission d’images de traumatologie
- les téléconsultations en diabétologie, hématologie, conseil génétique et anatomopathologie
- la téléformation notamment en psychiatrie, orthophonie, physiothérapie, et chirurgie (staff départemental)
- la « télé-administration » qui s’est largement développée, facilitant les réunions de direction avec la Gaspésie
Cependant les cliniques itinérantes des spécialistes restent la principale source d’avis spécialisés dont la fréquence n’a pas diminué avec la mise en place du réseau de télémédecine.
On rapprochera de cette observation, l’utilisation de la télémédecine dans les terres australes et antarctiques françaises qui depuis plusieurs années bénéficient de la part de son service médical d’un réel soutien et de moyens en conséquence. Mais on constate que les médecins hivernants semblent préférer les moyens traditionnels de communication (téléphone) plutôt que de mettre en pratique les applications de télémédecine. [64]
Par ailleurs, la téléformation aux îles de la Madeleine tient toujours une place importante dans les applications de télémédecine. Les résultats ont montré que les soignants en milieu pénitentiaire l’ont bien compris puisque 84% des médecins généralistes estiment que la visioconférence peut constituer un bon moyen de formation continue.
L’exemple du Centre Hospitalier des îles de la Madeleine dont l’organisation des soins et l’accomplissement de sa mission sanitaire en font un véritable modèle de structure de soins en situation d’éloignement géographique, permet de noter un dernier point fondamental pour la viabilité d’un projet de télémédecine : la juste et rigoureuse évaluation des besoins. Ainsi, il a fallu plusieurs années à Mme Therrien Saillant, directrice des services professionnels et responsables de la télésanté sur l’archipel, pour évaluer les besoins en matière d’avis spécialisés et ainsi établir la juste fréquence des passages de médecins spécialistes. [64]
Cela permet d’imaginer un peu mieux la difficulté pour les médecins en milieu pénitentiaire d’évaluer et d’établir de façon juste les besoins en avis spécialisés d’une population qui, en maison d’arrêt, est sans cesse en mouvement et dont la durée moyenne de séjour est de 3,8 mois. [20]

4. LES SPECIALISTES A L’UCSA
4.1 La seule réponse à l’ « équivalence des soins »
Encourager les spécialistes à venir consulter sur place constitue certainement une des meilleures façons de donner aux détenus un accès aux soins spécialisés « équivalent » à celui de la population générale.
Curieusement, alors que la loi prône l’équivalence des soins, l’« évaluation » des besoins a conduit les autorités de tutelle à proposer en 2004, 0,4 Equivalent Temps Plein (ETP) pour une maison d’arrêt de 600 places comme temps de vacation de médecins spécialistes. De plus, ce temps est non seulement censé couvrir l’ensemble des besoins en avis spécialisés dans les 24 spécialités mais il inclut aussi « les temps d’intervention des masseurs-kinésithérapeutes et les temps de présence de manipulateurs en électro-radiologie ». [21]Cette inadéquation absolue et évidente, presque grossière entre les besoins et les moyens alloués confirme, comme nous l’avons vu précédemment, que le principe d’équivalence que la loi impose au médecin, repose essentiellement sur son engagement personnel : à lui de gérer avec les moyens du bord les difficultés d’accès aux soins. De toute façon, il doit en assumer la responsabilité.
Malheureusement, comme le soulignent les praticiens interrogés, cette orientation se heurte au problème du manque d’effectifs de spécialistes, et du manque de disponibilité des praticiens hospitaliers majoré depuis le passage aux 35 heures. On note ainsi que tous les spécialistes qui ont refusé l’entretien, faute de temps, étaient hospitaliers.
Ce problème est national et touche autant la population générale que les détenus. Si la télémédecine peut aider à mieux répartir selon les régions les ressources médicales notamment spécialisées, aucune mesure ne pourra compenser les mesures politiques de restriction en matière d’accès aux spécialistes prises par les gouvernements successifs. Les chiffres et les prévisions de la démographie médicale sont connus depuis longtemps et sans surprise, nous entrons comme prévu avec le départ à la retraite des « baby-boomers » dans une période où l’accès aux soins spécialisés est de plus en plus difficile dans certaines spécialités comme en témoigne l’allongement des délais de rendez-vous [22].
Nous l’avons vu, d’un point de vue géographique, la prison reste à proximité de l’hôpital. Ne peut-on pas alors envisager que des vacations régulières dans certaines spécialités soient assurées dans les UCSA au même titre qu’elles le sont dans les hôpitaux périphériques du CHU ?
Parmi les spécialités les plus sollicitées, quatre couvrent les 2/3 des demandes :
- la chirurgie et notamment la traumatologie mais aussi le suivi post-opératoire des patients opérés
- la dermatologie
- la cardiologie
- l’ophtalmologie
A partir de ce constat, si une étude le confirme à l’échelon national, ne serait-il pas souhaitable de proposer puisque la loi l’ « impose », des vacations à l’UCSA dans ces spécialités très sollicitées et d’organiser des « cliniques itinérantes » dans les autres spécialités dont les besoins sont plus modestes ?
Par ailleurs, les spécialistes hospitaliers ne sont pas les seuls à intervenir en prison. Dans notre étude, 1/3 des spécialistes interrogés sont des médecins libéraux qui gardaient quelques vacations à l’hôpital. Cependant, les mesures encourageant la participation des médecins libéraux au réseau de la prison sont nulles. Si plus des 3/4 des praticiens spécialistes trouvent les consultations en milieu pénitentiaire enrichissantes, le « côté humain » est l’une des premières raisons pour eux de continuer à consulter en prison.
Les consultations à l’UCSA leur coûtent de l’argent dans la mesure où la faible rémunération ne couvre pas leurs charges fixes de fonctionnement. La seule solution trouvée par certaines UCSA est de déclarer 2 voire 4 vacations et de n’en faire qu’une. Ainsi une vraie politique d’ouverture sur la médecine de ville permettrait avec des mesures incitatives fortes notamment financières de pallier le problème du manque de disponibilité des praticiens hospitaliers.
Plus que jamais les besoins en matière d’avis spécialisés pour les détenus doivent faire l’objet d’une évaluation rigoureuse à un niveau national grâce au recueil des données fournies dans les rapports d’activité annuels des UCSA. C’est là un préalable incontournable à toute orientation politique des moyens d’accès aux soins spécialisés.
Cette solution permet en outre de résoudre la plupart des problèmes posés par les autres modes d’accès aux soins précédemment évoqués.

