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"La prise en charge psychiatrique des détenus : une nécessité difficile à mettre en oeuvre" de Cyril Lestage

4 L’inutile évolution sanitaire sans réforme de la procédure pénale

Mise en ligne : 23 August 2006

Texte de l'article :

II. L’inutile évolution sanitaire sans réforme de la procédure pénale.

Le traitement des malades mentaux par la justice est actuellement en pleine transition avec la mise en place des unités hospitalières spécialement aménagées. Il est intéressant d’analyser cette orientation choisie avec les mesures proposées par nos voisins européens afin de voir où l’on se dirige (A). Outre l’efficacité indéniable que cela pourrait apporter, se pose le problème de la crainte d’une dérive : punir pour soigner. Un telle dérive n’est pourtant à craindre que si ces unités sont mises en place sans aucune réforme de la procédure pénale (B).

A- Les législations étrangères : un modèle à suivre ?

Les juridictions françaises n’ont pas compétence s’agissant de prononcer des mesures spécifiques à l’encontre des délinquants atteints de troubles mentaux. En effet, l’article 122-1 alinéa 2 CPP instaurant la responsabilité atténuée est, pour le moment, vide de sens puisque non suivi d’effets. L’atténuation de responsabilité ne correspond ni à une atténuation de peine (au contraire), ni à une atténuation du régime de détention. En France, le traitement des délinquants malades incombe à l’administration pénitentiaire en partenariat avec le service public hospitalier.

Ce n’est pas la cas dans nombre de pays étrangers [1] qui ont tous fait le choix de laisser la juridiction pénale décider des mesures applicables aux délinquants atteints de troubles mentaux et tous ont donc prévu des mesures spécifiques pour ces personnes.

1. Les divergences quant à la définition de l’irresponsabilité pénale.

L’exemple de la Suède est particulièrement intéressant puisque l’irresponsabilité pénale des malades mentaux a été supprimée en 1962. Les troubles mentaux sont seulement considérés comme des circonstances atténuantes, non pas comme une cause d’annulation de la procédure.
Pourtant la Suède n’a pas choisi d’enfermer ceux qu’elle responsabilisait puisque le juge pénal ne peut prononcer de peine de prison à leur encontre et ils pourront être placés sous surveillance judiciaire notamment et pourront être placés en établissement psychiatrique dans les cas les plus graves. C’est une manière de capter judiciairement la population « irresponsable ». En France, le placement sous surveillance judiciaire n’existe pas pour les irresponsables et un placement en hôpital après déclaration d’irresponsabilité est laissé au libre choix du préfet. [2]
A l’exception de la Suède, la plupart des autres pays européens ont conservé l’irresponsabilité pénale des malades mentaux. Seule diverge la définition du trouble cause d’irresponsabilité.
Au Danemark, l’article 16 du Code Pénal est ainsi rédigé : « Les personnes qui, au moment des faits ne jouissaient pas de la plénitude de leurs facultés, à cause d’une maladie mentale ne sont pas punies. (...) »
Sont irresponsables ceux dont les facultés mentales ne sont pas entières. En France, sont irresponsables ceux dont les facultés mentales de discernement sont abolies. C’est donc le raisonnement inverse qui s’applique au Danemark et leur article 16 prévoyant l’irresponsabilité correspond à notre article 122-1 alinéa 2 prévoyant la responsabilité atténuée.
Le juge danois peut même s’abstenir de punir les personnes ne relevant pas de l’article 16 qui ont commis une infraction alors qu’elles se trouvaient dans un état passager proche de la déficience mentale ou du trouble psychique (art. 69 CP).
De même, aux Pays-Bas, l’article 39 du code pénal permet de prononcer l’irresponsabilité pénale pour cause de déficience psychique, soit à cause d’une altération des facultés mentales, soit à cause d’une maladie.

En revanche, les autres législations étrangères (Allemagne, Angleterre, espagne, Italie) suivent la définition française du trouble mental cause d’irresponsabilité pénale.

2. La compétence des juges pénaux européens pour appliquer des mesures spécifiques aux délinquants atteints de troubles mentaux

Contrairement à la France, les autres pays européens ont doté leurs juges pénaux d’un réel pouvoir envers ces personnes, que ce soit pour les irresponsables ou les responsables.

Tout d’abord, lorsque la notion de responsabilité atténuée existe, une réduction de peine est possible. Elle est facultative en France et en Allemagne. Elle est obligatoire en Espagne et en Italie. Au Danemark, c’est la peine elle même qui est facultative.

