2008 N°4 KAMO : Les soins à la population sous main de justice

LES SOINS A LA POPULATION SOUS MAIN DE JUSTICE
Analyse des 26 SROS de 3ème génération
Michel DAVID - Chef d’atelier
Volet « Psychiatrie et santé mentale » - Région Guadeloupe

Les schémas régionaux d’organisation sanitaire de troisième génération (SROS 3) - 2006-2011 - ont été arrêtés par les directeurs des agences régionales d’hospitalisation le 31 mars 2006. Ils se caractérisent par l’intégration pour la première fois de la psychiatrie au sein d’un schéma régional unifié avec la médecine, la chirurgie et l’obstétrique. Antérieurement, la psychiatrie déclinait son SROS à part. Dans le SROS 3, la psychiatrie est un des 17 volets étudiés. On peut y voir la volonté des pouvoirs publics de faire sortir la psychiatrie de son développement séparé d’avec la médecine, suivant en cela la disparition de l’internat des hôpitaux psychiatriques, puis de la formation spécifique des infirmiers en psychiatrie. Il convient juste de citer ici cette évolution alors que le thème de cet article est d’étudier tout particulièrement la place qui est faite par chaque région aux soins aux personnes sous main de justice (PSMJ).
Après avoir exposé les principes qui gèrent l’élaboration des SROS 3 au travers de la réglementation qui l’organise et de faire le lien avec le plan Psychiatrie et santé mentale, les projets des 26 régions relativement aux soins aux PSMJ seront abordés (sauf la Corse n’ayant pu obtenir le document sur le site). Les SROS 3 représentent un moment important de l’évolution des soins psychiatriques aux PSMJ puisqu’ils doivent accompagner la mise en place des Unités d’hospitalisation spécialement aménagées (UHSA).

PRESENTATION DES SROS 3

Méthodologie
Les textes étudiés sont l’ensemble des SROS 3 publiés sur les sites de chaque agence (à partir du portail des Agences régionales de l’hospitalisation : www.parhtage.sante.fr).
Les références au thème étudié sont repérées par une lecture du volet Psychiatrie, doublé d’une recherche informatique des mots clés suivants : SMPR [1] (service médico-psychologique régional), UCSA [2] (unité de consultation et de sois ambulatoires), détenus et justice (pour repérer personnes sous mains de justice). Les textes généraux des SROS représentent des orientations, tandis que les annexes reposant sur les objectifs quantifiés sont les documents les plus importants car fixant des objectifs opposables. Les objectifs quantifiés (cf. infra) sont le plus souvent « globalisés » et ne permettent pas une lecture fine des projets. Par exemple, les journées d’hospitalisation en UHSA vont être englobées dans la totalité des journées d’hospitalisation temps plein. Il sera donc rarement possible d’affiner dans le cadre de ce travail les projets détaillés de chaque région.

Tableau 1. Les 26 régions.
NUMERO (ordre alphabétique) - NOM - INITIALES
1 Alsace AL
2 Aquitaine AQ
3 Auvergne AU
4 Basse-Normandie BN
5 Bourgogne BO
6 Bretagne BR
7 Centre CE
8 Champagne-Ardenne CA
9 Corse CO
10 Franche-Comté FC
11 Guadeloupe GUA
12 Guyane GUY
13 Haute-Normandie HN
14 Ile-de-France IDF
15 Languedoc-Roussillon LR
16 Limousin LI
17 Lorraine LO
18 Martinique MA
19 Midi-Pyrénées MP
20 Nord-Pas-de-Calais NPC
21 Pays de la Loire PDL
22 Picardie PI
23 Poitou-Charentes PC
24 Provence-Alpes-Côte-d’Azur PACA
25 Rhône-Alpes RA
26 Réunion RE

Enfin, il aurait été intéressant d’exposer la méthode d’élaboration des SROS par région, afin de connaître l’implication des différents corps professionnels. Peu de SROS expose cette méthode. Il faudrait une enquête détaillée auprès de chaque région, impossible dans le cadre de ce travail.
Les références aux 26 régions se feront selon leurs initiales (Tableau 1). Le recours à « PSMJ » sera le sigle générique pour évoquer la population incarcérée ou non.

La réglementation et les SROS 3.
L’ordonnance du 4 septembre 2003 concrétise la régionalisation de la politique de planification en santé mentale. Les conseils départementaux de santé mentale sont remplacés par la Commission régionale de concertation en santé mentale (CRCSM). L’arrêté du 27 avril 2004 fixe les matières devant obligatoirement figurer dans les SROS 3 (Tableau 2).

La circulaire n° 507/DHOS/O2/2004 du 25 octobre 2004 explique dans les détails les objectifs sanitaires pour le SROS de psychiatrie et de santé mentale en vue d’améliorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire.

L’organisation des soins doit garantir une accessibilité aisée et une qualité de l’offre de soins dans un contexte de continuité et de cohérence de la prise en charge sans oublier de soutenir et d’impliquer les familles. Certains axes sont considérés comme prioritaires au niveau national : les enfants et les adolescents, les personnes âgées, les personnes handicapées psychiquement, les personnes atteintes d’autisme ou de troubles envahissants du développement, les personnes en situation de précarité et d’exclusion et les personnes détenues et sous main de justice (Tableau 3) ainsi que celles souffrant de toxicomanies. On remarquera le recours à la terminologie de plus en plus courante de soins aux personnes sous main de justice.

