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17 Organisation des soins et infection par le VIH

Mise en ligne : 31 July 2006

Extraits spécifiques "organisation des soins et infection par le VIH en détention"

Texte de l'article :

17 Organisation des soins et infection par le VIH

Le dispositif de soins doit tenter de répondre aux nouveaux enjeux de l’épidémie de l’infection par le VIH/Sida en France. Ces enjeux se modifient au cours du temps de la même manière que l’environnement réglementaire évolue.
Une nouvelle loi de Santé publique ainsi que de nouvelles règles concernant les établissements de santé sont apparues depuis 2004, avec notamment les concepts de démocratie sanitaire, de nouvelles gouvernances, ainsi qu’un nouveau système de tarification. La dotation régionale des réseaux (DRDR) offre aujourd’hui la possibilité de valoriser l’implication des médecins de ville.
Le nouveau Code de la santé publique rend plus explicite encore le rôle des soignants et la responsabilité des établissements de santé dans l’éducation thérapeutique et dans la prévention.
Enfin, notre dispositif de dépistage du VIH mérite d’être revu afin d’optimiser son utilisation dans la démarche de prévention et d’éviter, autant que faire se peut, le dépistage tardif.
Ces modifications dans l’organisation des soins nécessitent d’être précisées dans le rapport, afin de permettre leur appropriation par les acteurs de la lutte contre le Sida.

DÉPISTAGE DU VIH
Jusqu’à fin 2005, les consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) étaient habilitées dans les établissements hospitaliers ou dans les dispensaires antivénériens en charge de la lutte contre les IST sous la responsabilité des départements. La loi du 13 août 2004, relative aux libertés et responsabilités locales, confie de nouveau à l’État la compétence de la lutte contre les IST (depuis le 1er janvier 2006). Toutefois, les départements qui souhaitent poursuivre leur action en matière de lutte contre les IST peuvent le faire dans le cadre d’une convention avec l’État. Lorsque tel n’est pas le cas, les services de l’État ont en charge de réorganiser le dispositif des dispensaires antivénériens et des CDAG qui y sont rattachées en habilitant des établissements ou organismes. Outre les hôpitaux, le décret du 19 décembre 2005 [1] élargit aux centres de santé la possibilité d’exercer ces missions. Cette modification permet, d’une part, d’augmenter le nombre de structures susceptibles de réaliser ces activités et, d’autre part, de ne pas réduire l’offre de dépistage aux seuls sites hospitaliers.
Il existe actuellement 180 CDAG hospitalières financées par la dotation nationale de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Les 159 autres CDAG, qui sont extrahospitalières, sont prises en charge par les CPAM après convention avec la CRAM. La liste des consultations de dépistage par département est disponible sur le site de Sida Info Service. [...]

Questions spécifiques
Les prisons

Idéalement, les médecins des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) proposent une information-conseil sur le VIH, ainsi qu’un test de dépistage à l’occasion de la visite médicale obligatoire d’entrée ou dans les jours qui suivent l’incarcération [2]. Ils informent de plus les détenus de la possibilité de faire un dépistage à tout moment lors de leur incarcération. Une offre de dépistage des hépatites B et C, une sensibilisation aux conduites à risque et au traitement post-exposition, et une vaccination anti-VHB chez les personnes non immunisées devraient y être associées. L’information et la proposition de tests ainsi que la proposition de la vaccination anti-VHB devraient être renouvelées un mois après l’entrée en prison pour ceux n’ayant pas été dépistés.
Enfin, le recours au dépistage anonyme de ces infections devraient être possible pour les personnes détenues qui le souhaitent (il peut être fait appel à une CIDDIST pour cela).
Dans ce cas, les résultats sont transmis à la personne détenue qui est la seule habilitée à autoriser leur transmission au médecin de l’UCSA.
Le dépistage en prison est un acte à relier à l’activité de soins, ce qui impose de mettre à disposition, dans les UCSA, les moyens en personnel et de permettre le recours aux spécialistes, si possible dans le cadre de la COREVIH correspondante. Le relais à la sortie de l’établissement pénitentiaire doit aussi être organisé.[...]