4.2 Une réponse aux problèmes posés par les autres modes d’accès aux soins spécialisés
4.2.1 Les extractions médicales
En augmentant le nombre de consultations spécialisées à l’UCSA, on diminue le nombre d’extractions pour des consultations programmées et on libère d’autant les équipes pour des extractions médicales en urgence. Cela permettrait d’alléger les problèmes de coordination entre les différentes administrations auxquels est confronté quotidiennement le personnel soignant.
Les consultations de spécialistes au sein de l’UCSA règle du même coup le problème fondamental du respect du secret médical.
Une des limites de cette orientation est le sous-équipement des UCSA en matière de locaux et de matériel de consultation médical. Cependant, l’économie réalisée par la diminution des extractions devrait permettre de mieux équiper les UCSA, même si les « silos budgétaires » [22]

4.2.2 La télémédecine
Comme nous l’avons vu, le réseau est la base des applications de télémédecine et le facteur humain essentiel à son bon fonctionnement. [41, 71]
Par ailleurs, pour donner toutes les chances au réseau de fonctionner efficacement, il est souhaitable que les spécialistes, qui constitueront ce réseau, connaissent non seulement le personnel et les médecins de l’UCSA mais aussi les conditions d’exercice médical à l’UCSA et ses contraintes horaires. Par exemple, l’orientation des patients en fin d’après-midi ou le week-end pose souvent de gros problèmes d’organisation à l’UCSA et nécessite d’en adapter spécifiquement la prise en charge.
Ainsi on remarquera que l’efficacité du réseau médical dans les Terres Australes et Antarctiques Françaises est en partie due au fait que la majorité des membres de ce réseau ont eux-mêmes participé à des missions dans les terres australes : ils connaissent ainsi les conditions sur place et les moyens dont disposent les soignants et sont, ainsi, plus à même de donner des avis adaptés au milieu d’exercice.

IV. A QUELLE DISTANCE SONT LES PRISONS ?
1. SI PROCHE, SI LOIN
La distance géographique qui sépare les prisons françaises des hôpitaux auxquels elles sont rattachées, est relativement faible puisque la médiane statistique pour les maisons d’arrêt est de 3,5Km.
L’expérience croisée de la vie en milieu isolé et de la détention en quartier d’isolement montre que paradoxalement ce n’est pas la distance géographique d’un lieu qui isole l’individu mais son lien social ou professionnel si l’on pense au médecin avec son groupe de référence.
Aussi, en dépit d’une relative proximité de l’hôpital, les soignants en prison ont-ils un sentiment d’isolement marqué, qui s’exprime différemment chez les infirmières et chez les médecins :
Les infirmières dont la présence à l’UCSA, en journée et le week-end, est continue, ont un sentiment d’isolement dans leur pratique quotidienne notamment en dehors des présences médicales, et ressentent une forme d’exclusion à travers le manque de reconnaissance et de considération de la part de l’hôpital dont l’investissement est objectivement insuffisant.
Pour les médecins, dont la présence à l’UCSA est discontinue, le sentiment d’isolement se traduit comme pour les médecins exerçant en milieu isolé, à travers les difficultés d’accès aux soins spécialisés et l’éthique de la responsabilité imposée par un milieu d’exercice difficile et mal connu.
La loi du 18 janvier 1994 fait de l’UCSA une Unité Fonctionnelle de l’hôpital à part entière.
Or, tant sur un plan matériel qu’organisationnel, le défaut d’investissement de l’hôpital dans cette « annexe » un peu particulière contribue largement à créer une distance plus symbolique que géographique.
Ainsi, les médecins généralistes comme les spécialistes posent comme première difficulté dans leur pratique à l’UCSA, les problèmes de coordination avec l’hôpital et proposent alors pour améliorer l’accès aux soins des détenus de porter tous les efforts sur l’accès aux soins.
L’hôpital est « rentré dans la prison » [23], par la loi du 18 janvier 1994 ; Onze ans après, il serait temps qu’il l’investisse réellement.
Les réponses des professionnels de santé séparent clairement la question du DMP des perspectives de télémédecine en temps différé ou en temps réel. A une écrasante majorité, ils se prononcent pour la mise en place de ce dossier même si quelques divergences existent sur les questions du contenu et des personnes avec qui le partager. De même, 90% des médecins généralistes considèrent comme « indispensable ou nécessaire » la mise en réseau de l’UCSA avec l’hôpital réaffirmant ainsi l’urgence de l’investissement hospitalier en milieu carcéral.

2. LA LEGITIMITE D’UNE MEDECINE A DISTANCE
Cette notion de distance est essentielle à comprendre pour adapter les modes d’accès aux soins et assurer ainsi l’équité des soins des personnes.
L’impact de la télémédecine sur la relation médecin-patient n’a pas été abordé dans ce travail alors qu’elle est fondamentale. [86] Cette question ne se pose pas en milieu isolé où la télémédecine permet à une population de bénéficier de soins auxquels elle n’avait pas accès auparavant. Pour les prisons françaises, la question se pose parce qu’il existe d’autres moyens, peut-être plus chers mais peut-être aussi plus sûrs. L’influence de télémédecine sur la relation médecin patient est au coeur de la discussion de la télépsychiatrie. Ainsi, ces programmes de télémédecine sont largement répandus et défendus outre-atlantique notamment dans le milieu pénitentiaire où les psychiatres anglo-saxons l’intègrent dans leur approche comportementaliste. [87, 88] En France où la psychiatrie repose davantage sur une approche analytique, ce type de programme trouve encore peu d’écho.
La distance géographique est économiquement l’une des principales raisons pour envisager de recourir à la télémédecine. L’exemple des prisons états-uniennes est révélateur. En effet, il est difficilement envisageable qu’une société supporte les coûts financiers qu’imposerait le maintien d’un accès aux soins équivalent à celui proposé dans les grands centres urbains pour des milieux dont les contraintes liées à l’éloignement géographique sont majeures. La pratique alors d’une médecine à distance dont la qualité est aujourd’hui tout à fait admise [85], est une solution d’autant plus légitime que les autres moyens d’accès aux soins comme les transferts ou le maintien de spécialistes sur place ne sont économiquement acceptables que dans un contexte d’urgence.
Pour le milieu pénitentiaire français, cette légitimité perd de sa force dès lors qu’on analyse la distance qui cautionnerait le recours à une « médecine à distance ».
Cette distance évaluée par les soignants à travers leur sentiment d’isolement, apparaît plus symbolique que géographique. Mais l’évaluation de leurs difficultés dans leur pratique révèle en premier lieu le manque de présence et d’investissement de l’hôpital à l’UCSA.
Ainsi, est-on en droit de se demander si le recours à la télémédecine ne risque pas de favoriser le maintien à distance de l’UCSA alors qu’au contraire tous les soignants demandent à se rapprocher de l’hôpital en espérant un plus franc investissement de celui-ci. De même, la reconnaissance professionnelle en milieu carcéral doit passer par la sensibilisation du personnel hospitalier aux spécificités de l’exercice en milieu carcéral et susciter une plus étroite collaboration.
Aussi, on comprend à la fois la réserve des médecins travaillant à l’UCSA pour la télémédecine comme mode d’accès aux soins, mais aussi l’importance que revêt l’intervention des spécialistes au sein même de l’UCSA.
Celle-ci semble nécessaire y compris pour des perspectives futures d’utilisation des TIC car elle permettra de tisser durablement le réseau qui sous-tend toute application de télémédecine.
Enfin, il faut rappeler que le parc pénitentiaire français est très hétérogène, et notre réflexion s’est basée sur des moyennes. Il existe un certain nombre d’établissements pénitentiaires [24] situés dans des zones géographiques médicalement « désertées » et pour lesquels les applications de télémédecine sont tout à fait adaptées au même titre que pour les
milieux isolés.
Par ailleurs, si nous avons davantage insisté sur les échecs de la télémédecine pour mieux comprendre l’enjeu de ce mode d’accès aux soins, il convient d’en rappeler les succès dont nous avons pu mesurer les bienfaits durant notre enquête, notamment dans la région toulousaine qui bénéficie de l’efficace Réseau de Télémédecine Régional Midi Pyrénées. [25]

Notes:

[1] Entretien avec le Dr Balanger (la Santé, Paris), étude des rapports d’activité de 4 UCSA

[2] 34. IGAS-IGSJ, Rapport d’évaluation sur l’organisation des soins au détenu. juin 2001. p 44

[3] réévalué en 2004 à 0,4ETP pour 600 détenus !

[4] Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, Ministère dela Santé, Ministère de la Justice, Septembre 2004, annexe D, « grille indicative des personnels médicaux et non médicaux en ETP, dans le cadre de la reprise par le service public hospitalier de la fonction santé des établissements pénitentiaires du programme 13 000 »

[5] www.oip.org/actualite/actu10.htm

[6] La déontologie médicale à l’épreuve des contraintes pénitentiaires, Nicolas Franchitto, DEA 2004

[7] « Nous, membres des professions de santé exerçant en prison, réunis à Athènes le 11 septembre 1979, prenons l’engagement, dans l’esprit du serment d’Hippocrate, de prodiguer les meilleurs soins possibles à ceux qui sont incarcérés à quelque titre que ce soit, sans porter atteinte aux principes de nos éthiques professionnelles respectives. »

[8] Prison healthcare project, january 2000, K.Shakespeare, Queen Elizabeth hospital

[9] Store-and-forward télémédecine in russian correctional institution, Matveev, Nikolay, Nizhny Novgorod Research Institute for Hygiene and Occupational Pathology

[10] www.observatoire-telesante.s...

[11] « Un accès équitable aux soins », Dr Güell, CNES « Le désenclavement des soins en guyane », T.Le Guen, SAMU « Expérimentation de Télémédecine rurale en zone amazonienne : Réseau de télémédecine par satellite de Guyane française », www.medes.fr

[12] Télémédecine et Etablissements pénitentiaires, Etude de faisabilité, Mai 2001, ministère de la justice, ministère de l’emploi et de la solidarité, DHOS

[13] Expériences de l’Ohio, du Téxas et du Colorado, ibidem

[14] Les Etats-Unis malades de leurs prisons, Megam Comfort, juin 2003, le Monde diplomatique

[15] Entretien du 17/01/05 avec Dr V.Hazebroucq

[16] Avis, loi de finance pour 2005, N°1864, Tome XI, santé, famille, personnes âgées et personnes handicapées présentée par Mme Bérengère Poletti

[17] « La télésanté au CHUM et au CUSM : problématiques et solutions », Talbot J.F., Saint-Gelais M. Desrochers, mars 2004

[18] 64. Bonnardot, L., La télésanté au Québec : problématiques et applications en région éloignée, in Laboratoire d’Ethique Médicale, IREB. 2004, Paris 5

[19] Entretien S.Froissart, Mai 2004, Montréal

[20] Les chiffres clefs de l’Administration Pénitentiaire : durée moyenne de détention provisoire : 3, 8 mois pour l’année 2002 en métropole (1975 : 2,4 mois)

[21] Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, Ministère dela Santé, Ministère de la Justice, Septembre 2004, annexe D, « grille indicative des personnels médicaux et non médicaux en ETP, dans le cadre de la reprise par le service public hospitalier de la fonction santé des établissements pénitentiaires du programme 13 000 »

[22] Expression de Jean-Paul Fortin, congrès du Catel 2004

[23] 35. Sénat, N°449, Rapport sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires. juin 2000

[24] notamment les centres de détention

[25] Pr L.Lareng, entretien du 4/09/02 sur la télémédecine en milieu pénitentiaire avec Hervé Nabarette et Elie Lobel, www.medcost.fr