Tableau 3. La prise en charge des personnes détenues et sous main de justice.
L’objectif est d’assurer à la population incarcérée et sous main de justice une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles dont dispose l’ensemble de la population. A cet effet, il convient de poursuivre le développement et la diversification des réponses proposées, en partenariat avec les services de soins somatiques (UCSA), avec le service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) et avec les structures sanitaires et médico-sociales extérieures afin d’assurer la continuité des soins après la libération du patient. La prévention du suicide (sur la base des préconisations du rapport du Professeur Terra) et la prise en charge des auteurs d’infractions à caractère sexuel constituent, à cet égard, des priorités pour les équipes de psychiatrie exerçant en milieu pénitentiaire.
La loi n°2002-1138 du 9 septembre 2002 dans son article 48 prévoit la création d’unités spécialement aménagées (UHSA), destinées à l’hospitalisation, au sein des établissements de santé, des détenus présentant des troubles mentaux. Toutefois, dans l’attente des textes réglementaires qui en préciseront les modalités de fonctionnement, les dispositions du premier alinéa de l’article R 711- 19 du code la santé publique restent applicables.

La philosophie du SROS 3 est d’analyser les besoins de la population. Il ne s’agit plus de centrer les soins sur les structures mais de les organiser dans le cadre de territoires de santé de manière graduée. Il faudra évaluer plusieurs types de réponses aux besoins de santé afin de trouver des réponses de proximité, cohérentes avec le territoire de santé défini dans le champ somatique et des réponses spécialisées comme les UMAP/UPID [3] ou UMD (unité pour malades difficiles) ou bien encore les centres de ressources pour l’autisme, les troubles du comportement alimentaire ou les auteurs d’agression sexuelle. La recherche d’un rapprochement de l’offre de soins somatique et psychiatrique doit être une préoccupation constante des acteurs du soin. Enfin, l’ensemble de ces projets doit faire l’objet d’une concertation de proximité notamment au sein des conférences sanitaires.
L’arrêté du 8 juin 2005 fixe les objectifs quantifiés en psychiatrie : « Les équipements et services assurant une activité de psychiatrie pour lesquels les objectifs quantifiés sont exprimés en nombre d’implantations sont les suivants : 1) Les structures d’hospitalisation complète ; 2) les structures d’hospitalisation de jour ; 3) Les structures d’hospitalisation de nuit ; 4) Les services de placement familial thérapeutique ; 5) Les appartements thérapeutiques ; 6) Les centres de crise ; 7) Les centres de postcure psychiatrique ».

LE PLAN PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE

Les projets du SROS 3 devront s’appuyer sur les orientations du plan Psychiatrie et santé mentale 2005-2010. La volonté de développer des programmes coordonnés à destination des personnes détenues après constat de prises en charges encore insuffisantes conduit aux objectifs suivants :
1. Renforcer et diversifier les prises en charges psychiatriques en ambulatoire dans tous les établissements pénitentiaires, et améliorer leur qualité, notamment en direction des personnes auteurs d’infractions sexuelles et présentant un trouble mental ;
2. Renforcer la cohérence des prises en charges psychiatriques et somatiques (souligné par nous) des personnes détenues, dans le respect des prérogatives de chacun ;
3. Intensifier la prise en charge psychiatrique des personnes détenues dans les établissements non dotés d’un SMPR ;
4. Améliorer l’accès à l’hospitalisation pour motifs psychiatriques et la qualité des soins en milieu hospitalier et déployer les UHSA ;
5. Favoriser la continuité des soins psychiatriques aux personnes, pendant leur détention et à leur sortie (souligné par nous) ;
6. Développer la prévention du suicide.

Un volet spécifique est consacré à la prise en charge des auteurs d’agressions sexuelles. Il conviendrait d’assurer une bonne application de la loi du 17 juin 1998 et de garantir l’exécution de l’injonction de soins prononcée par le juge par les objectifs suivants :
1. Faciliter les prises en charge et l’accès aux soins par une offre adaptée ;
2. Augmenter le nombre et améliorer les compétences des médecins coordonnateurs ;
3. Spécifier la prise en charge des mineurs auteurs d’infractions sexuelles ;
4. Poursuivre la politique d’amélioration des connaissances et des pratiques d’un plus grand nombre de professionnels de la psychiatrie ;
5. Améliorer la qualité de l’expertise pénale ;
6. Clarifier l’articulation des différentes prises en charge (sanitaire, judiciaire, sociale, éducative), les formaliser à travers l’élaboration de référentiels de pratiques et les diffuser.

Il est également prévu la création de 5 centres de ressources interrégionaux ayant vocation à améliorer et diffuser les connaissances et les compétences dans ce domaine. Une conférence de consensus était également annoncée consacrée à l’expertise psychiatrique pénale et qui s’est tenue finalement sous la forme d’une audition publique à Paris en janvier 2007 [4].

L’ORGANISATION DES SOINS
AUX PERSONNES SOUS MAIN DE JUSTICE DANS LES SROS 3

Le volet psychiatrie dans les SROS est un volet parmi quinze autres mais son élaboration est assez complexe étant donné les domaines variés qu’il faut y traiter. Les pédiatres et les gériatres ont à réfléchir sur la tranche d’âge qui les concerne alors que la psychiatrie inclut tout le cours de la vie. La psychiatrie, volet sanitaire du SROS, a également des liens étroits avec le médico-social, qu’il faut penser dans les projets sans forcément les inclure dans le SROS. La notion de territoire doit jongler avec celle de secteur ou de bassin de vie. L’exercice de style est donc complexe. La part relative aux soins (psychiatriques et/ou somatiques) aux détenus y est très variable.
Les projets des différents SROS seront analysés à partir de quelques grands thèmes, avec la citation des textes si possible.