PRÉVENTION ET ÉDUCATION POUR LA SANTÉ DANS LES LIEUX DE SOINS
Les établissements ont une forte culture de soins et la prévention y est toujours le parent pauvre. Toutefois, depuis quelques années, de nombreuses initiatives d’éducation thérapeutique ou d’éducation du patient se mettent en place. Nombre de soignants et de nombreux rapports d’expertise soulignent l’importance de ce type de programme pour optimiser la prise en charge et la qualité de vie des patients [3]. L’éducation thérapeutique est l’un des critères d’accréditation. En 2001, pour la première fois, un plan national d’éducation pour la santé a été annoncé, visant à développer des formations et des recherches en éducation pour la santé, à généraliser l’éducation pour la santé de proximité et à valoriser l’éducation thérapeutique. L’éducation thérapeutique fait également partie des missions des infirmiers [4]. La valorisation de cette activité en hospitalisation est dorénavant possible. Enfin, les actions d’éducation thérapeutique réalisées en consultation externe peuvent théoriquement être prises en compte dans le cadre des missions d’intérêt général (MIGAC).[...]

Organisation des actions de prévention et d’éducation du patient au sein des établissements de santé [...]

Questions spécifiques
Prévention en milieu carcéral
La réforme des soins en milieu carcéral de 1994 a inscrit la prévention comme l’une des missions de base des équipes des UCSA. Les recommandations du rapport d’experts de 2002 insistaient déjà sur l’importance de cette activité dans la population carcérale, particulièrement
vulnérable.
Des efforts constants sont à déployer pour :
- mettre en place ou maintenir des actions d’information et d’éducation sur les risques infectieux et rendre les préservatifs accessibles ;
- assurer le bon fonctionnement des stratégies de substitution des toxicomanies au sein des établissements pénitentiaires. La mise à disposition de matériel d’injection propre reste en France un tabou, alors que la pratique d’injections durant l’incarcération et le partage des seringues sont universellement reconnus ;
- adapter les outils de prévention au milieu carcéral à l’aide de supports écrits en plusieurs langues et de supports non écrits ;
- favoriser et évaluer des expériences de participation des personnes détenues aux actions de prévention, notamment en développant la formation de personnes relais et en favorisant l’approche par les pairs ;
- organiser la sortie, notamment en réactivant les droit sociaux comme l’affiliation à la sécurité sociale, la CMU ou le RMI ;
- prévoir des relais de la prise en charge médicale afin d’éviter toute rupture de soins.
Dans ce domaine, il conviendrait d’évaluer des dispositifs mis en place dans certaines prisons afin, le cas échéant, de les généraliser.
La charge de travail purement liée aux soins est un facteur limitant des actions de prévention et de réduction des risques dans une population carcérale en augmentation constante (le taux d’occupation peut dépasser en maison d’arrêt les 150 p. 100) et où la part des pathologies psychiatriques et des troubles du comportement est croissante. Les moyens humains sont devenus notablement insuffisants pour assumer correctement cette mission.
La COREVIH doit prendre un rôle actif dans la définition des politiques de prévention et de soins au sein des établissements pénitentiaires..[...]

ASPECTS SOCIO-JURIDIQUES [...]

Questions spécifiques
Aménagements et suspension de peine pour raisons de santé

La loi du 18 janvier 1994 régit l’organisation des soins en milieu carcéral. Elle prévoit le transfert de la prise en charge sanitaire des détenus des services publics pénitentiaires vers les services publics hospitaliers. L’objectif initial de cette réforme était d’assurer aux personnes incarcérées une qualité et une continuité de soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population. La création d’unités de consultation et de soins ambulatoires (UCSA) intervenant en prison et rattachées à un hôpital public, indépendantes de l’administration pénitentiaire, a été l’une des principales mesures de cette réforme.
Néanmoins, les intervenants en milieu de détention et l’Observatoire international des prisons constatent régulièrement des ruptures dans la continuité des soins pour les personnes entrant et sortant de détention. Pourtant, un certain nombre de dispositions législatives (non spécifiques de l’infection par le VIH) existent pour permettre à des personnes détenues de bénéficier d’aménagements de peine et de suspension fondés sur des raisons relatives à la santé. Différents dispositifs existent :
- la permission de sortir. Elle réduit les problèmes liés à l’extraction, tant pour les patients (menottage) que pour l’organisation des services (présence d’une escorte). Elle facilite ainsi l’accès à des consultations spécialisées ou une hospitalisation de jour pour une synthèse annuelle avec un médecin hospitalier référent ou des examens liés à la prise en charge des effets indésirables des traitements ;
- la libération conditionnelle ou la procédure rapide d’aménagement de fin de peine, qui permettent d’anticiper la sortie d’un patient afin d’organiser la continuité des soins (orientation vers des structures adaptées) ou la mise en place d’un projet de soins. Dans le cadre de la prise en charge d’un échec thérapeutique, cela permet notamment d’organiser l’entrée d’un patient dans un essai thérapeutique de nouvelles molécules ou l’accès à certains traitements difficilement disponibles en prison pour des raisons de sécurité, comme l’enfuvirtide (usage de seringues) ;
- enfin, la suspension de peine pour raison médicale [5], qui permet la sortie des patients atteints d’une pathologie lourde si deux expertises médicales établissent que l’état de santé du condamné est « durablement incompatible avec la détention » ou que son « pronostic vital est engagé ». Si l’établissement de l’engagement du pronostic vital ne suppose pas de connaissances spécifiques sur la pathologie du patient, l’incompatibilité durable de l’état de santé avec la détention pose plus de problèmes devant les nombreuses complications et co-morbidité observées au cours de l’infection par le VIH.
D’autres critères entrent en compte dans la décision d’octroi de ces dispositions : la capacité d’insertion des détenus, l’existence d’un entourage stable ou l’accès au logement.
Le manque de structures d’aval susceptibles d’accueillir les personnes détenues potentiellement bénéficiaires de ces dispositions représente un frein supplémentaire à l’accessibilité de ces aménagements prévus par la loi.
Enfin, il s’avère que ces dispositifs sont méconnus par le personnel soignant exerçant dans les UCSA et par les détenus eux-mêmes. Au 31 décembre 2005, 420 demandes avaient été déposées et 220 acceptées.