Ensuite, lorsque la personne est déclarée irresponsable pénalement, le juge pénal peut prononcer certaines mesures à son encontre mais qui ne sont pas des sanctions pénales.
En Allemagne, le juge peut prononcer une mesure de « rééducation et de sûreté ». Ce sont des mesures préventives pouvant être d’ordre éducatives (placement dans un établissement d’enseignement spécialisé), curatives (placement en hôpital psychiatrique ou dans un centre de désintoxication) ou protectrices (interdiction professionnelle). Quand il est déclaré responsable pénalement, ces mesures sont prononçables à titre complémentaire. Le placement en hôpital psychiatrique est subordonné à trois conditions : l’auteur de l’infraction représente un réel danger, il peut recommencer, ce danger est lié à l’état mental. La durée du placement en hôpital n’est pas pré-déterminé puisque ce n’est pas une peine. Lorsqu’il sortira, il sera suivi et placé sous un régime de mise à l’épreuve et diverses obligations lui sont imposées par le juge (interdiction de lieu, d’activités, etc...). Le bon déroulement est suivi par un travailleur social chargé du suivi socio-judiciaire.
Au Danemark, des mesures préventives sont également prononçables comme une obligation de travailler dans un lieu donné, un suivi médical obligatoire ou un placement en établissement de santé, ouvert ou fermé. Si la dangerosité est avérée, les mesures peuvent être prononcées pour une durée indéterminée.
En Italie, les irresponsables sont acquittés et internés dans un centre psychiatrique spécialisé su la dangerosité le justifie. Une durée minimale d’internement est prévue : 10 ans pour un délit punissable de la réclusion à perpétuité, 5 ans pour un délit punissable d’au moins 10 ans, 2 ans pour un délit punissable d’au moins 2 ans.
Au Pays-Bas, outre un placement en hôpital psychiatrique, le juge peut prononcer une mesure judiciaire de « mise à disposition ». Cette mesure consiste à placer ces personnes dans des établissements spécialisés, sécurisés.
Toutes ces mesures ont en point commun le fait de garder une main judiciaire au dessus de ces malades. Elles ont également le point commun de créer des structures intermédiaires de soins sécurisées. Le juge n’est pas tenté de prononcer une peine pour faire accéder le délinquant à un dispositif de soins en prison puisque avec ces établissements il ne prend pas le risque de le soumettre aux conditions « normales » de vie carcérale et ne prend pas non plus le risque de le laisser aux seules mains du service public hospitalier et au régime commun de soins.
En Belgique, dès 1930, une loi qui allait dans ce sens fut promulguée et précisait :
« le délinquant reconnu atteint d’anormalité mentale échappe désormais à la sanction proprement dite. Il fera l’objet de mesures thérapeutiques et éducatives qui ne prendront fin que lorsque son état sera jugé suffisamment amélioré pour lui permettre de rentrer sans danger dans la Société ; d’autre part, si, à l’expiration du terme de cette sentence, l’état de l’anormal justifiait la continuation de son internement, il peut être prolongé. » . Cette loi permettait d’enfermer les malades délinquants pour une durée indéterminée dans un établissement spécialisé, non pas par le biais du préfet comme en France mais par le biais de la justice.
Mais de telles institutions intermédiaires, si elles séduisent par l’aspect sécurisant qu’elles apportent ne sont pas forcément la panacée à la prise en charge des détenus malades et malades délinquants. « En Allemagne, en Italie, en Hollande se sont ainsi constituées, par le biais de telles législations, des institutions dont la mission excède largement celle des unités pour malades difficiles en France et qui assument l’intégralité du contrôle social décidé par voie de justice. Cette orientation est loin d’avoir fait ses preuves, comme en témoigne la faillite des hôpitaux psychiatriques judiciaires italiens ou des instituts de défense sociale belges. » [3]

Notre histoire basée sur une forte opposition entre « fous » et criminels n’a pas permis la création de telles institutions, à l’exception de l’établissement de Château-Thierry précédemment évoqué. Cela n’est pas allé plus loin du fait de l’impossibilité des magistrats français à prononcer une quelconque mesure sanitaire à l’encontre de ces personnes, contribuant ainsi au cloisonnement entre hôpital psychiatrique et prison.
Ce n’est toujours pas l’orientation choisie par la France. Plutôt que de faire du magistrat l’acteur intermédiaire entre ces deux institutions, le choix est fait de faire assumer ce rôle à la prison en persistant dans la voie précédemment engagée, en mettant en place des unités hospitalières spécialement aménagées pour accueillir les détenus malades, consentants ou non.