Approche succincte ou absente ou limitative
Certaines régions n’appréhendent pas ou très peu la problématique des PSMJ, sans parfois citer les mots clés : SMPR, UCSA, détenus, Justice (AL, BN, BO, LI, LO, PC, IDF). L’approche du thème peut se limiter à quatre lignes :
- « Améliorer la prise en charge psychiatrique en milieu carcéral par : 1) la redéfinition du service médicopsychologique régional ; 2) le renforcement des unités de consultations et de soins ambulatoires ; 3) la création d’une unité régionale pour les malades psychiatriques lourds » (BO).
- « La région Lorraine souhaite disposer de cet équipement interrégional et sera candidat pour une implantation en cours de détermination. Le fonctionnement du Service médico-psychologique régional (SMPR) doit être plus articulé avec les équipes de psychiatrie et un projet de fonctionnement sera élaboré en commun confortant sa mission de coordination et d’animation des politiques de santé mentale menées au sein des Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) de la région ».
Les difficultés liées à l’hospitalisation des détenus peut conduire à une réaction ambiguë qui s’apparente à un désir de défausse : « les centres hospitaliers qui reçoivent ces détenus en HO supportent une charge complémentaire incombant au premier chef à l’administration pénitentiaire » (AU). On imagine assez bien l’administration pénitentiaire répondre que sa mission n’est pas d’être un hôpital psychiatrique...
La référence à la population pénitentiaire peut se limiter à un aspect très spécialisé (et médiatico-politique) : « S’agissant de la prise en charge psychiatrique de la population pénitentiaire, l’amélioration de l’accès aux soins passe par l’organisation d’un dispositif de suivi et de prise en charge des auteurs d’agression sexuelle » (LI).

Approche développée
Inversement certaines régions montrent un intérêt plus ou moins marqué pour les soins aux détenus ou aux PSMJ : AQ, CA, CE, FC, GUA, GUY, LR, MA, RA, RE.

La région Centre consacre le plus de pages (7) à la « Prise en charge des personnes détenues », peut-être parce que le SMPR de Châteauroux installé dans une maison centrale se trouve en difficulté en effectif médical et ne cohabite pas avec une UCSA. L’ensemble des problèmes est abordé : la recherche d’une prise en charge globale somatique et psychiatrique, les transports des détenus, les conditions d’HO, l’articulation entre les différentes institutions et services qui s’occupent des détenus, le souci de la continuité des soins, de développer les formations de base et spécialisée (AAS et suicide), le suivi post-pénal, la création d’une UHSA et une idée originale : la mise en place d’un observatoire régional de la santé des détenus sous l’égide de la commission de concertation en santé mentale.

La Franche-Comté a aussi une démarche originale intitulant sa rubrique « Prise en charge des personnes détenues et sous main de justice ». Il est non seulement proposé la création d’un SMPR à Besançon mais un intérêt pour la psychiatrie médico-légale est souligné : « Psychiatrie médico-légale : un bilan inquiétant. Travailler seul autour des délinquants sexuels sans formation initiale avec risque de soins inefficients en terme de prévention de la récidive et risque de relation d’emprise. Absence d’échange autour des prises en charge. Augmentation importante des condamnés pour délits et crimes sexuels. Absence de formation universitaire ». Ce constat aboutit à une proposition ambitieuse et particulièrement intéressante : « Il apparaît nécessaire de créer à Besançon, un pôle universitaire de psychiatrie médico-légale avec un versant universitaire pour la formation et tête de réseau pour les soins post-pénaux ».

La Réunion consacre cinq pages à « La santé des détenus » et dégage trois grandes orientations :
1. Permettre aux équipes soignantes d’assurer l’intégralité de leurs missions de santé ;
2. Décloisonner les prises en charges psychiatriques et somatiques ;
3. Faciliter l’accès à l’hospitalisation. L’ouverture d’un SMPR à Mayotte est également projetée.

La Guadeloupe dans ses orientations « inter/pluri sectorielles et/ou régionales » prévoit une rubrique « soins aux détenus » et, comme la Réunion, mais d’autres régions aussi, souhaite un décloisonnement des prises en charge psychiatrique et somatique en prévoyant un service unique de soins aux détenus regroupant UCSA et SMPR.

La Guyane a une activité importante en milieu pénitentiaire, dans un contexte assez difficile, tout en n’étant pas dotée d’un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire. Les objectifs principaux sont :
1. la création d’un secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire ;
2. une augmentation de moyens en personnels ;
3. la construction d’une UHSA.

Ces objectifs devraient permettre :
1. L’intensification et la diversification des prises en charge psychiatriques des personnes détenues ;
2. Une réponse plus complète et plus rapide à la demande de consultations ;
3. Une participation régulière aux réunions institutionnelles avec l’administration pénitentiaire ;
4. Une représentation à la Fédération de psychiatrie ;
5. Le développement d’un réseau relationnel avec les autres structures psychiatriques.

Décloisonnement UCSA/SMPR et amélioration de leur coordination
De nombreuses régions évoquent le nécessaire rapprochement entre les soins somatiques et psychiatriques, notamment dans les établissements pénitentiaires non dotés d’un SMPR où les équipes psychiatriques interviennent au sein des UCSA.

REU : « Le travail en commun des équipes du SMPR et des UCSA doit donner une meilleure cohérence au suivi médical des personnes détenues, et faciliter l’organisation des soins en détention :
1. rapprocher les locaux du SMPR et de l’UCSA au centre pénitentiaire du Port,
2. prévoir, dans la maison d’arrêt de Domenjod, des locaux contigus pour l’UCSA et le SMPR,
3. adopter des dossiers médicaux partagés UCSA/SMPR,
4. organiser conjointement la dispensation des médicaments,
5. développer des protocoles communs de soins, notamment en matière d’addictologie »

AQU : « Promouvoir une approche globale psychiatrique et somatique au sein des UCSA (Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires). Une cohérence doit être recherchée dans la réponse aux besoins en soins psychiatriques et somatiques des personnes et avec le programme de détention, en insistant sur les aspects d’éducation sanitaire et de prévention. Les soins psychiatriques courants doivent être assurés par une équipe pluridisciplinaire composée au minimum d’un médecin psychiatre, d’un psychologue et d’une IDE. L’effectif de cette équipe doit permettre l’accès aux soins sept jours sur sept, de 8 heures à 18 heures, et un médecin d’astreinte doit être désigné au sein du centre hospitalier de référence. Les conventions constitutives des UCSA et du SMPR (Service Médico-Psychologique Régional) devront être mises à jour. L’accompagnement de la famille sera réalisé, soit directement, soit au travers d’un lien téléphonique entre équipes, et si possible avec le médecin traitant. Tout patient détenu doit être orienté à la sortie de la détention vers le CMP de son domicile  ».