Points forts sur le dépistage
• Le dépistage du VIH est un élément majeur de la stratégie de prévention ; il permet de délivrer directement des messages de prévention et d’orienter les personnes infectées par le VIH pour une prise en charge spécialisée. Sa promotion doit être améliorée.
Le groupe d’experts recommande :
- d’améliorer la connaissance sur les modalités des dépistages réalisés hors les CDAG et de proposer au Conseil national du Sida de mener une réflexion de fond sur l’offre de dépistage ;
- de confier une mission de dépistage aux médecins intervenant dans les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) pour proposer systématiquement un bilan de santé aux migrants/étrangers en situation précaire, intégrant le dépistage du VIH ;
- d’être attentif aux bonnes pratiques de dépistage dans les établissements pénitentiaires et d’améliorer son accessibilité pour les détenus.

Points forts sur la prévention et sur l’éducation pour la santé
• Malgré un début de reconnaissance de l’éducation thérapeutique dans le cadre des hospitalisations de jour ou classiques, son organisation reste insuffisante et complexe au sein des établissements de santé, et nécessite des moyens supplémentaires, en particulier pour l’ambulatoire.

Le groupe d’experts recommande :
- la mise en place de séances d’éducation thérapeutique et des consultations de prévention au sein des établissements de santé concernés par le suivi de personnes infectées par le VIH ;
- aux COREVIH, d’appuyer ce nouveau mode d’organisation auprès des ARH, des DDASS, des directeurs d’établissement et des chefs de services concernés par la prise en charge des personnes infectées par le VIH ; d’utiliser les différents dispositifs de santé publique (PRSP, SREPS, SROS, réseaux de santé...) pour contribuer au financement de ces activités ;
- de proposer une formation à l’éducation thérapeutique aux professionnels souhaitant s’inscrire dans ce type d’activité ;
- de porter une attention permanente à la politique de prévention et de soins en milieu pénitentiaire
Sur la nouvelle gouvernance
Le groupe d’experts recommande la constitution de deux groupes
de travail :
- le premier sur la T2A afin de s’assurer de la pertinence des calculs de coût des GHS dans le domaine de l’infection par le VIH/Sida et de faire reconnaître les spécificités des actes dans le cadre de la CCAM clinique ;
- le second sur les moyens nécessaires au fonctionnement des CDAG et des COREVIH, en essayant de déterminer des indicateurs d’activités.
Sur les soins de suite et de réadaptation
Le groupe d’experts recommande :
- que soient identifiés les services de suite de soins spécialisés qui acceptent des patients jeunes infectés par le VIH et atteints de pathologies lourdes ;
- qu’une analyse des besoins soit réalisée par région, en tenant compte du profil de l’épidémie et que ce sujet soit inscrit dans le schéma régional d’organisation des soins (SROS) ;
- qu’un travail soit mené sur la valorisation de l’activité en SSR ;
- qu’une réflexion soit engagée sur les filières d’aval de soins de suite ;
- que les COREVIH suscitent des partenariats avec les établissements médicosociaux et les services de maintien à domicile des territoires environnants.

Sur les COREVIH
Le groupe d’experts recommande que les COREVIH contribuent :
- à harmoniser l’offre de soins entre les établissements de santé et la ville ;
- à la création de réseaux mobilisant l’ensemble des acteurs concernés, y compris les associations de malades et les usagers du système de santé ;
- à la formation des praticiens libéraux sur la prise en charge des patients infectés par le VIH ;
- à la mise en oeuvre de travaux de recherche ou de recherche/action avec les praticiens de ville.

