8 juin 2004
10 août 2010BULLETIN OFFICIEL DU MINISTÈRE DE LA JUSTICE
n° 90 (1er avril - 30 juin 2003)
Circulaires de la direction de l’administration pénitentiaire
Signalisation des circulaires du 1er avril au 30 juin 2003
Complément de remboursement de soins aux fonctionnaires de l’administration pénitentiaire
AP 2003-06 RH1/26-05-2003
NOR : JUSE0340078C
POUR ATTRIBUTION
Directeurs régionaux des services pénitentiaires - Directeur de l’ENAP - Chargé de la
Mission des services pénitentiaires de l’outre-mer - Directeur du Service de l’emploi pénitentiaire
- 26 mai 2003 -
Sommaire :
I. - LES DISPOSITIONS PREVUES AUX ARTICLES 92 DU DECRET N° 66-874 DU 21 NOVEMBRE 1966
II. - LE SERVICE MEDICAL AUPRES DU PERSONNEL PENITENTIAIRE
III. - LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT DES SOINS
1. Conditions générales
2. Le paiement des frais par l’agent
IV. - CONDITIONS PARTICULIERES POUR LES COMPLEMENTS DE REMBOURSEMENT DE CERTAINS SOINS
1. Les honoraires des auxiliaires médicaux
2. Les frais pharmaceutiques, d’analyses et d’examens radiologiques
3. Les frais d’hospitalisation
4. Les frais dentaires
5. Les frais liés à des articles d’optiques
6. Les frais d’appareillage
7. Les frais de traitement pour cure thermale
V. - LES BENEFICIAIRES DU COMPLEMENT DE REMBOURSEMENT DES SOINS ENONCES CI-DESSUS
VI. - LES IMPUTATIONS BUDGETAIRES
Annexes :
Annexe I. - Conditions d’octroi
Annexe II. - Demande d’autorisation préalable pour le complément de remboursement de frais pour soins médicaux
Annexe III. - Devis pour prothèses dentaires
Annexe IV. - Devis pour prothèses auditives
Annexe V. - Devis pour articles d’optiques
Textes sources :
Statut spécial
Art. 92 du décret n° 66-874 du 21 novembre 1966
Art. D. 227 du CPP
Art. L. 321-1 du code de la sécurité sociale
Arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l’information du consommateur sur les produits d’optique médicale
Circ. du 8 novembre 2001 relative à la réparation pécuniaire des objets et des effets personnels détériorés en service
Textes abrogés :
Circ. NOR : JUSE9640037C du 10 juillet 1996 n° 00342
Circ. NOR : JUSE9740022C du 18 février 1997 n° 00190
Je vous adresse les nouvelles instructions concernant l’application de l’article 92 du décret n° 666874 du 21 novembre 1966 relatif au statut spécial des fonctionnaires des services extérieurs de l’administration pénitentiaire, portant règlement d’administration publique, dont les dispositions sont reprises dans l’article D. 227 du code de procédure pénale.
La présente note a pour objet :
- de rappeler le contenu des articles précités, d’en préciser les éléments toujours en vigueur et d’énoncer les dispositions concrètes permettant leur application ;
- d’harmoniser les pratiques sur la nature des actes médicaux pris en charge au titre du complément de remboursement en faveur du personnel pénitentiaire ;
- de préciser les modalités permettant l’accès au complément de remboursement des soins ;
- de rappeler quels sont les bénéficiaires de ce remboursement et selon quelles conditions ;
- de préciser le chapitre d’imputation des dépenses.
I. - LES DISPOSITIONS PREVUES AUX ARTICLES 92 DU DECRET N° 66-874 DU 21 NOVEMBRE 1966
Ces articles correspondent à des avantages accordés pour la plupart dès le XIXe siècle et énoncés dans le statut particulier du personnel pénitentiaire du 31 décembre 1927 au titre IX, art 86 à 92, texte fondateur auquel il convient de se référer ; notamment l’article 92 qui édicte : "... le personnel titulaire et stagiaire des services extérieurs de l’administration pénitentiaire a droit au remboursement intégral de ses frais médicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation, sauf s’il se trouve en disponibilité, en détachement, en congé annuel ou exceptionnel. Il possède le même droit lorsqu’il a recours à un médecin spécialiste, après en avoir obtenu l’autorisation de l’administration sur avis conforme du médecin de l’administration...".
La fonction de médecin de l’administration n’existe plus depuis le transfert de la prise en charge des soins en milieu carcéral au service public hospitalier (loi du 18 janvier 1994). A partir de cette date et jusqu’à la présente circulaire, pour les soins au personnel pénitentiaire, le médecin d’établissement a été remplacé par au moins deux médecins généralistes, liés par convention avec chaque établissement. Dorénavant, il ne s’avère plus nécessaire pour les établissements d’avoir ce type de convention dans le cadre du complément de remboursements de soins.
Les évolutions de fait ou de droit ont des incidences sur l’application des dispositions prévues aux articles 92 et D. 227 précités. Elles n’ont pas, pour autant, supprimé l’avantage dont bénéficie le personnel en ce qui concerne les remboursements des frais engagés pour des soins.
En effet les fonctionnaires de l’administration pénitentiaire bénéficient :
- du régime spécial de sécurité sociale des fonctionnaires de l’Etat pour lequel ils versent une contribution salariale identique à celle de l’ensemble des fonctionnaires ;
- et d’un avantage particulier (D. 227) qui se traduit par un complément de remboursement lorsqu’ils ont recours au dispositif organisé par l’administration pénitentiaire.
Actuellement, le personnel médical de l’unité de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) en milieu carcéral mise en place dans le cadre de la réforme du 18 janvier 1994 apporte des soins au personnel sur les lieux de travail en cas d’urgence.
II. - LE SERVICE MEDICAL AUPRES DU PERSONNEL PENITENTIAIRE
Dans un souci d’harmonisation de l’application des textes et au regard de la diversité des situations rencontrées depuis 1996, le complément de remboursement de soins peut être accordé dorénavant :
- aux agents qui ont recours à des praticiens généralistes ;
- aux agents qui ont recours à des praticiens spécialistes ;
- pour tous les actes couverts par la caisse d’assurance maladie et énoncés dans le titre II, chapitre X, article L. 321, alinéa 1 du code de la sécurité sociale, c’est-à-dire tous les actes médicaux faisant l’objet d’un commencement de prise en charge par la sécurité sociale.
En conséquence, le complément de remboursement de soins est accordé par l’administration pénitentiaire pour tous les soins qui font l’objet d’un commencement de remboursement par la sécurité sociale, ce remboursement s’effectue sur la base des tarifs conventionnels (tarif résultant de l’arrêté du 29-12-99, relative à une convention sur les tarifs entre la sécurité sociale et les syndicats représentatifs des médecins). Pour la mise en œuvre de cet avantage spécifique, l’administration doit toujours donner son accord au préalable.
Le montant du complément de remboursement de soins correspond à la différence entre le tarif conventionnel de la sécurité sociale et la somme remboursée par la section de sécurité sociale, et ne s’étend à aucun dépassement d’honoraires. La somme totale des remboursements (Ad + SS + Mut) ne doit jamais dépasser la dépense engagée. Le remboursement de l’administration s’effectue sur chaque article séparément.
Des mesures particulières sont prévues en matière de prothèses dentaires, optiques et auditives (voir paragraphes respectifs).
La nature des soins pris en charge et l’étendue des compléments de remboursement :
1° Nature des soins remboursables.
Les soins pouvant faire l’objet d’un remboursement par l’Administration sont identiques à ceux couverts par l’assurance maladie et énoncés dans le titre II chapitre X, article L. 321, alinéa 1 du code de la sécurité sociale.
A ce jour, l’assurance maladie participe aux remboursements des frais suivants :
- les frais de médecine générale et spéciale ;
- les frais de soins et de prothèses dentaires ;
- les frais pharmaceutiques et d’appareillage (optique, auditif, prothèse capillaire, orthopédie...) ;
- les frais d’analyses et d’examens de laboratoire ;
- les frais d’hospitalisation et de traitements dans les établissements de soins ;
- les frais de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, ainsi que des frais d’intervention chirurgicale nécessaires pour l’assuré au sens fixé par l’article 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d’analyses et d’examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives.
En conséquence, sont donc exclus du complément de remboursement par l’administration pénitentiaire les soins qui ne sont pas mentionnés dans cette nomenclature, c’est-à-dire ceux qui ne font pas l’objet d’un commencement de remboursement par la sécurité sociale.
2° L’étendue des compléments de remboursement.
Les remboursements des soins par les caisses d’assurance maladie s’effectuent sur la base de tarifs conventionnels. Il ne couvre pas la totalité de la dépense, il laisse à la charge des assurés sociaux une participation appelée ticket modérateur. Cette participation est proportionnelle aux tarifs conventionnels ; elle varie selon la nature des soins, les conditions dans lesquelles ils sont dispensés et cette participation est fixée par décret. Ce ticket modérateur correspond à la différence entre le tarif conventionnel déterminé à partir de la cotation de l’acte et de la valeur d’une lettre clé d’une part et les taux de remboursement des soins d’autre part.
Dans certains cas, en raison de la nature de la maladie et de son traitement un remboursement total des frais est effectué par les caisses, néanmoins cette prise en charge totale (100 %) sur la base des tarifs conventionnels reste l’exception.
En conséquence, le montant du complément de remboursement par l’administration pour les soins prescrits aux agents dans le cadre du dispositif mis en place, correspond à la différence entre le tarif conventionnel de la sécurité sociale et la somme remboursée par la section spéciale de la sécurité sociale. Des mesures particulières, en matière de prothèses dentaires, optiques et auditives sont prévues et traitées dans les paragraphes respectifs.
En règle générale, si la dépense correspondante au ticket modérateur est partiellement remboursée par une assurance complémentaire ou mutuelle, l’administration ne rembourse que la dépense qui reste à la charge effective de l’agent au regard, et à hauteur des tarifs conventionnels de la sécurité sociale.
III. - LES CONDITIONS DE REMBOURSEMENT DES SOINS
1. Conditions générales
Les agents restent libres de choisir leur praticien. Ils peuvent prétendre au complément de remboursement des soins s’ils ont recours à des praticiens généralistes ou spécialistes, liés par convention (secteur I, II et III) avec la caisse d’assurance maladie et aux praticiens hospitaliers, dans la mesure où le complément de remboursement s’effectue au regard des tarifs conventionnels, et ne s’étend pas au dépassements d’honoraires. Le complément de remboursement de soins est accordé au regard du respect des procédures et sous réserve d’une réelle prise en charge par la sécurité sociale (décompte de remboursement).
Le complément de remboursement de soins est soumis à une autorisation préalable de l’administration avant l’engagement des frais.
Cette autorisation porte sur l’engagement des frais liés à l’ensemble des actes pris en charge par la sécurité sociale (prothèses dentaires, orthopédiques, auditifs, articles d’optique...), elle est obligatoire et doit être sollicitée avant l’engagement des frais.
Les demandes d’autorisation sont à déposer auprès du chef d’établissement pénitentiaire si l’établissement dispose de l’autonomie comptable ou du directeur régional des services pénitentiaires et selon la nature des soins seront joints les devis, les formulaires de l’administration et l’ordonnance du médecin prescripteur.
2. Le paiement des frais par l’agent
Tous les actes prescrits font l’objet d’un paiement direct par l’agent. L’administration n’effectue pas d’avance de paiement. La participation de l’administration intervient sur présentation de feuilles de frais acquittés.
IV. - CONDITIONS PARTICULIERES POUR LES COMPLEMENTS DE REMBOURSEMENT DE CERTAINS SOINS
1. Les honoraires des auxiliaires médicaux
Il convient de préciser que ces modalités s’appliquent aussi pour des soins dispensés par des auxiliaires médicaux (masseurs, kinésithérapeute, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, pédicures) dans la mesure où leur montant est fixé par référence à la nomenclature des actes médicaux et aux dispositions conventionnelles avec la sécurité sociale (que ces soins fassent l’objet d’un commencement de remboursement par la sécurité sociale).
Cependant les auxiliaires médicaux ne sont pas médecins, ils ont besoin nécessairement de l’avis d’un médecin pour effectuer leurs actes.
Pièces à fournir :
- l’ordonnance du médecin prescripteur ;
- l’original du décompte de remboursement du centre de sécurité sociale qui sera conservé par l’administration.
2. Les frais pharmaceutiques, d’analyses et d’examens radiologiques
1° Les médicaments ou préparations inscrits sur une liste des médicaments remboursables établie annuellement et fixée par décret ainsi que les autres fournitures pharmaceutiques font l’objet d’un complément de remboursement par l’administration quelle que soit l’officine qui les a délivrés, dans la limite des tarifs conventionnels de la sécurité sociale.
2° Les frais d’analyses ou d’examens effectués par des laboratoires font l’objet d’un complément de remboursement dans la limite des tarifs conventionnels, quel que soit le centre de soins qui les a effectués.