LR : « Améliorer la coordination des équipes psychiatriques avec les UCSA et développement de la prise en charge pluridisciplinaire  ».

BRE : Le SMPR doit élaborer un projet de service tenant compte : « de sa mission de coordination et d’animation pour l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques de santé mentale menées au sein des Unités de consultation et de soins ambulatoires de la région ».

LOR : « Le fonctionnement du Service médico-psychologique régional (SMPR) doit être plus articulé avec les équipes de psychiatrie et un projet de fonctionnement sera élaboré en commun confortant sa mission de coordination et d’animation des politiques de santé mentale menées au sein des Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) de la région  ».

GUA : « Favoriser la création à Baie-Mahault d’un service de soins aux détenus (SSD) : fonctionnement, équipes, moyens mutualisés, dossier médical commun, favoriser la création d’un SSD au sein de la maison d’arrêt de Basse-Terre et créer une unité rassemblant les fonctions d’Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale (UHSI, soins somatiques) et d’Unité d’Hospitalisation Spécialement Aménagée (UHSA, soins psychiatriques) ».

Objectifs généraux
Des considérations générales, correspondant aux finalités planificatrices et organisatrices des SROS sont souvent énoncées.

Le renforcement des moyens en les mettant au niveau réglementaire (et la référence est souvent faite au Guide méthodologique de septembre 2004), permettra de :

PDL : « mieux prendre en compte la santé mentale population pénitentiaire  ».

BR : « Les moyens du SMPR et des UCSA seront adaptés  » (PDL) ; « Renforcement des UCSA » (BO) ; « Les effectifs des personnels soignants devraient atteindre les ratios qui sont proposés dans la circulaire du 10 janvier 2005 et accompagner tant l’augmentation annoncée des capacités de détention des établissements pénitentiaires que l’augmentation observée du nombre de détenus. La stabilité des effectifs médicaux et paramédicaux sera recherchée ».

CE : « Les effectifs médicaux et paramédicaux des unités de consultation et de soins ambulatoires sont inférieurs aux recommandations de la grille indicative annexée au guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, actualisé par la circulaire n° 27 DHOS/DGS/DSS/DGAS/DAP du 10 janvier 2005 ; le service médico-psychologique régional ne dispose que d’un psychiatre pour un effectif budgété de 2,5 postes. Il est en effet confronté au manque d’attractivité induit notamment par sa situation géographique. Cette insuffisance des moyens retentit sur la qualité et la sécurité des soins ».

FC : « Dans l’immédiat, il y a nécessité à renforcer les équipes de soins existantes : psychiatres, infirmières psychiatriques et psychologues. Le binôme IDE / psychologue pourrait ainsi pallier le manque de temps psychiatre  » abordant dans ce cas la problématique du transfert de compétence.

MA : « Le SMPR est globalement sous doté en professionnels de santé versus les ratio nationaux, malgré le renforcement des effectifs  ».

NPC : « Dans notre région compte tenu de la pénurie médicale, les postes budgétés au sein des UCSA ne sont pas tous pourvus et après concertation avec les équipes, il a été proposé de transformer provisoirement ces postes pour recruter des psychologues et des infirmiers, ceux-ci devant travailler sous la responsabilité d’un psychiatre. La prise en charge dans les établissements pénitentiaires s’est ainsi sensiblement améliorée permettant un meilleur repérage des troubles mentaux quelle qu’en soit l’origine. Cette politique est à poursuivre sachant que la priorité est de pourvoir les postes médicaux vacants  ».

PI : « Il faut pour cela intensifier et diversifier les prises en charge psychiatriques en ambulatoire dans tous les établissements pénitentiaires et améliorer leur qualité. A cette fin, il faut renforcer les équipes hospitalières de secteur et consolider la composition des équipes des UCSA ».

RA : « Renforcer les équipes psychiatriques intervenant en milieu carcéral et veiller à une équité entre elles : tout détenu présentant des troubles psychiques doit pouvoir être examiné et suivi par l’équipe psychiatrique de l’UCSA ».

RE : « Les effectifs des UCSA et du SMPR devront donc être mis à niveau, en référence au Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues ».

L’amélioration de la coordination entre professionnels est souhaitée dans un domaine où la multiplicité des intervenants et la diversité de leurs missions et de leurs origines institutionnelles peuvent favoriser les clivages, les redondances d’action ou au contraire leurs manques et être à l’origine de situations conflictuelles.

BN : « Il convient d’insister sur la nécessité d’une meilleure concertation avec les autorités pénitentiaires ».

AQ : « Une cohérence doit être recherchée dans la réponse aux besoins en soins psychiatriques et somatiques des personnes et avec le programme de détention, en insistant sur les aspects d’éducation sanitaire et de prévention  ».

AU : « La multiplicité des acteurs intervenant autour de la santé des détenus (autorité judiciaire, personnels de l’UCSA, du service pénitentiaire d’insertion et de probation) et la double tutelle (administration pénitentiaire et administration de la santé) nécessitent un dialogue approfondi entre les partenaires  ».

BN : « Il convient d’insister sur la nécessité d’une meilleure concertation avec les autorités pénitentiaires ».

CE : « L’articulation entre les différentes institutions doit, le cas échéant, être renforcé. A cet égard, la mise en place de fiches de liaison est un moyen d’améliorer la communication entre le personnel du lieu de détention et les équipes chargées de la prise en charge sanitaire...Il faut développer une réflexion commune sur les actions de prévention à mener (prévention du suicide, prévention des conduites addictives) d’où la nécessité de généraliser les rencontres entre les équipes psychiatriques et les SPIP ».

HN : « Il est nécessaire de renforcer les liens entre les différentes équipes qui prennent en charge les personnes détenues (UCSA, SMPR, secteurs de psychiatrie, administration pénitentiaire, SPIP...) afin notamment de résoudre le problème de continuité d’ouverture des droits et des soins d’une personne sous main de justice lors de son incarcération, de son transfert pour une longue période dans un autre établissement pénitentiaire ou un établissement hospitalier, lors des permissions de sortie et lors du retour en milieu ouvert ».

LR : « Améliorer la coordination de l’ensemble des acteurs, à travers : Un travail en réseau des professionnels de psychiatrie : SMPR et secteurs de psychiatrie générale et infanto -juvénile intervenant en milieu pénitentiaire ».

LO : « Le fonctionnement du Service médico-psychologique régional (SMPR) doit être plus articulé avec les équipes de psychiatrie et un projet de fonctionnement sera élaboré en commun confortant sa mission de coordination et d’animation des politiques de santé mentale menées au sein des Unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) de la région  ».

Le renouvellement des conventions est un des moyens envisagés pour améliorer la couverture sanitaire et la coordination entre les diverses équipes.

AQ : « Les conventions constitutives des UCSA et du SMPR devront être mises à jour... Des conventions constitutives d’organisation des soins en direction des détenus ayant des conduites addictives devront être mises à jour entre le SMPR et les UCSA  ».

BR : « Les établissements prestataires de soins psychiatriques devront réactualiser les conventions signées en 1995 avec les établissements pénitentiaires, afin de développer la prise en charge des troubles psychiatriques au regard des besoins. Outre le renforcement des interventions permettant d’assurer une continuité de la réponse et une diversification des interventions, la réactualisation de ces protocoles devra permettre de rechercher complémentarité et cohérence dans les actions de soins ou de promotion de la santé menées par les différents intervenants au sein des UCSA, notamment dans le champ de la lutte contre les toxicomanies ».

CE : « Des conventions de coopération inter établissements peuvent être mises en place pour optimiser la réponse aux besoins, en particulier dans les départements dans lesquels sont implantés deux sites pénitentiaires » .

L’évolution des SMPR est assez rarement évoquée. Quelques régions seulement prévoient de grands changements au niveau des SMPR. Il est très souvent rappelé que les SMPR ont un vocation régionale.

REU souhaite ouvrir un SMPR à Mayotte. FC trouverait idéal de créer un SMPR à Besançon. GUY veut la création « d’un intersecteur de psychiatrie carcérale ». Rouen doit ouvrir son HJ ainsi que GUA.

Les UHSA et l’adaptation de l’hospitalisation sont évidemment des thèmes d’actualité. A l’heure des projets de création des UHSA, l’hospitalisation en psychiatrie est particulièrement étudiée, soit pour se proposer comme candidat à une implantation d’UHSA, soit dans l’attente en cas de non implantation d’UHSA, d’organiser l’hospitalisation en établissements de santé. Les UHSI et les chambres sécurisées sont également abordées.

AQ : « Dans l’attente de la mise en place opérationnelle des UHSA, les détenus seront hospitalisés sous contrainte, de préférence dans des unités spécialisées  ».

AU : « Une réflexion doit être menée sur les HO des détenus pendant la durée de validité du SROS ».

BR : « Chaque établissement de santé sera équipé d’une chambre sécurisée (soins somatiques)... Une UHSI est prévue au CHU de Rennes  ».

LR n’étant pas programmé pour une UHSA suggère une réponse transitoire qui « peut se traduire par la mise en place, pour chaque département, d’unités fermées renforcées du type unités pour malades agités ou perturbateurs (UMAP) ou unités psychiatriques intersectorielles départementales (UPID). Ce type d’unité hospitalière doit bénéficier d’un personnel sanitaire en nombre suffisant, obligatoirement formé à l’abord et à la prise en charge des personnes détenues et encadré par des psychiatres expérimentés dans ce domaine et de personnel de sécurité. Par ailleurs, ce type d’unité, non formellement identifié comme recevant des détenus, est également destiné à accueillir des malades « difficiles », violents voire dangereux, hospitalisés sous contrainte » [5].

CE considère que le détenu hospitalisé « doit bénéficier de la même qualité de prise en charge que les autres patients hospitalisés d’office. Il se verra donc proposer les mêmes activités thérapeutiques. Si la durée d’hospitalisation est longue, le détenu doit pouvoir disposer d’une cour intérieure ou fermée. Un regroupement des patients hospitalisés d’office dans plusieurs services peut être envisagé s’il favorise l’amélioration de la qualité de la prise en charge. Un réel partenariat entre les différentes administrations est nécessaire pour tenir compte des contraintes des unes et des autres. Ainsi, il faut éviter de lever les hospitalisations d’office après dix neuf heures, c’est-à-dire en dehors des heures normales de fonctionnement des établissements pénitentiaires ».

PC « pourrait envisager des dispositifs intersectoriels  ».

PDL ne peut que concevoir « des locaux aménagés  » dans l’attente de l’UHSA.

RE prévoit pour les soins somatiques et pour les soins psychiatriques en l’absence d’UHSA programmée : « Le recours aux hôpitaux, pour motif d’hospitalisation, d’urgence ou d’accès à des consultations et examens diagnostics requérrant le plateau technique, doit être organisé en considération des besoins de santé des personnes détenues, tout en respectant les impératifs de sécurité, tant pour l’administration pénitentiaire, que pour les soignants et autres usagers du système de soin. L’hospitalisation au CHD et au GHSR doit être préservée et renforcée, pour limiter la durée des transferts sous escortes, et permettre l’accès aux spécialités médicales de niveau régional (chirurgie cardiaque, neurochirurgie...).... : En l’absence d’Unité Hospitalière Spécialement Aménagée, l’accès à l’hospitalisation psychiatrique devra être facilité au GHSR et à l’EPSMR par 1) la rénovation des pavillons d’hospitalisation psychiatrique permettant d’accueillir, dans des conditions accrues de confort et de sécurité les personnes détenues (possibilité de fermeture partielle des services, chambres d’isolement aux normes), dans le respect des principes de sectorisation psychiatrique ; 2) un projet d’unité pour malades agités et perturbateurs, à vocation régionale, pouvant accueillir en sus, et sur motifs médicaux, des personnes détenues requérrant une sécurisation architecturale et soignante importante ».

Les projets d’UHSA sont portés par plusieurs régions candidates à leur création : AQ, BN, BO, GUA, GUY, HN, LI, PDL, PI, RA, LO, NPC : « priorité de notre région  », BR avec une formulation imprécise : « la mise en place annoncée des UHSA conditionnera l’organisation des soins psychiatriques aux détenus ».

CE considère que : « La loi de programmation et d’orientation pour la justice du 9 septembre 2002 prévoit la création, dans des établissements de santé, d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) destinées à accueillir l’ensemble des hospitalisations pour troubles mentaux des personnes détenues, qu’elles soient consentantes ou non. Cette opportunité doit absolument être saisie. La région Centre doit s’inscrire dans ce dispositif afin de permettre un renforcement et un rééquilibrage dans la prise en charge d’une population très requérante en soins et en accompagnement ».

CA expose une conception où l’UHSA serait le pivot du SPMP : « Un secteur complet de psychiatrie pénitentiaire sera constitué autour d’une Unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) qui pourra être implantée dans la Marne ou dans l’Aube, en collaboration avec le Service médico-pénitentiaire régional (SMPR) et les équipes de psychiatrie de secteur intervenant au sein des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA), en milieu carcéral ».

GUA souhaite créer une « Unité rassemblant les fonctions d’UHSI et d’UHSA, avec 15 lits d’UHSA et 5 lits d’UHSI  ».

GUY envisage une UHSA de 14 places et dans l’attente de la construction aimerait voir la capacité du service fermé de psychiatrie générale augmenter de 6 lits.

Parmi les Prises en charge spécifiques, trois grands volets sont souvent abordés : la prise en charge des auteurs d’agressions sexuelles, la prévention du suicide et l’addictologie.
Une attention toute particulière, très à la mode, concerne la prise en charge des auteurs d’agression sexuelle en incitant à développer la formation, notamment en ayant recours aux compétences de l’ARTAAS (l’association pour la recherche et le traitement des auteurs d’agression sexuelle).

AQ souhaite organiser un dispositif spécifique de prise en charge des AAS, notamment avec la création d’un pôle régional de référence en associant des personnels des établissements psychiatriques pénitentiaires de la région et en s’appuyant sur un réseau de santé avec des consultations spécialisées pluridisciplinaires.

CE : « La formation à la prise en charge des délinquants sexuels est assurée par l’échelon régional de l’ARTAAS (Association pour la recherche et le traitement des auteurs d’agressions sexuelles) et il convient de donner au service médico-psychologique régional les moyens de financer les journées de formation du secteur de psychiatrie en milieu pénitentiaire (36P01). La formation est en effet au nombre des missions de l’ARTAAS, mandatée par le Ministère et coordonnée au niveau régional par le service médico-psychologique régional ».

CA : « Une priorité particulière est attachée à la mise en oeuvre de ces préconisations pour la prise en charge des mineurs et des auteurs d’infractions à caractère sexuel, dans le cadre, pour ces derniers, de la loi n°98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs ».

FC : « Travailler seul autour des délinquants sexuels sans formation initiale avec risque de soins inefficients en terme de prévention de la récidive et risque de relation d’emprise, Absence d’échange autour des prises en charge, Augmentation importante des condamnés pour délits et crimes sexuels, Absence de formation universitaire etc....
Ainsi, il apparaît nécessaire de créer à Besançon, un pôle universitaire de psychiatrie médico-légale avec versant universitaire pour la formation et tête de réseau pour les soins post pénaux ».

GUA : « Prises en charge spécialisées : auteurs d’agressions sexuelles.... Développement du partenariat Santé/ Justice (charte, expertises, médecins coordonnateurs etc.) ».

LR : « Les auteurs d’infractions sexuelles incarcérés : Les modalités de prise en charge psychiatrique comportent notamment des suivis individuels ou de groupe, des ateliers thérapeutiques, des thérapies familiales, des traitementshormonaux... ».

LI : « S’agissant de la prise en charge psychiatrique de la population pénitentiaire, l’amélioration de l’accès aux soins passe par l’organisation d’un dispositif de suivi et de prise en charge des auteurs d’agression sexuelle ».

NPC : « Il faut pouvoir améliorer la prise en charge des délinquants sexuels (loi 98-458 du 17 juin 1998 et décret 2000-412 du 18 mai 2000) à la fois pendant la période d’incarcération et à la sortie par une prise en charge dans le cadre d’un réseau ; cette prise en charge en réseau peut réduire le temps d’incarcération. Il est nécessaire d’inciter les psychiatres à participer à la formation mise en place par l’Association pour Recherche et le Traitement des Auteurs d’Agressions Sexuelles (ARTAAS). D’autre part, la région s’inscrit dans la démarche de reconnaissance d’un centre de ressources régional figurant dans le plan santé mentale ».

PDL : « Il conviendra d’améliorer la qualité de la prise en charge, notamment en direction des auteurs d’agressions sexuelles. Elle nécessite le renforcement des moyens des équipes de psychiatrie intervenant en milieu pénitentiaire et leur formation dans le cadre de l’Association pour la recherche et le traitement des auteurs d’agressions sexuelles (ARTAS) ».