B-Les UHSA : comment répondre de façon trop simple à un problème complexe

La loi n°2002-1138 du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation de la justice, dite loi Perben 1, prévoit, dans son article 48, la mise en place d’un dispositif d’hospitalisation des détenus atteints de troubles mentaux, avec ou sans leur consentement dans des unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA). Outre l’efficacité indéniable que ces unités peuvent apporter, elles ne sont pas sans poser certains problèmes éthiques, de même que leur efficacité pourrait être affecté si aucune réforme pénale n’est proposée.

1. Les UHSA pour pallier les carences de prise en charge sanitaire des détenus atteints de troubles mentaux.

L’article 48 modifie le code de la santé publique comme suit (entre autre) :
« art. L.3214-1 : L’hospitalisation, avec ou sans consentement, d’une personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé au sein d’une unité spécialement aménagée »
« dans l’attente de la prise en charge par les unités hospitalières spécialement aménagées (...) l’hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux continue d’être assurée par un service médico-psychologique régional ou un établissement de santé (...) »
Ces unités sont une réponse à la morbidité psychiatrique en milieu pénitentiaire et permettraient d’accueillir en établissement de santé l’ensemble des hospitalisations pour troubles mentaux des personnes détenues malades.
Les UHSA auront vocation à prendre en charge l’ensemble des hospitalisations des détenus nécessitant des soins psychiatriques, soit les hospitalisations avec consentement, celles d’office et désormais les hospitalisations sur la demande d’un tiers. Ainsi, pourront être hospitalisés les détenus souffrant de troubles mentaux et non consentants mais qui pour autant, ne compromettent pas l’ordre public. Dans l’attente de la prise en charge par une des ces unités, les détenus sont hospitalisés en établissement de santé ou en SMPR.
L’avantage indéniable est la sécurité offerte aux personnels soignants qui n’auront plus à s’occuper de la sécurité, celle-ci étant assumée par l’administration pénitentiaire. Leur mise en place devrait permettre aux SMPR de se recentrer sur la prise en charge ambulatoire.
300 lits étaient initialement prévus, 450 seront crées dès 2008 puis 250 lits supplémentaires en 2010 pour un total de 700 places, soit 19 UHSA. Ces unités seront principalement implantées en zone urbaine où la démographie pénitentiaire est la plus forte.

Ainsi, contrairement à nos voisins européens, le choix français est celui d’une structure carcérale au sein de l’hôpital, non pas une structure spécifique, prévue notamment pour les malades responsabilisés. C’est surtout le choix de profiter des infrastructures existantes. La réponse proposée est judicieuse sur le fond car elle répond concrètement au problème de l’hospitalisation des détenus et permet ainsi de décharger les SMPR d’un certain nombre de détenus. Pourtant la réponse n’est à priori pas adaptée car elle souffre d’avance d’un manque de moyens et surtout, elle ne permet pas de traiter le problème à l’une de ses nombreuses sources : la procédure pénale. Le problème est global et la solution proposée est spécifique.

2. Insuffisances et dérives potentielles : évaluation prévisible de l’orientation choisie en matière de prise en charge sanitaire des détenus atteints de troubles mentaux.

Dans un rapport de l’observatoire international des prisons en date de février 2006, le commissaire aux droits de l’homme du Conseil de l’Europe émet des réserves sur le projet de création des UHSA. Tout d’abord, des réserves sur les moyens alloués. 700 places pour un moyenne de 1800 détenus hospitalisés sous le régime de l’hospitalisation d’office, sachant que ces unités seront en outre amenées à recevoir des détenus hospitalisés sur demande d’un tiers, sans condition de dangerosité. Il sera donc plus facile d’y envoyer des détenus qu’ auparavant alors que les places sont d’avance en nombre insuffisant.« Dès lors, je comprends parfaitement les craintes exprimées par mes interlocuteurs quant à la faisabilité de ce projet risquant, selon eux, de ne créer qu’un effet d’annonce » [4].