Sur les aspects socio-juridiques
Le groupe d’experts recommande :
• pour les migrants/étrangers :
- de mieux faire connaître le dispositif PASS afin de favoriser l’accès aux soins, la réalisation de bilans de santé comportant le dépistage du VIH, l’obtention d’une couverture maladie ;
- de diffuser largement le guide de prise en charge médico-psycho-sociale pour les migrants et étrangers en situation précaire, afin de faire connaître le droit et les lieux de prise en charge ;
- que soient respectées les dispositions législatives et réglementaires relatives aux étrangers malades. La formation des professionnels des services sociaux et administratifs de l’Assurance maladie devrait être envisagée ;
• pour les détenus :
- d’informer les soignants intervenant en milieu pénitentiaire sur les dispositifs législatifs relatifs à la prise en charge sanitaire des personnes en milieu carcéral en vue d’une meilleure application de la loi pour les aménagements et suspensions de peine ;
- d’améliorer l’information des détenus sur les dispositifs d’aménagements et de suspension de peine pour raisons médicales ;
- de mener une réflexion sur les expertises médicales dans le cadre des dispositifs d’aménagement et de suspension de peine ;
- de favoriser la création de places pour personnes séropositives sortant de prison dans les structures médicosociales ;
- de saisir le Conseil national du Sida pour faire un état des lieux des questions relatives au dépistage et à la prise en charge des personnes infectées par le VIH en prison.
[...]

ANNEXE. LES MODALITÉS DE TARIFICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ONT ÉTÉ PROFONDÉMENT MODIFIÉES DEPUIS 2004
Depuis la mise en oeuvre de la T2A (tarification à l’activité) en médecine-chirurgie obstétrique (secteur MCO), les modalités d’allocation de ressources entre les établissements de santé publics, participant au service public hospitalier et privé se sont fortement rapprochées. Elles se fondent sur plusieurs grandes catégories de paiement : le paiement au séjour (GHS et certaines autres prestations de soins), le financement de produits de santé en sus, l’attribution de forfaits annuels, les missions d’intérêt général (MIG) et l’aide à la contractualisation (AC).
Aussi, en pratique, un établissement reçoit-il une dotation composée d’une part variable, tarifée à l’activité, et des parts fixes, notamment par l’enveloppe MIGAC (mission d’intérêt général et d’aide à la contractualisation). Cependant, au niveau de l’établissement, ces enveloppes ne sont pas « fléchées », et il relève de la responsabilité du directeur de gérer l’ensemble des montants.
Notons que les activités de psychiatrie et de SSR (soins de suite et réadaptation) restent pour le moment financées selon les modalités préexistantes, sous dotation globale ou sous objectif quantifié national, ce qui engendre pour le SSR un risque d’inadéquation de dotations liées au coût des traitements.[...]

Questions spécifiques
Missions d’intérêt général

Les établissements de santé MCO peuvent bénéficier de financements au titre de la prise en charge de missions dites d’« intérêt général » (MIG). Ces missions sont clairement identifiées sur une liste publiée par arrêté du ministre en charge de la Santé (arrêté du 12 avril 2005 pris pour l’application de l’article D. 162-8 du Code de la sécurité sociale), et les coûts induits par chacune d’entre elles sont éclairés par les retraitements au niveau national de la comptabilité analytique des établissements concernés.
Ces missions présentent une double caractéristique : elles sont difficilement identifiables au regard d’un séjour en particulier et doivent perdurer, quel que soit le niveau d’activité effectif. Figurent notamment au titre de ces missions l’enseignement, la recherche et l’innovation au sein d’une sous-enveloppe spécifique intitulée MERRI, les SAMU et les SMUR, les centres de référence, les équipes mobiles (gériatrie, soins palliatifs, douleur...), les actions de prise en charge de patientèles spécifiques (détenus par exemple), les COREVIH et les CDAG hospitalières. Le montant est alloué par le directeur de l’ARH à chaque établissement en fonction d’indicateurs à l’origine de ses MIG. L’enveloppe MIG est un budget global et les différentes thématiques s’y retrouvent en compétition.[...]

Source : Rapport Yéni
Rapport intégral en format PDF

Notes:

[1] Décret n° 2005-1608 du 19 décembre 2005 relatif à l’habilitation des établissements et organismes pour les vaccinations et la lutte contre la tuberculose, la lèpre et les infections sexuellement transmissibles

[2] Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, 2004

[3] Rapport sur la démographie médicale du Pr Yvon Berland de novembre 2002 qui consacre un chapitre au « Développement de l’éducation sanitaire », dans lequel est notamment abordée la question de l’éducation thérapeutique

[4] Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004, article R. 4311-1

[5] Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades