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La prison un espace sans contrainte de soin ?

Mise en ligne : 16 October 2003

L’incarcération est, au sens judiciaire, la prise de corps. La place du corps est centrale dans l’histoire de la peine et dans l’expression psychopathologique : manifestations somatiques, conduites d’automutilations, gestes suicidaires. Dans l’histoire de la peine, le corps a longtemps eu une place centrale. La peine d’incarcération à temps est devenue la peine principale depuis l’abolition de la peine de mort. L’idée d’un supplément de peine par des châtiments indirects reste présente : privation de nourriture, restriction de l’espace vital ou des contacts… Depuis la loi du 17 janvier 1994, interviennent dans tous les établissements pénitentiaires des soignants rattachés au système de soin général. L’histoire du soin en milieu pénitentiaire est récente et a permis une meilleure connaissance des besoins de santé de cette population et notamment de l’expression des troubles psychiques. Les soins y sont proposés avec consentement. Il n’y a pas d’hospitalisation sous contrainte ou de soins obligés en prison. Si le soin est aujourd’hui compris comme un élément de réhabilitation sociale et un droit du détenu, il n’est pas exempt de pouvoir être une récompense ou un élément de contrôle social. Les parcours des patients et les personnalités rencontrées nous confrontent à tenter de négocier puis d’instaurer une relation thérapeutique avec des personnes qui supportent mal le lien continu tant mis en exergue par nos pratiques. La liberté naîtrait - elle de ces ruptures, retour à des systèmes d’exclusion du système général ?

Texte de l'article :

Nous sommes dans un lieu au cœur des sujets de la contrainte, de l’amendement, de l’effet de l’isolement sur l’évolution des êtres et des âmes.

Dans son invitation, le Pr J-B GARRE évoquait BENTHAM et son panoptique (1791). Quelques années plus tard, au début du XIXe siècle, s’opposent deux théories de l’amendement pénitentiaire sur une des contraintes du prisonnier :

Les Philadelphiens, qui organisaient un isolement en cellule de jour comme de nuit, avec travail en cellule,

Les Auburniens, prônant l’emprisonnement en commun avec obligation constante de silence, qui ont appliqué un régime intermédiaire, avec isolement en cellule la nuit et travail en commun mais en silence, le jour.

L’amendement dans son lien à l’espace trouve une autre illustration dans le bagne, la transportation qui devait permettre d’ »amender l’homme par la terre et la terre par l’homme ».

Le soin en prison, et aujourd’hui le soin au cours de l’exécution de la peine en dehors de l’incarcération, prend une place différente dans l’espérance de l’efficacité de la peine. La psychiatrie est sollicitée en expertise, mais aussi en partenariat d’application de peine.

Soin et contrainte ont évolué au fil du temps et leurs liens se trouvent récemment modifiés dans une mutation que sont venues conforter la réforme du code pénal de l’article 64 en article 122.1, la loi du 18 janvier 1994 relative aux soins aux détenus, la loi du 17 juin 1998 sur le suivi socio-judiciaire avec injonction de soins dans le cadre des infractions à caractère sexuel.

Je vous propose de préciser les contraintes en jeu, contraintes pénales, de l’espace, relationnelles, puis de resituer la place du soin dans l’histoire de la peine. 

1.La prison un espace de contrainte par définition

Contrainte légale, sociale, énoncée par un tiers, l’incarcération est au sens judiciaire « la prise de corps ».

1.1.La première contrainte est celle de la liberté d’aller et venir, contrainte difficile pour tous et de façon plus particulière pour nombre de personnalités limites de type psychopathique fonctionnant avec l’agir ; habitués à de nombreux déplacements, fugues, évitement de relations insoutenables, ou devançant d’abandons présumés, cette restriction les confronte parfois de façon aiguë à des angoisses envahissantes qu’ailleurs ils auraient métabolisées autrement. Le recours aux automutilations pourra avoir lieu dans ces situations.

1.2.La deuxième contrainte d’espace est celle de la promiscuité et de la perte d’intimité corporelle, ou de la difficulté à instaurer une intimité corporelle et identitaire.

Dans l’histoire de la peine, la prison tenait un rôle modeste jusqu’au XVIIIe siècle. Le prix des crimes et délits était payé en châtiments corporels, souffrance par le fouet, langue percée, brûlure au fer rouge, roue, écartèlement, bûcher. La primauté de la souffrance corporelle comme peine ne disparaît que rarement.

La notion de pénitence, visant à expier le délit dans une analogie à l’expiation du péché émerge peu à peu et la Révolution française établit la réclusion. Cette réclusion changera d’objectif : il s’agit alors plus d’intimider que d’amender. Au XXe siècle, dans l’après-guerre, avec la réforme AMOR, l’amendement et le reclassement social du condamné sont les buts essentiels énoncés de l’incarcération, avec la modification des comportements.

Avec les mutineries (Clairvaux), la hausse de la criminalité, le terrorisme dans les années 70, la question des prisons n’est plus l’affaire des spécialistes mais un problème de société. En 1981, la peine de mort est abrogée, les Q.H.S. disparaissent, puis peu à peu le régime pénitentiaire s’humanise et se modernise selon les directives du Garde des Sceaux, R. BADINTER.

La place qu’occupe aujourd’hui la prison est héritée de la Révolution française. Pour Michel FOUCAULT, si la peine a cessé d’être centrée sur le supplice physique vers le milieu du XIX ème siècle, la prison "n’a jamais fonctionné sans un certain supplément punitif qui concerne bien le corps lui-même : rationnement alimentaire, privation sexuelle, coups, cachot. Conséquence non voulue de l’enfermementÊ ? En fait la prison, dans ses dispositifs les plus explicites a toujours ménagé une certaine souffrance corporelle. La critique souvent faite au système pénitentiaire, dans la première moitié du XIX èmes siècle (la prison n’est pas suffisamment punitive : les détenus ont moins faim, moins froid, sont moins privés au total que beaucoup de pauvres ou mêmes d’ouvriers) indique un postulat qui n’a jamais été franchement levé ; il est juste qu’un condamné souffre physiquement plus que les autres hommes. La peine se dissocie mal d’un supplément de douleur physique. Que serait un châtiment incorporel ?"

Le corps a une place centrale en prison :
- il est l’objet des observations du personnel, jusqu’à la fouille à corps,
- le support et le lieu des plaintes qui traduisent l’angoisse et l’enfermement,
- l’enjeu des limites de la personnalité d’un grand nombre de détenus.

« L’espace se rétrécit et le temps s’allonge », les repères ne se partagent plus.

Quelques études et rapports explicitent et évaluent cette place centrale du corps tant dans les plaintes exposées- comme le faisait D. GONIN dans son ouvrage « La santé incarcérée », que dans les rapports du Haut Comité de la Santé Publique ou du Pr GENTILLINI. Le tube digestif, la peau, les sens (l’ouie, le toucher, l’odorat, la vue) sont des supports fréquents des plaintes. Tout ce qui met en jeu le corps dans sa relation à l’extérieur, avec une permanence des questions du vide et du plein, le besoin de se remplir ou le jeûne, le dépouillement, qui lave du trop plein.

Le corps reste au centre de l’expression de la souffrance en prison, de la contrainte. Cela se manifeste également dans le mode de vie en cellule et les demandes de changements de cellule, qui bien que s’améliorant, laisse un espace réduit, souvent partagé avec un autre que l’on ne choisit pas, où les conditions d’hygiène laissent peu de place à une individualisation du corps souvent défaillante auparavant.

L’abolition de la peine de mort en 1981 a fait de la prison la peine essentielle, en tout cas la plus grave, les alternatives à l’incarcération sont peu à peu et timidement développées. Désormais le soin institué en prison doit coexister avec le régime de la peine tout en à ce que la peine ne soit pas corporelle, que le mode de punition ne nuise pas à la santé.

1.3. Les contraintes dans les relations avec l’extérieur : que ce soit dans les modalités ou le choix des interlocuteurs.

- Les modalités :
Plus de téléphone, recours à l’écrit que nous n’utilisons plus beaucoup, qui confronte à l’illettrisme, l’échec scolaire, le constat d’une dévalorisation. La honte pousse souvent à aggraver et à se déclarer illettrée.
Il faut subir les rendez-vous de parloir pris par d’autres. La seule liberté étant le refus au prix d’une perte de contact.

- Les interlocuteurs dont le détenu est dépendant : famille, avocat, visiteur de prison, ou demandeurs de parloirs autorisés par le juge ou le directeur de prison.

1.4. Dans ce milieu de contrainte, il n’y a pas de contrainte de soin au sens légal. Les décrets de fonctionnement des S.M.P.R., puis des D.S.P. dans la Loi de Janvier 1994, précisent que si des soins psychiatriques sous contrainte sont nécessaires, ils ont lieu à l’hôpital, en hospitalisation d’office (H.O.) en application de l’article D 398 du C.P.P. 

2. La naissance du soin dans ce lieu de contrainte ou l’indépendance du soin en prison.

Folie et prison entretiennent des rapports étroits de longue date. Les fous étaient mêlés aux délinquants dans les maisons de force et les dépôts de mendicité peu avant la Révolution française. Le code pénal de 1810 avec l’institution de l’irresponsabilité pénale pour état de démence (art 64 de l’ancien code pénal) va permettre un premier "tri" des insensés incarcérés. La loi de juin 1838 fera suite à cet article du code pénal en instituant des établissements spécialisés pour accueillir les malades mentaux. Le psychiatre est intervenu en prison, jusqu’à une période récente, comme expert. Le problème des détenus posant des problèmes de comportement, vraisemblablement de l’ordre de la pathologie ou développant des pathologies psychiatriques en prison, n’a jamais disparu. C’est ce qui fut à l’origine du quartier pour aliénés criminels de Gaillon en 1876, puis de l’ex "Maison Centrale Sanitaire" de Château-Thierry, "établissement pour psychopathes".

Dans l’après-guerre et dans le cadre de la réforme AMOR, le psychiatre est intervenu comme vacataire de l’administration pénitentiaire avec création d’annexes psychiatriques dans certains établissements. La psychiatrie était perçue comme un agent possible de redressement et de contrôle social et pas comme une offre de soins à une personne souffrant dans un lieu particulier.

La place du soin psychiatrique indépendant de l’administration pénitentiaire est récente. Elle s’ébauche en 1979 lors de la création des premiers C.M.P.R.. Cette position a été confortée, en tant qu’indépendante de l’administration pénitentiaire, par l’augmentation du nombre des S.M.P.R. au début des années 1990, et la création de services de soins autonomes dans les prisons gérées par des organismes privés, pour être légitimé sur tout le territoire par la loi de janvier 1994.

C’est en 1967, par une circulaire que sont institués les C.M.P.R., Centres Médico-Psychologiques Régionaux. La tutelle pénitentiaire y était encore très présente même si le personnel relevait du chef de service, médecin. En 1977, le règlement intérieur des C.M.P.R. viendra donner une orientation nettement thérapeutique. La double autorité, du chef d’établissement pénitentiaire et du chef de service pose les prémices de l’indépendance. Le but énoncé était, déjà, d’éviter le transfert de détenus souffrant de troubles mentaux dans les hôpitaux spécialisés en leur assurant de meilleures conditions de soins en prison.

En 1986 sont créés les S.M.P.R., services médico-psychologiques régionaux, avec le décret du 14 mars les définissant comme un type de secteurs psychiatriques, puis le règlement intérieur type du 14 décembre de la même année. Le travail technique des psychiatres y est évoqué, l’organisation des soins, la recherche de la continuité des soins avec les équipes de secteur en milieu libre. Et surtout la demande du détenu est spécifiquement nommée aux côtés des demandes institutionnelles.

La circulaire de la D.G.S. de décembre 1988 complètera l’organisation concrète du dispositif et délimitera précisément les obligations de chacun.

On sent au décours de ces textes successifs s’aménager prudemment, tant pour l’Administration pénitentiaire que pour celle du soin, des terrains de compétence. Ces textes sont souvent extrêmement précis sur les limites des champs d’action de chacun, comme si toutes les limites devaient être clairement établies pour se garantir au mieux de pressions directes ou de dérives locales, tant dans un sens trop punitif que trop soignant, les deux étant considérés comme d’une compatibilité incertaine. Ceci m’conduit à la comparaison à l’image médicalisée de la greffe : le soin psychiatrique est greffé prudemment en milieu pénitentiaire, vécu comme un "organe" nécessaire mais reconnu comme étranger et potentiellement dangereux. Et l’on tente de limiter les risques de "rejet » et de garantir cette expérience.

Les S.M.P.R. restent une expérience limitée au regard de l’étendue du parc pénitentiaire : leur nombre est de 15 jusqu’au renforcement du système de soins au début des années 1990//— les amenant au nombre de 26, - sur 187 établissements pénitentiaires. C’est dire que la majorité des soins reste alors sous tutelle pénitentiaire en dehors des établissements sièges de S.M.P.R.

"La loi du 18 Janvier 1994, qui reconnaît aux personnes incarcérées le droit d’être soignées comme en milieu libre, traduit l’aboutissement d’une évolution déterminante, au cours de la dernière décennie, dans la conception de l’intervention médicale en prison, marquant une rupture avec la finalité originelle de la peine de prison qui légitimait la souffrance infligée au corps du détenu" (COLIN M., JEAN J-P.).

 Mais les « fous » criminels brouillent les pistes à peine posées entre soin et peine. Les crimes et leurs procès médiatisés, notamment ceux à caractère sexuel, nous poussent dans les limites de nos actions - « Ni totalement fou, ni totalement responsable »(D. SALAS), le criminel sexuel doit être jugé et soigné il brouille la classique distribution des rôles en France entre Justice et Psychiatrie.

Ne pouvant s’exprimer sur son acte, comme le soulignent les journalistes des grands procès, la figure du monstre revient - « L’exigence parallèle du soin et de la peine » prévue dans la loi du 17 juin 98 de suivi socio-judiciaire, veut répondre aux excès auxquels pourrait nous conduire la peur de ces figures du mal. (D. SALAS)

Pour donner sens à ce qui semble une contradiction, punir en obligeant à se soigner - il faudra engager une relation thérapeutique avec ces sujets, qui, pour la plupart ne demandent rien ».

 « L’obligation de soin a alors valeur de réhabilitation au sens d’une dette sociale et d’une promesse de réinsertion ». La peine est le prix à payer pour l’acte, le soin est imposé par la société pour y retourner, se lier à elle.

Cette situation auprès des auteurs de délits et crimes sexuels vient conforter une réflexion clinique déjà élaborée par les praticiens du milieu pénitentiaire (P. HIVERT, C. BALIER, J. LAURANS, B. GRAVIER) instaurant un accueil systématique, une incitation à la rencontre et la construction d’un cadre thérapeutique. J. L. SENON nous a proposé de référer cet exercice à la psychiatrie de liaison, rappelant qu’il s’agit :
- d’un exercice dans un lieu qui ne lui appartient pas, où elle n’a aucun pouvoir, c’est un exercice chez l’autre qui nécessite de travailler les enjeux de pouvoir, reconnaître les valeurs et capacité des hôtes, le rôle du clinicien inclut celui de comprendre l’institution où il travaille, les rapports entre surveillants et détenus, donner une lecture des conflits
- où il faut investir l’accueil et éveiller la demande
- quotidiennement renégocier son instrument de soins et son champ d’intervention
- soigner les pathologies secrétées par le milieu qui sont de l’ordre de la régression avec mise à jour de défenses archaïques
- traite du passage à l’acte du malade et de l’institution.

L’incitation à la rencontre, respectueuse des refus, est le premier acte - « attendre la demande est une hérésie » rappelle Claude BALIER.

Comme dans d’autres lieux de la psychiatrie publique, CMP… il faut établir une relation et amener le patient à une demande (les études soulignent que les personnes incarcérées ne demandent que très peu lorsqu’ils sont en milieu libre).

Il faut également se défier de « disposer d’une clientèle captive » et d’utiliser cette situation pour engager à tout prix une prise en charge pendant l’incarcération dans l’intérêt présumé et immédiat du patient, tentation face aux personnes en situation de précarité à l’extérieur ou d’échec de suivi, notamment les toxicomanes ou les personnes porteuses du virus H.I.V.

Reconnaître les contraintes du lieu (historiques et actuelles) et permettre au soin d’avoir un espace propre est l’enjeu de cet exercice.

Créer un espace thérapeutique nécessite de différencier

Le cadre légal, réglementaire auquel les détenus s’affrontent.

Le cadre pénitentiaire avec sa fonction contenante, ses modes de socialisation brutaux, révélant des capacités d’adaptation étonnante ou des vécus régressifs infantiles.

Le cadre thérapeutique qui se doit d’être le dépositaire de la partie la plus archaïque de la personnalité, ce cadre veut avoir une fonction de pare excitations.

Il est nécessaire de s’adapter à une gestion des temps thérapeutiques compte tenu des personnalités psychopathiques les plus fréquemment rencontrées.

Il s’agit de proposer un contrat de soins - ces contrats doivent êtres limités dans leur contenu et dans le temps. Tout d’abord des temps courts, et donc des contrats répétés, en séquences de courtes périodes.

La continuité souvent évoquée est celle de la disponibilité du système soignant et non d’une permanence d’une modalité.

La continuité sera celle de la mise en continuité des séquences, du fil reliant ces séquences parfois à intervalles très irréguliers.

La rupture du lien doit être envisagée dès l’instauration de la thérapie, rupture au décours de passages à l’acte, ou rupture relationnelle sans passage par l’acte, transfert ou libération du détenu. La continuité avec d’autres équipes devra être pensée, construite mais pas imposée, contrainte, se substituant à la capacité de l’individu.

 Dans ce lieu de contrainte, l’exercice de la psychiatrie, bien qu’encadré par des textes de loi est un exercice à risque.
- Risque de confondre le symptôme à traiter avec les effets d’une situation inacceptable dans ses atteintes au droit et à la dignité
- Risque de méconnaître une souffrance pour s’inscrire dans une logique de confrontation à l’interdit et de responsabilisation individuelle
- Risque de confusion des rôles, des missions.

Là comme ailleurs, l’écoute du patient, se doit d’être liée à une éthique de pratique quotidienne.

Le danger d’une psychiatrisation de désordre et de l’indiscipline, bien que s’estompant au travers du respect mutuel des corps professionnels en présence, ne disparaît jamais complètement. La pression de l’institution qui nous héberge, par des questions, demandes de soulagements, demandes de réponses peut être vécue comme contraignante.

Le soignant doit poser régulièrement les questions du sens de son action et établir clairement l’objet du traitement. Chaque soignant peut passer de la position d’empathie envers un détenu perçu comme une victime, se vivant dans une démarche de soins humanitaire, considérant la situation comme illégitime à une position où, reconnaissant la place de la sanction et sa mise en place, il légitime la situation quelles que soient les insuffisances, voire les violences rencontrées, comme des parties de la peine structurantes pour l’individu.

Il doit arriver à se défaire des contraintes, pour s’interroger sur les sens et les limites du soin, en quoi le soin s’adresse-t-il à l’individu plus qu’à l’institution ?

Le soin en milieu pénitentiaire ou de personnes sous main de justice se doit de connaître et reconnaître les contraintes, différencier à qui elles s’adressent. Le soignant devrait pouvoir, pour y agir, s’y sentir libre.

La question de la contrainte du soin en prison reste d’une actualité quotidienne demandant de renégocier des espaces de soins en articulation avec la peine.

Cette question est régulièrement posée par les pouvoirs publics, avançant des raisons pragmatiques (difficultés des hospitalisations de détenus sous contraintes à l’hôpital) pour instaurer une contrainte de soins en prison, répondant plus à des arguments sécuritaires que sanitaires.

Les contraintes sont omniprésentes dans cet exercice où une place du soin est toujours à créer.

Le passage de la contrainte à l’obligation puis maintenant à l’injonction doit nous donner un cadre légal pour poursuivre la construction de l’espace thérapeutique sans le superposer à la contrainte.

Dr Sophie BARON LAFORET