Autre problème, la loi Perben 1 reconnaît explicitement le manque de place dans ces unités et prévoit la prise en charge de ceux attendant d’y être transférés. Ces derniers seront donc admis en SMPR ou en établissement de santé. Les UHSA sont pourtant instituées pour mettre fin à l’hospitalisation des détenus selon le régime commun de prise en charge psychiatrique. Ce n’est qu’une réponse partielle au problème de la prise en charge de ces détenus en hôpital général.

Mais outre ces soucis techniques, la mise en place des UHSA pose de sérieux problèmes éthiques. Certains n’hésitent pas à parler d’entérinement du principe d’incarcération des malades mentaux [5].
L’objectif de ces unités est de pouvoir mieux traiter les détenus souffrant de grave pathologies et nécessitant bien plus qu’une simple offre ambulatoire en prison. Ces graves pathologies sont souvent des pathologies psychotiques, des schizophrénies et autres pathologies délirantes. Souvent pré-existantes à l’incarcération, seule une expertise psychiatrique en cour de procédure pénale permettrait d’éviter qu’ils se retrouvent en prison. Mais nous l’avons vu, les expertises sont loin d’être systématiques. De plus l’article 122-1 CP est suffisamment sévère pour qu’une expertise, quand elle a lieu, ne puisse conduire à une déclaration d’irresponsabilité. Ainsi, il n’y pas que peu de barrières chargées de filtrer ces malades. Et voilà qu’on officialise un dispositif particulièrement adapté à ces pathologies. Il est donc encore plus intéressant pour le magistrat de faire d’une pierre deux coups et de faire valoir son seul droit, celui d’incarcérer.
Car nous l’avons vu, le juge pénal français n’a pas d’alternative pour ces personnes. Il ne peut pas choisir entre le soin ou la prison pour la simple raison qu’il ne peut choisir le soin. Il ne peut imposer un quelconque suivi psychiatrique ni une hospitalisation d’office. Il peut cependant le faire indirectement via la prison puisque s’il ne peut en être sûr, il sait que la probabilité pour qu’un malade soit pris en charge par un dispositif sanitaire est plus forte en prison que dehors. Si la question est pour lui de savoir s’il faut punir ou soigner, la réponse pragmatique sera punir pour soigner. Ou quand la maladie redevient un critère d’incarcération.
Ce raisonnement est conforté par le discours de certains praticiens psychiatres pour qui la prison offre le cadre sécurisant, pour qui la loi a une valeur thérapeutique en ce sens où elle ramène au réel, face à certaines pathologies confusionnelles de type schizophréniques ou l’irréel prend régulièrement le pas sur le réel. La peine de prison prendrait alors toute son importance et son utilité pallierait à l’absence de structuration dont auraient besoins certains malades.
Autre problème, celui du consentement. Si les UHSA peuvent se révéler fort pratiques pour les détenus consentants, le fait de contraindre certains aux soins peut se révéler contradictoire. Un détenu pourra y être hospitalisé sur demande d’un tiers sans qu’une dangerosité motive cette décision. Le seul critère de son impossibilité à consentir peut suffire. On reconnaît à ce stade qu’ils ne sont pas suffisamment sain d’esprit pour consentir ou non à des soins alors qu’on a reconnu durant le procès pénal qu’ils étaient suffisamment sain d’esprit pour assumer et comprendre la portée de leurs actes [6].

Des dérives sont à craindre, pourtant, il semble que ce soit la solution du moindre mal. Un cloisonnement entre hôpital et prison ne fonctionne pas puisque se dégage forcément une population intermédiaire qui si elle peut trouver sa place dans les deux institutions, peut surtout ne pas s’y retrouver. C’est l’exemple de ce qu’a connu la France au 19ème siècle [7].
Solution inverse, la création d’une structure intermédiaire pour prendre en charge cette population intermédiaire. Une structure ne profitant ni des locaux de la prison, ni des locaux de l’hôpital, possédant son personnel de soins et de surveillance, son propre parc immobilier, « gérée » par un conseil composé à part égale de membres du corps médical comme de l’administration pénitentiaire. Y seraient envoyées toutes personnes condamnées au titre de la responsabilité atténuée et tout détenu frappé par la maladie en cour de détention. Un tel lieu se révélerait à terme aussi peu efficace que la prison « classique » dans la gestion de ses détenus malades : en effet, pour les détenus « tombés malade » en cours de détention, cette structure ne proposerait pas un régime carcéral plus souple, n’endosserait pas le rôle de soupape de sécurité de la cocotte-minute prison. Les nombreuses causes aux maux se retrouveraient dans ces établissements, et pourraient être amplifiées par la promiscuité permanente avec des détenus malades. Solution, offrir un régime carcéral plus souple et moins sécuritaire. Or offrir un régime plus souple à une population qui justement est plus à même « d’exploser » n’est pas forcément la meilleure solution et c’est également prendre le risque de voir apparaître en masse des simulateurs pour profiter de ce régime.
Un juste milieu serait préférable. Peut être faudrait il alors séparer les détenus condamnés avec l’atténuation de responsabilité et les détenus condamnés « normalement » mais affectés par la maladie en cours de peine. Mais cela ne résoudrait pas le problème des conditions pathogènes de la prison...
Autre solution, celle d’un seul lieu commun de prise en charge des malades et détenus, comportant différents niveaux de sécurité. Un tel lieu de confusion des publics et des missions est impensable sauf à psychiatriser la justice et ne traiter la délinquance que par le soin. C’est certes une tendance mais on assiste plutôt à une judiciarisation de la maladie.