3° Les frais pour examens radiologiques font l’objet d’un complément de remboursement de soins dans la limite des tarifs conventionnels, quel que soit le service radiologique.
Pièces à fournir :
- l’ordonnance du médecin prescripteur ;
- l’original du décompte de remboursement du centre de la sécurité sociale qui sera conservé par l’administration.
3. Les frais d’hospitalisation
L’administration accorde des compléments de remboursement pour des frais d’hospitalisation en établissement hospitalier public (hôpitaux) et privé (cliniques), participant au service public (à but non lucratif), à condition que ces établissements soient agréés par la sécurité sociale. Certains hôpitaux publics participant au service public peuvent offrir des prestations médicales du secteur libéral ; seuls les frais correspondant au secteur public de ces établissements font l’objet de complément de remboursement.
Les éventuels suppléments pour chambre individuelle, le téléphone, la télévision, l’hôtellerie pour accompagnateur sont à la charge des agents.
Le forfait hospitalier représente une contribution aux frais d’hébergement et d’entretien, entraînés par l’hospitalisation et n’est pas pris en charge par la sécurité sociale (s’il le patient est pensionné militaire, ce forfait est pris en charge à 100 %). Le forfait hospitalier ne donne donc pas droit au complément de remboursement.
L’administration rembourse les compléments pour frais d’hospitalisation sur présentation de la facture et de l’original du décompte de la sécurité sociale et de la mutuelle.
En cas d’hospitalisation d’urgence, l’autorisation préalable ne sera pas exigée pour bénéficier du complément de remboursement.
4. Les frais dentaires
Les autorisations de l’administration sont accordées pour des actes codifiés à la nomenclature des actes professionnels des chirurgiens dentistes (SC-2, 36 €) et (D-1, 92 € ou DC-2, 09 €) et pour les prothèses dentaires (SPR) qui font l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale, l’administration accorde une autorisation au vu du devis et à concurrence d’un tarif plafond (SPR x unité de valeur x 480 %), calculé sur une valeur multiple de la cotation de l’acte par la sécurité sociale, pour les prothèses.
Pour les inlays cores (SPR57 et SPR 67) le taux de participation de l’administration est de SPR x 2,15 x 250 %.
Sur le devis, le chirurgien devra détailler les différents actes, séparément, avec codification et tarifs.
Pour les soins dentaires, le complément de remboursement correspond à la différence entre le tarif conventionnel et la somme remboursée par la sécurité sociale.
Les actes doivent être dispensés par des chirurgiens dentiste qui adhérent à la convention nationale de la caisse d’assurance maladie, quel que soit le secteur (I, II, III).
1° En matière de soins dentaires, démarches à effectuer obligatoirement :
a) Demander un imprimé "demande d’autorisation préalable", spécifique au complément de remboursement de frais pour soins dentaires.
b) Consulter un chirurgien dentiste ou docteur en chirurgie dentaire conventionné avec la sécurité sociale exerçant à titre libéral ou en hôpital, et faire remplir le devis.
c) Engager des soins seulement après l’accord de l’administration.
d) Adresser au service gestionnaire une photocopie de la feuille de soins établie par le dentiste, les bordereaux de remboursement de la sécurité sociale (originaux), de la mutuelle et un RIB (qui seront conservés par l’administration), pour obtenir le complément de remboursement.
2° En matière de prothèses dentaires, démarches à effectuer obligatoirement :
a) Demander un imprimé "demande d’autorisation préalable", avant l’engagement des frais pour prothèse dentaire.
b) Consulter le chirurgien dentiste ou le docteur en chirurgie dentaire et lui faire remplir le devis.
c) Engager les soins seulement après l’accord de l’administration.
d) Adresser au service gestionnaire une photocopie de la feuille de soins établie par le dentiste, les bordereaux de remboursement de la sécurité sociale (originaux), de la mutuelle et un RIB (qui seront conservés par l’administration), pour obtenir le complément de remboursement.
L’accord de la direction régionale sera basé sur un tarif plafond et à concurrence de celui-ci, calculé comme suit, quelque soit le devis présenté par l’agent :
Nb SPR x 2,15 x (480 %) Nb SPR x 2,15 x 70 %
Tarif plafonné
Remboursement de
l’administration Remboursement de la
sécurité sociale
Prothèses : lettre clé SPR - Unité de valeur sécurité sociale : 2,15
Couronne SPR 50 : 50 x 2,15 x 480 % remboursement maximum de l’administration
Couronne SPR 30 : 30 x 2,15 x 480 % remboursement maximum de l’administration
Inlay core SPR 57 : 57 x 2,15 x 250 % remboursement maximum de l’administration
Inlay core SPR 67 : 67 x 2,15 x 250 % remboursement maximum de l’administration
Prothèses dentaires adjointes :
1 à 3 dents : SPR 30 8 dents : SPR 55 13 dents : SPR 80
4 dents : SPR 35 9 dents : SPR 60 14 dents : SPR 85
5 dents : SPR 40 10 dents : SPR 65 plaque base métal : supplément SPR : 60
6 dents : SPR 45 11 dents : SPR 70
7 dents : SPR 50 12 dents : SPR 75
Exemple : devis de dentiste, 655 € pour un SPR 55
D’après le calcul ci-dessus, le remboursement de l’administration sera :
SPR 55 x 480 % = 55 x 2,15 x 480 % = 567,60 €, remboursement maximum de l’administration
Somme (567,60) à noter sur les deux formulaires de l’administration, dans les cases respectives
En fin de procédure, au vu du décompte de remboursement de la SS et la mutuelle, on vérifie :
Le remboursement de la sécurité sociale = 55 x 2,15 x 70 % = 82,77 €
Le remboursement de la mutuelle = 152 €
et la somme de remboursements :
mutuelle + sécurité sociale + complément de l’administration = 152 + 82,77 + 567,60 = 802,37 €
La somme des remboursements (802,37 €) dépasse la dépense engagée (655 €) de 147,37 €
On va réduire le remboursement de l’administration d’autant, 567,60 - 147,37 = 420,23 €
Le remboursement de l’administration se limitera à 420,23 € au lieu de 567,60 €
152 + 82,77 + 420,23 = 655 €
Le complément de remboursement des frais dentaires s’effectue sur présentation du bordereau de remboursement de la sécurité sociale sur lequel figure la prise en charge effective de la sécurité sociale ; il s’effectue au regard et à concurrence du tarif plafond.
La somme des remboursements ne doit pas dépasser la somme des frais engagés.
5. Les frais liés à des articles d’optiques
Les articles d’optique qu’il s’agisse de verres, de monture ou de lentilles font l’objet d’une autorisation de remboursement par l’administration, s’ils font aussi l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale (vérification du décompte de remboursement SS/Mut). Dans le cadre des compléments de remboursement, la prise en charge des verres, de la monture et des lentilles, est assurée dans la limite d’une attribution par an.
Le remboursement de l’administration se surajoute à celui de la sécurité sociale et à celui de la mutuelle. Le total de remboursements (sécurité sociale + mutuelle + remboursement de l’administration) ne doit pas dépasser la dépense engagée.
Le complément de remboursement de soins pour les lentilles ne peut être assuré, sauf dans la mesure où il existe un début de prise en charge effectif par la sécurité sociale. Cette prise en charge sécurité sociale est uniquement prévue dans certains cas très particuliers d’affections ophtalmologiques (cf. arrêté ministériel du 19 février 1999/JO du 23-02-99).
L’arrêté du 23 juillet 1996 publié au Journal officiel du 20 août 1996, contraint les opticiens agréés à établir pour la fourniture des articles d’optique médicale un devis mentionnant une proposition de base (tarif minimum) conforme à la prescription médicale et un devis personnalisé (tarif à convenance personnelle).
Le complément de remboursement de l’administration pour les verres est accordée, à hauteur et à concurrence d’un tarif plafond correspondant au prix moyen des tarifs appliqués sur les articles d’optique.
Pour les verres simples (organiques ou minéraux) :
Codes : 202A00.11- 202A00.12- 202A00.13- 202A00.21- 202A00.22- 202A00.23- 202A00.24.
Le complément de l’administration est limité à 80 €
Pour les verres progressifs ou multi-focaux :
Codes : 202A00.31- 202A00.32- 202A00.41- 202A00.42.
Le complément de l’administration est limité à 160 €
Dans les deux cas ci-dessus, le complément de l’administration se surajoute à celui de la sécurité sociale et à celui de la mutuelle. La somme des remboursements ne doit pas dépasser la dépense engagée.
Pour les lentilles, dans les cas ouvrant droit à une prise en charge par la sécurité sociale :
Le complément de l’administration est limité à un montant maximum annuel de 50 € par œil, qui se surajoute au remboursement de la sécurité sociale et à celui de la mutuelle. La somme des remboursements ne doit pas dépasser la dépense engagée. Dans tous les autres cas les lentilles ne donnent pas lieu au complément de remboursement de soins.
Articles d’optiques, démarches à effectuer obligatoirement :
a) Consulter un ophtalmologue qui prescrit l’ordonnance.
b) Demander un imprimé "demande d’autorisation préalable", spécifique au complément de remboursement.
c) Faire établir un devis par l’opticien comportant obligatoirement une proposition de base et proposition personnalisée (arrêté du 23 juillet 1996 modifié par l’arrêté du 20 mai 1997) et conforme à l’ordonnance de l’ophtalmologiste.
d) Engager les soins seulement, après l’accord de l’administration.
e) Adresser au service gestionnaire les bordereaux de remboursement de la sécurité sociale (originaux), de la mutuelle, la facture de l’opticien et un RIB (qui seront conservés par l’administration), pour obtenir le complément de remboursement.
Les montures :
Les dossiers sont traités au vu du barème de remboursement annexé à la circulaire du 8 novembre 2001 relative à la réparation pécuniaire des objets et des effets personnels détériorés en service.
Conformément à cette circulaire, la participation de l’administration sur les montures de lunette est limitée à la somme de 100 €.
La participation de l’administration se surajoute au remboursement de la sécurité sociale et à celui de la mutuelle.
Le total des remboursements (sécurité sociale + mutuelle + remboursement de l’administration) ne doit pas excéder la dépense engagée.
6. Les frais d’appareillage
Les autorisations préalables au remboursement de frais d’orthopédie et autres frais d’appareillage sont accordées dans la mesure où ces frais sont engagés dans les centres agréés par la sécurité sociale et accompagnés d’un accord avec ces organismes (commencement de prise en charge par la sécurité sociale) et d’un devis estimatif.
Le complément de remboursement correspond à la différence entre le tarif conventionnel de la sécurité sociale et le somme remboursée par la section sécurité sociale, et la somme des remboursements (sécurité sociale + mutuelle ou autres assurances + complément de l’administration) ne doit pas dépasser la dépense engagée.
Condition particulière - Prothèses auditives :
En ce qui concerne les prothèses auditives, l’administration accorde des compléments de remboursement pour des prothèses auditives sous réserve que l’appareil fasse l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale. Avant d’engager les frais l’accord de l’administration doit être obtenu.
Cet accord préalable sera donné dans la mesure où le complément de remboursement ne dépasse pas 100 % du TIPS de - 20 ans (tarif interministériel des prestations sanitaires pour les patients avant leur vingtième anniversaire) sur l’article auditif désigné, quelque soit le devis présenté par l’agent. Cette disposition nécessite un devis faisant apparaître les tarifs enfants TIPS - 20 ans, les tarifs adultes et le prix de vente de l’appareil.
L’arrêté du 23 avril 2002, relatif aux appareils électroniques de surdité, permet la prise en charge des deux oreilles sur prescription médicale et si le déficit auditif le nécessite, quel que soit l’âge du patient.
L’agent est libre du choix de son médecin. Le remboursement de l’administration se fait sur la base et à concurrence d’un tarif plafond (100 % TIPS de - 20 ans) et l’ensemble des remboursements (sécurité sociale + mutuelle + remboursement de l’administration) ne doit pas dépasser la dépense engagée.
Articles auditifs, démarches à effectuer obligatoirement :
a) Demander un imprimé "demande d’autorisation préalable", spécifique au complément de remboursement.
b) Consulter le praticien, faire établir le devis de l’appareil correspondant à l’acte médical et à l’ordonnance du médecin prescripteur.
c) Engager les frais seulement après l’accord de l’administration.
d) Adresser au service gestionnaire les bordereaux de remboursement de la sécurité sociale (originaux), de la mutuelle, la facture des soins et fournitures (dépense engagée) et un RIB (qui seront conservés par l’administration), pour obtenir le complément de remboursement. L’agent doit signaler, au service gestionnaire, tout forfait supplémentaire de la mutuelle
qui lui serait versé.
7. Les frais de traitement pour cure thermale
Les compléments de remboursement sont accordés dans la mesure où les frais de traitement font l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale.
Les frais de surveillance médicale font l’objet d’un complément de remboursement de l’administration.
Les frais de voyage et d’hébergement sont exclus de ce remboursement complémentaire.
La cure thermale est prise en charge par la sécurité sociale pour une période de trois semaines, elle a lieu dans la station mentionnée par le médecin prescripteur de la cure (médecin lié par convention avec la sécurité sociale). La cure se déroule dans un établissement agréé par la sécurité sociale pour les soins correspondants à l’orientation thérapeutique indiqué sur l’ordonnance (il peut y avoir deux orientations pour la même cure).
Une lettre personnalisée de la sécurité sociale, jointe à la prise en charge administrative, informe le patient sur les prestations donnant lieu à remboursement.
L’administration pénitentiaire verse le complément pour les frais de surveillance médicale et de traitement dés lors que la cure aura été faite selon les modalités ci-dessus.
Ce complément de remboursement complète celui de la sécurité sociale, il faudra tenir compte du remboursement des mutuelles, et des allocations éventuelles de la mutuelle dans certains cas, afin que le total des remboursements ne dépasse pas la dépense engagée.
Il n’est pas nécessaire d’établir de devis préalable avec le lieu de la cure puisque sont dispensés dans des établissements conventionnés par la sécurité sociale et sont limités par la prescription médicale initiale à une ou deux orientations thérapeutiques définissant le nombre précis de prestations par patient :
- les frais d’honoraires qui comprennent le forfait de surveillance médicale et selon les agréments des stations l’indication de pratiques médicales complémentaire ouvrant droit à un honoraire spécial par séance ;
- le traitement thermal et selon les agréments des stations des pratiques thermales complémentaires prescrites par le médecin ;
- un supplément deuxième handicap lorsqu’il s’agit d’une cure à double orientation thérapeutique ;
- actuellement les forfaits de surveillance médicale sont fixés par la sécurité sociale à 64,03 € pour le praticien, conventionné avec la sécurité sociale, assurant le suivi médical de la première orientation et 32,01 € pour le deuxième médecin spécialiste lorsqu’il est prescrit une deuxième orientation thérapeutique pour une même cure ;
- les agents qui souhaitent, durant leur cure, des prestations supplémentaires ne rentrant pas dans le cadre des soins qui leur sont remboursés par la sécurité sociale pour cette cure ne peuvent pas bénéficier du complément de remboursement pour ces prestations.
V. - LES BENEFICIAIRES DU COMPLEMENT DE REMBOURSEMENT DES SOINS ENONCES CI-DESSUS
Peuvent bénéficier du complément de remboursement des soins les personnels titulaires et stagiaires des services déconcentrés de l’administration pénitentiaire en position d’activité (personnel administratif, de direction, d’insertion, de probation, personnel social, personnel de surveillance et personnel technique) exerçant en métropole, en outre-mer et en Polynésie française, dans la mesure où ils sont soumis au statut spécial.
Les agents d’une autre administration détachés, dans un corps soumis au statut spécial, de l’administration pénitentiaire bénéficient du complément de remboursement de soins.
En sont exclus les agents non titulaires (élèves) et les agents recrutés sur contrat ou rétribués à la vacation (ex. : les agents de justice), ainsi que les fonctionnaires de l’administration pénitentiaire dans une position statutaire autre que l’activité (en congé parental, en congé de présence parental, en congé de fin d’activité, en disponibilité ou en détachement).
Cet avantage ne s’étend pas aux ayants droits des agents, ni aux agents retraités.
VI. - LES IMPUTATIONS BUDGETAIRES
Les dépenses correspondant aux compléments de remboursement de soins dispensés au personnel seront imputées sur le chapitre 33-91, article 41 (métropole), article 42 (Dom-Tom), article 43 (SNTMP), article 44 (ENAP). Un état des dépenses engagées pour ces remboursements sera établi annuellement.
Je vous prie de bien vouloir porter ces nouvelles directives à la connaissance de vos chefs de service, afin d’en informer l’ensemble des agents et de me rendre compte des difficultés éventuelles que vous pourriez rencontrer dans leur application.
Une première évaluation des incidences budgétaires induites par cette circulaire sera faite au 31 décembre 2004, puis au 31 décembre de chaque année, et permettra d’en revoir éventuellement les clauses.
Le garde des sceaux, ministre de la justice,
par délégation,
Le préfet, directeur de l’administration pénitentiaire,
D. LALLEMENT
