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01 Chap.1 Problématique

Mise en ligne : 19 December 2006

Texte de l'article :

CHAPITRE I : PROBLEMATIQUE

I. DU DROIT AUX SOINS A L’EQUITE D’ACCES
AUX SOINS

1. DROIT A LA SANTE OU DROIT AUX SOINS ?

« Le droit à la santé est inaliénable » titrait en juin 2003 la direction de l’Administration Pénitentiaire dans une « affichette d’information à diffuser auprès de la population pénale et visant à informer les détenus sur la suspension de peines pour raisons médicales ».[4]
Même si cette « affichette d’information », aux allures de note ministérielle comme le laisse penser l’en-tête du ministère de la justice, n’a aucune valeur juridique, elle proclame l’existence d’un droit à la santé, dont l’épithète « inaliénable » ne fait que renforcer sonillusion juridique. Or ce « droit à la santé » n’existe pas dans les textes fondamentaux et son affirmation en milieu carcéral a alors quelques relents de démagogie.
Tout d’abord, rappelons que le concept de santé possède de nombreuses interprétations selon la définition donnée au mot santé. Ainsi, alors que René Leriche n’y voit que « la vie dans le silence des organes » [5], l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit « la santé comme un état de complet bien-être physique, mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou infirmité ». Cette dernière définition a l’intérêt de noter que « la notion de santé ne s’applique pas au seul physique, mais que le mental et le relationnel interviennent grandement dans cet état » [6]. S’agissant de la santé des détenus dont on connaît le degré d’exclusion notamment sociale, ce rappel prend une résonance particulière et souligne que tous les agents pénitentiaires au même titre que le médecin sont responsables de la santé des détenus. On ne peut plus séparer le social du médical. [7] [8] Ce principe devrait être inaliénable.
Ainsi, la revue des principaux textes officiels ne laisse apparaître aucune affirmation d’un droit à la santé : dans le préambule à la constitution de 1946 [1], il est question de garantir la « protection de la santé ». La loi du 4 mars 2002, article L.1110. du code de Santé Publique [2], reprend la notion et introduit l’obligation de moyens pour l’assurer : « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. »
La Déclaration Universelle des Droits de l’Homme [3] note également article 25, alinéa 1, le droit de chacun à disposer de moyens économiques suffisants pour assurer sa santé.
Ainsi, « la santé n’est pas considérée comme un droit en soi, mais elle fait partie des conditions requises pour affirmer une vie normale ».[5] .
De même, l’article 7 du code de déontologie médicale qui impose au médecin l’obligation de soigner [4], sous peine d’être réprimé (art 223 6 du code pénal), est une contrepartie de l’affirmation d’un droit aux soins.
Concrètement, il ne peut exister un droit à la santé qui irait, poussé à l’extrême, jusqu’à équivaloir à un droit à la santé parfaite [9], un droit à guérir, ce que personne ne pourra jamais assurer.
L’OMS[2] note d’ailleurs cette nuance entre le droit à la santé et le droit aux soins puisqu’elle affirme dans sa Constitution en 1946 comme l’un des droits fondamentaux de tout être humain, « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre ».
Si l’idée du droit à la santé semble « une véritable utopie »[10], seul le droit à la protection de la santé est d’abord consacré dans des dispositions à valeur constitutionnelle (préambule à la constitution) puis légalement (art L1110-1 CSP) et déontologiquement (articles 7 , 9, 32, 33) avec l’affirmation du droit pour toute personne à disposer des moyens suffisants pour assurer sa santé. La mise en oeuvre de ce droit constitue l’accès aux soins dans une prise en charge globale adaptée aux facteurs de risque et aux risques sociaux personnels [11]

2. L’ACCES AUX SOINS, CHARPENTIERE DU DROIT AUX SOINS

Le droit aux soins ne peut exister sans la possibilité d’un accès aux soins. Par sa définition, le terme « accès » introduit la notion de « facilité plus ou moins grande d’accéder » [5] qui est au centre de ce travail.
Cet accès pour la personne se fait nécessairement à partir d’un milieu, défini par « l’ensemble des conditions extérieures dans lesquelles vit et se développe un individu humain » [6].
Aussi les conditions environnementales de ce milieu génèrent-elles un certain nombre de contraintes et la notion même de contrainte va bien au-delà de ces seules conditions.
Isabelle Stengers éclaire cette notion dans son ouvrage Cosmopolitiques I[12] : « Contrairement aux conditions, qui sont toujours relatives à un existant donné, qu’il s’agit d’expliquer, de fonder ou de légitimer, la contrainte ne livre aucune explication, ne fournit aucun fondement, n’autorise aucune légitimité. Une contrainte requiert d’être satisfaite, mais la manière dont elle sera satisfaite reste, par définition, une question ouverte. Une contrainte impose sa prise en compte, mais elle ne dit pas comment elle doit être prise en compte. Elle ne reçoit donc sa signification, permettant le cas échéant d’en faire a posteriori la condition expliquant que ceci plutôt que cela soit venu à l’existence, que dans le processus même de cette venue à l’existence.
La notion de contrainte offre le grand intérêt de faire intervenir le préfixe cum, « avec ». Elle invite donc à situer la question de l’entre-capture dans un paysage où ce qui devra être satisfait est de l’ordre du « tenir ensemble avec d’autres »....
Cette réflexion aide à saisir l’importance d’évaluer à partir des pratiques, les contraintes auxquelles sont soumises les personnes dans un milieu donné, pour réussir à trouver et adapter les moyens de les dépasser.
Ainsi chaque milieu selon son environnement présente pour les personnes un certain niveau de contraintes susceptible de compliquer l’action d’accéder.
On admet alors que plus ces contraintes sont importantes pour une population, plus son accès aux soins est difficile, fragilisant d’autant son fondamental droit aux soins.

3. L’EQUITE D’ACCES AUX SOINS

3.1 L’équité, un concept éthique
Le terme équité vient du latin « aequitas », égalité, qui signifie littéralement « caractère de ce qui est égal » [7]. Mais cette égalité, note André Comte-Sponville, si elle est essentielle à la justice, est moins l’égalité entre les objets échangés, laquelle est toujours discutable et presque toujours admissible, qu’entre les sujets qui échangent ». [13] Ainsi, l’équité appelle à une « égalité non pas de fait, mais de droit ». [13, 14]
L’équité dépasse la seule idée d’équivalence comprise dans le principe d’égalité en introduisant la notion d’une justice supérieure dans l’appréciation de ce qui est dû à chacun.
Aristote [8] rappelle ainsi la distinction entre justice et équité : l’équité remédie à la justice « là où le législateur a omis de prévoir le cas et a péché par esprit de simplification ». « La raison en est que la loi est toujours quelque chose de général, et qu’il y a des cas d’espèces pour lesquels il n’est pas possible de poser un énoncé général qui s’applique avec rectitude. » Et Aristote de conclure : « Telle est la nature de l’équitable : c’est d’être un correctif de la loi, là où la loi a manqué de statuer à cause de sa généralité. [9] » [15]
« Le monde matériel repose sur l’équilibre, le monde moral sur l’équité » déclare Victor Hugo, et Paul Ricoeur d’affirmer « la primauté de l’éthique sur la morale ». [10]
L’équité est source d’éthique en appelant à une réflexion, un jugement et une action en situation. D’une certaine manière, elle participe à la visée éthique de Paul Ricoeur, « la visée de la vie bonne avec et pour autrui dans des institutions justes » [16]L’équité est dans la « vie bonne » et mène à la justice sociale.
En effet, non seulement il existe un lien entre l’équité et le « avec et pour autrui » énoncé dans le concept de sollicitude de Paul Ricoeur [17], mais aussi l’équité répond à l’idée d’« institutions justes » en introduisant à travers son « exigence d’égalité », le sens de la justice dont elle assure le « contenu éthique »[18].
La « sagesse pratique », énoncée par Paul Ricoeur fait appel également au sens de l’équité dans la mesure où elle prend en compte la situation pour juger : « ... sagesse liée au jugement moral en situation et pour laquelle la conviction est plus décisive que la règle elle-même ».
[19]
Par ailleurs, il y a dans l’équité une « exigence d’universalité » [19] qu’exprime clairement le second impératif kantien : « traiter l’humanité dans sa propre personne et dans celle d’autrui comme une fin en soi et non pas seulement comme un moyen. » [20]De ce principe découle l’accès aux soins « pour tous ».
Le souci d’équité amène le soignant à un nécessaire engagement personnel qui va au-delà de la simple délivrance d’un acte de soin. Cet engagement l’inscrit dans l’action, et le met du côté du « je peux » quand le malade ne peut pas ou ne peut plus. Ricoeur, en étendant ce « je peux » du plan physique au plan éthique[21] donne toute sa profondeur à l’acte de soigner, seul capable de redonner le « pouvoir » au malade, c’est-à-dire restaurer son « je peux ». [11]

3.2 « L’agir éthique » ou le devoir d’agir du soignant
« Liberté, égalité, fraternité, ont clamé les citoyens français en 1789 »
« Pendant de nombreuses années, la profession médicale a surtout proclamé son droit à la liberté (liberté d’exercice, de thérapeutique, libre choix, etc). Elle ferait bien à présent de se soucier autant d’égalité et de fraternité »
François Grémy
 [12]
L’accès aux soins passe nécessairement par le soignant. Cette personne est médecin ou ne l’est pas selon les zones géographiques et leur densité médicale dramatiquement inégale.
A nos latitudes, le référent soignant est le plus souvent le médecin généraliste dont la polyvalence doit permettre de répondre à la demande de soins, aussi vaste soit-elle.
Ainsi ce praticien général ou « General Practionner » comme le nomment les anglo-saxons, est au centre des structures de soin et constitue la pierre d’angle de la plupart des systèmes de soins.
L’article 7 du code de déontologie médicale impose au médecin le devoir de soigner « toutes les personnes » sans aucune discrimination et l’article 9 rappelle que son devoir d’assistance s’applique dès lors qu’il est « en présence d’un malade...ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril... » [13].
Or aujourd’hui, grâce notamment au développement des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC), qui peut prétendre ne pas être informé de la situation sanitaire de populations privées d’accès aux soins et dont les besoins en soins sont réels et urgents ?
« DANS NOTRE SALLE D’ATTENTE, 2 MILLIARDS D’HOMMES » titrait dans les années 70 l’une des premières affiches de médecins sans frontière, en faisant référence aux pays du sud. [14]
Toutes les formes d’exclusion participent d’une manière ou d’un autre à réduire l’accessibilité au système de soins. [1] Il suffit pour s’en convaincre de passer quelques heures dans un service d’urgence de la banlieue parisienne. Il n’y a ni mur de prison, ni océan à traverser, et pourtant l’accès aux soins d’une « certaine » population est loin d’être assuré.
Inutile de partir dans les montagnes du Tadjikistan pour mesurer le problème de l’accès aux soins. En France, les médecins ne sont-ils pas informés des problèmes que posent l’inégale répartition de la démographie médicale et de son impact en termes d’accès aux soins pour les populations qui vivent dans ces « déserts médicaux » [15] ? Ces choix démographiques sont pourtant décisifs dans l’organisation du système de soins et il appartient à chaque médecin tout en préservant sa liberté de choix d’installation, légitime après de longues années d’études, de tenir compte des besoins de soins de la population et non plus seulement de l’orientation personnelle de sa vie professionnelle. Espérons que l’émergence récente des « réseaux » de soins puisse apporter une solution d’avenir. [22] [23]
Même si l’organisation d’un système de soins ne repose pas uniquement sur le médecin, il n’en demeure pas moins un acteur principal, dont l’évaluation des besoins en matière de santé est essentielle. Mais comme le note Francis H.Roger, « le clinicien n’est pas formé à ces perspectives de santé publique. Sa pratique est orientée vers les patients individuels. Cette scotomisation l’empêche de participer à la prise de décisions en matière de santé publique... ».
Le soignant doit être le garant du respect du principe d’équité des soins « qui vise à distribuer les soins en fonction des besoins plutôt que des ressources financières des populations, afin d’obtenir plus de justice sociale ».[14] [24]
Il y a nécessité éthique à soigner en priorité selon ces besoins réels que les systèmes d’information en santé publique peuvent aujourd’hui aider à évaluer justement. Cela souligne également l’importance pour les professionnels de santé de s’impliquer davantage dans le champ de la santé publique et de participer activement aux décisions de politique de santé.
Ainsi le rôle pivot du médecin dans le système de soins lui donne la lourde responsabilité, en tant que témoin et acteur, de veiller à assurer l’équité dans l’accès aux soins de tous. Le serment d’Hippocrate comme le respect du code de déontologie l’y invitent avant de l’y engager.

4. LA VISEE
L’intérêt de travailler sur l’accès aux soins de populations vivant dans des milieux de vie soumis à des contraintes visibles et importantes est de dégager, à travers les principales difficultés posées par la pratique des soins, les mécanismes susceptibles de limiter cet accès.
Les milieux isolés par leur faible population restent marginaux et suscitent peu l’intérêt général alors que le vécu de ces populations constitue de riches expériences humaines aux multiples enseignements.
Ainsi dans le domaine de la santé, la nécessaire adaptation des modes d’accès aux soins dans ces milieux isolés aboutit à la création de structures de soins performantes qui ont toujours tenu compte de la limitation de moyens pour organiser au mieux les soins.
Si l’imaginaire créé par les murs d’une prison ou par un océan à traverser est suffisamment fort pour comprendre les problèmes de l’accès aux soins en milieu pénitentiaire ou dans le milieu isolé géographiquement, il est bien plus difficile de se figurer celui de certaines populations urbaines dite « défavorisées ».
Mais l’équité des soins est partout nécessaire. Aussi peut-on poser l’hypothèse que le modèle structurel validé pour les populations vivant en situation d’isolement permettra peut-être d’aider ces autres populations, soumises en apparence à aucune contrainte, mais dont l’accès aux soins est loin d’être assuré.
Parce que l’éthique tire son essence des pratiques et qu’elle ne peut se concevoir que dans la perspective d’une réflexion en situation » [25], nous étudierons le problème de l’accès aux soins dans 2 milieux conceptuellement opposés mais qui ont en commun la notion d’isolement :
- Le milieu pénitentiaire
- Le milieu isolé géographiquement
Dans ce premier chapitre, après avoir introduit ces 2 milieux, nous présenterons les Technologies de l’Information et des Communications (TIC) dont les applications dans le champ de la santé peuvent contribuer à faciliter l’accès aux soins et ainsi à assurer leur équité.

Notes:

[1] Préambule à la constitution, 27 octobre 1946, article 11. « Elle garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence »

[2] Loi du 4 mars 2002, art.L.1110-1. « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous les moyens disponibles au bénéfice de toute personne. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d’assurance maladie ou tous autres organismes participant à la prévention et aux soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.

[3] Déclaration Universelle des Droits de l’Homme de 1948, article 25, alinéa 1 : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté. »

[4] Code déontologie médicale, article 7 : « Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes... »

[5] Dictionnaire de L’Académie française, 8th Edition (1932-5) « ACCÈS. n. m. Facilité plus ou moins grande d’accéder dans un lieu »

[6] Dictionnaire Le Robert « MILIEU. n.m. (1842) : Ensemble des conditions extérieures dans lesquelles vit et se développe un individu humain »

[7] Dictionnaire Le Robert

[8] cité Paul Ricoeur dans « Soi-même comme un autre »15. Ricoeur, P., Soi-même comme un autre. 1990 : Points. pp 304-305

[9] Aristote, Ethique à Nicomaque, trad.Tricot, V, 14, 1137 b, 19-27 ; V, 14, 1137 a 31- 1138 a 3

[10] Ricoeur P., Soi-même comme un autre, 1990, Points, p 202 : « La présente étude se bornera à établir la primauté de l’éthique sur la morale, c’est-à-dire de la visée sur la norme. »

[11] Hervé, C., entretien avril 2005

[12] Propos cité par F.Roger France dans article « Equité des soins : une perspective de santé publique à l’aide des systèmes d’information »

[13] Code de déontologie médicale, article 9 : « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. »

[14] Propos cité par J.Lebas, Institut de l’Humanitaire, Paris, dans « Ethique et accès aux soins »

[15] Avis N°1864, sur le projet de loi de finance pour 2005, tome XI, B.Poletti, p 21 : « Pour lutter contre les déserts médicaux : les promesses de la télémédecine »