Le problème de la prise en charge des détenus malades mentaux semble insoluble tant les pathologies sont nombreuses et les causes multiples. Prendre efficacement en charge une population complexe n’est pas chose aisée. Pourtant il faut bien s’attacher à le faire.
A défaut d’un cloisonnement ou d’une complémentarité, partielle ou absolue, il reste la voie médiane, celle de la coopération. C’est l’orientation actuelle. Nous savons déjà que cette orientation souffre de difficultés et souffre surtout de la criminalisation des malades.
Afin d’enrayer ce phénomène et espérer réduire le nombre de malades mentaux en prison (surtout le nombre de psychotiques ), il serait judicieux de redonner sens à la notion de responsabilité atténuée, qui n’est à l’heure actuelle qu’un concept démagogique, et à la pratique expertale.
Mais pour inciter un magistrat à ne pas envoyer un malade en prison, il faut lui proposer une alternative, soit la possibilité de prononcer des mesures de protection du prévenu en cas d’irresponsabilité pénale, suivi d’hospitalisation psychiatrique si nécessaire, à l’image de ce qui se fait chez nos voisins européens.
De même, une systématisation des expertises psychiatriques serait utile mais les nouvelles procédures pénales axées sur la rapidité risquent de compromettre cela.

En cas de responsabilisation, le prononcé d’une atténuation de responsabilité ne serait utile que s’il était suivi non pas uniquement d’une atténuation de peine mais d’une atténuation du régime de détention. Par exemple, un accès prioritaire aux structures de soins carcérales et une plus grande liberté s’agissant de pouvoir pratiquer des activités thérapeutiques pourrait être envisageable sans pour autant bloquer le fonctionnement de la prison. Un processus coopératif comme celui que nous connaissons peut être poussé plus encore, sans pour autant impliquer de concessions préjudiciables à chacune des deux institutions.

Évidemment, tout ceci reposerait sur une hypothétique efficacité du dispositif de soins psychiatrique en milieu libre comme en milieu fermé. Mais peut être qu’unediminution du nombre de malades en prison par une réforme pénale ainsi qu’un recentrage des activités des SMPR vers l’ambulatoire grâce à l’arrivée des UHSA permettrait déjà une meilleure prise en charge en prison.

 

Notes:

[1] Rapport sénatorial sur l’irresponsabilité pénale des malades mentaux, février 2004

[2] Ce pouvoir du juge suédois à placer en hôpital psychiatrique va peut être disparaître, la Suède ayant chargée une commission de réflexion au sujet du statut pénal des malades mentaux. Cette commission envisage la restauration de l’irresponsabilité pénale et la suppression du placement en hôpital psychiatrique pour s’orienter vers un dispositif de soins pendant l’exécution de la peine de prison

[3] F. Macheret-Christe, B. Gravier, Schizophrénie, psychose et prison., extrait du XIIème séminaire comité européen : Droit, Ethique et psyhiatrie, la peine du fou, la prison, le soin, Juin 2003

[4] OIP, Rapport sur le respect effectif des droits de l’Homme en France, 15 février 2006

[5] Gérard Dubret, psychiatre, expert près de la cour d’appel de Versailles, Les UHSA, une fausse bonne idée ?, article consulté sur le site http://www.prison.eu.org/article.php3?id_article=6866

[6] Ibid

[7] Voir supra p.9