RE : « Les UCSA et le SMPR doivent pouvoir assurer l’ensemble de leurs missions... le suivi des délinquants sexuels, la mise en uvre des injonctions de soins ».

RA : Il faut « rendre lisible et opérationnel le dispositif régional de prise en charge des auteurs d’agression à caractère sexuel (AES) ; mettre en place le centre de ressource régional et les réseaux locaux ».

La prévention du suicide est une thématique fréquemment abordée, inspiré des travaux du Professeur JL Terra.

CE : « Il importe de poursuivre l’action enclenchée dans le prolongement du programme régional de santé (PRS) relatif au suicide, en organisant des formations destinées à l’ensemble des acteurs intervenant en milieu pénitentiaire (surveillants, visiteurs de prison ...) sur le repérage précoce des risques suicidaires... Les formations à poursuivre sur la prévention du suicide devront progressivement être communes à l’ensemble des acteurs intervenant en milieu pénitentiaire. Elles s’inspireront de la recommandation relative à la formation à l’intervention de crise du rapport du professeur Terra ».

CA : « Un accent particulier sera mis sur les actions de prévention et de dépistage, notamment en matière de conduites suicidaires, dès l’entrée, pendant la détention, mais aussi dans la perspective de la sortie ».

LR : « Il s’agit notamment d’organiser des formations à la prévention du suicide y compris des personnels du milieu pénitentiaire... Le développement de la prévention du suicide : La prévention passe d’abord par une logique globale de mise à niveau de l’environnement et des conditions de détention de la personne détenue ; et par des actions de promotion de la santé mentale et d’éducation. Pour se faire, il est nécessaire de former le personnel pénitentiaire et les professionnels de santé au repérage et à la gestion des crises suicidaires. Ces formations sont organisées par la DRASS. ».

PDL : « Veiller à développer la prévention du suicide des personnes détenues en initiant un programme santéjustice conformément aux directives du plan santé mentale  ».

PI : « L’objectif est de favoriser la continuité des soins psychiatriques aux personnes pendant et après leur détention, et notamment de développer la prévention du suicide par un repérage précoce de la crise suicidaire et le suivi coordonné des personnes présentant un risque élevé  ».

RA : « Garantir la réalisation des objectifs nationaux dans le domaine de la formation au repérage de la crise suicidaire des personnes intervenant en milieu carcéral ».

Le traitement des Addictions en collaboration avec les USCA est un thème largement développé.

AQ : « Une information rigoureuse sera dispensée aux détenus sur les contraintes de la méthadone et sur les dangers vitaux d’une interruption brutale du traitement substitutif...Développer en milieu carcéral les prises en charge des personnes présentant des conduites addictives, en renforçant la formation et les interventions des SMPR et des UCSA (Unité de coordination et de soins ambulatoires) : prévention, repérage, soins, suivi et liaison à la sortie ».

BR : «  Les établissements prestataires de soins psychiatriques devront réactualiser les conventions signées en 1995 avec les établissements pénitentiaires, afin de développer la prise en charge des troubles psychiatriques au regard des besoins. Outre le renforcement des interventions permettant d’assurer une continuité de la réponse et une diversification des interventions, la réactualisation de ces protocoles devra permettre de rechercher complémentarité et cohérence dans les actions de soins ou de promotion de la santé menées par les différents intervenants au sein des UCSA, notamment dans le champ de la lutte contre les toxicomanies  ».

CA : « Un accent particulier sera mis sur les actions de prévention et de dépistage, notamment en matière de pratiques addictives dès l’entrée, pendant la détention, mais aussi dans la perspective de la sortie  ».

GUA : « Prise en charge de addictions en milieu pénitentiaire (moyens actuels transférés au service de soins aux détenus ou du SMPR à l’UCSA  ».

MAR : « Doter dans le cadre du réseau le SMPR d’une activité de CSST pour gérer les problèmes de toxicomanie  ».

RE : « Développer des protocoles communs (avec l’UCSA) de soins, notamment en matière d’addictologie ».

GUY envisage « l’hébergement d’un CSST ».

Objectifs divers
L’état dentaire des détenus est, on le sait, particulièrement mauvais. Quelques régions s’en préoccupent.

BRE : « L’accès aux soins dentaires sera développé  ».

LR : « Les services hospitaliers d’odontologie sont sollicités pour assurer et coordonner les soins bucco-dentaires aux détenu(e)s, dans le cadre des Unités de Consultations et de Soins Ambulatoires (U.C.S.A.). Il apparaît que les besoins de cette population sont difficilement assurés sur la base des vacations actuelles, sans tenir compte des problèmes d’incarcération, du contexte polymédicamenteux et du taux de séropositivité. L’état bucco-dentaire des détenus en maisons d’arrêt et en centrales est préoccupant. La réhabilitation orale, par ses conséquences fonctionnelles et esthétiques apporte pourtant une aide à la réinsertion. Le nombre de praticiens est notoirement insuffisant, une fédération de moyens au travers d’un pôle d’odontologie de proximité par U.C.S.A. pourrait apporter une réponse ».

Le suivi post-pénal est assez rarement évoqué.
CE le considère important : « Le suivi post-pénal doit être optimisé. A cet égard, il faut viser la réinsertion des ex-détenus sur tous les plans, en lien avec les visiteurs de prison et les associations d’aide à la réinsertion. En matière de santé, les établissements ayant une activité de psychiatrie doivent être dotés de moyens leur permettant d’assurer le suivi post-pénal ambulatoire, notamment en extrahospitalier (centre médico-psychologique, centre d’accueil thérapeutique à temps partiel, foyer d’hébergement, appartement thérapeutique) ; il est également nécessaire de trouver des relais dans le secteur libéral (généralistes, psychiatres...)  ».

GUA souhaite également : « Le développement d’une consultation et d’une HAD post-pénale  » et dans le contrat ARH/Etat qui suit le SROS des appartements thérapeutiques post-carcéraux à durée limitée sont également prévus.

La télémédecine est évoquée parfois.
NPC cite la région Midi-Pyrénées qui commence à développer la téléconsultation pour les soins somatiques, évitant ainsi les extractions.

BRE évoque le recours à la télémédecine pour la demande d’avis spécialisés afin toujours de limiter les extractions de détenus.

GUA ne cite pas la télémédecine dans son SROS mais suite à un projet développé par le SMPR peu après le SROS, l’ARH précise dans une plaquette exposant l’application du plan psychiatrie et santé mentale en Guadeloupe « qu’une liaison informatique sécurisée et confidentielle entre les deux prisons permettra d’assurer en 2007 des consultations à distance au moyen d’un dispositif de télémédecine (vidéoconsultation) financé à 100% par l’ARH. » (Le dispositif n’est pas opérationnel à ce jour).

La formation des personnels spécialisés n’est pas oubliée et prend en compte les particularités de l’exercice soignant en milieu pénitentiaire, rappelant en cela la reconnaissance de l’administration des spécificités de ces missions, telles qu’elles sont exprimées à l’article 8 de l’arrêté du 14 décembre 1986 relatif au règlement intérieur type fixant organisation des services médico-psychologiques régionaux relevant des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (Tableau 4).

CE aimerait que soit satisfait « le besoin d’une formation de base sur les pathologies psychiatriques exprimé par les équipes soignantes des unités de consultation et de soins ambulatoires  ».

CA : « La formation et l’information des soignants et des intervenants en milieu carcéral seront développées afin, notamment, de faciliter l’articulation des prises en charge entre professionnels judiciaires, pénitentiaires et soignants  ».

GUA : «  Améliorer la formation continue et initiale du personnel soignant. Critères de recrutement adaptés. Tenir compte de la spécificité du milieu pénitentiaire ».

FC fait la remarque suivante : « Travailler seul autour des délinquants sexuels sans formation initiale avec risque de soins inefficients en terme de prévention de la récidive et risque de relation d’emprise. Absence d’échange autour des prises en charge. Augmentation importante des condamnés pour délits et crimes sexuels. Absence de formation universitaire  ».

Tableau 4. Article 8 de l’arrêté du 14 décembre 1986 (règlement intérieur type SMPR).
Les affectations des personnels non médicaux mentionnés à l’article 6 sont prononcées par le directeur de l’établissement hospitalier de rattachement, sur proposition de l’infirmier général, après avis du psychiatre hospitalier responsable du service. Le chef d’établissement pénitentiaire est informé de affectations de ces personnels et délivre des autorisations d’accès nécessaires. Le praticien peut proposer le retrait de tout agent du service si ce retrait lui paraît nécessaire à l’intérêt du service ou de l’agent. Après examen de cette requête, le directeur, est tenu d’aviser dans les meilleurs délais le psychiatre hospitalier de la décision qu’il compte prendre. (En gras souligné par nous).

Les UCSA, partenaires incontournables des SMPR peuvent ne pas être évoqués (LIM) ou au contraire citées seize fois (AQU).

AU en parle à propos des population vulnérables et des personnes en situation de précarité.

BRE souhaite une amélioration des soins somatiques des personnes en difficulté : « Tout établissement de santé siège de rattachement d’une Unité de Consultation et de Soins Ambulatoire (UCSA) devra faire figurer, dans son projet d’établissement, le projet d’organisation de soins et de coordination des actions de prévention et d’éducation pour la santé de l’UCSA. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de ces établissements devra mentionner explicitement les objectifs poursuivis en matière de santé des détenus et les moyens pour les atteindre. Chaque établissement de santé sera équipé d’une chambre sécurisée répondant au cahier des charges fixé par la note du 17 mai 2001 du Ministère de l’Intérieur  » Les UCSA sont cités également pour les soins dentaires, les rations de personnels, la stabilité des effectifs médicaux ou dans le cadre du projet d’UHSI à Rennes.

NPC, particulièrement en difficulté quant à la prise en charge de la santé mentale des détenus propose que « Dans notre région compte tenu de la pénurie médicale, les postes budgétés au sein des UCSA ne sont pas tous pourvus et après concertation avec les équipes, il a été proposé de transformer provisoirement ces postes pour recruter des psychologues et des infirmiers, ceux-ci devant travailler sous la responsabilité d’un psychiatre ».

L’APRES-SROS

Les soins aux personnes sous main de justice n’ont pas été éludés dans les SROS 3 des régions. Il reste à savoir quelles suites en ont été données. Les hôpitaux ont dû décliner les orientations du SROS dans leur projet d’établissement, puis les préciser dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et prendre en considération les contrats ARH/Etat. Ces contrats - outils de management politico-administratif - sont définis comme des outils de modernisation dans la conduite de la politique sanitaire régionale fondés sur la construction d’une culture de résultats ainsi que sur la détermination d’objectifs de performance. Ils devraient favoriser une meilleure visibilité des actions ainsi que leur niveau de réalisation. Toutefois, les difficultés financières bien connues d’un état en faillite, d’une TAA aux conséquences pleines d’incertitudes auront probablement raison des pieuses intentions des SROS.
Le bilan du SROS 3 sera fait à l’occasion du SROS 4. On dira que les objectifs n’ont pas été atteints et on recommencera tout en prenant en considérant de nouvelles donnes liées à une énième réforme des hôpitaux (Rapport Larcher), en tenant compte par exemple des communautés hospitalières de territoire, d’une nouvelle « nouvelle Gouvernance » (les conseils de surveillance à la place du conseil d’administration ; les directoires succédant au conseil exécutif ; le rôle prépondérant du directeur, les modifications de statut des praticiens hospitaliers et des fonctionnaires hospitaliers etc.) et du contexte de politique sanitaire, avec éventuellement de nouveaux partenaires, comme les futures Agences régionales de santé (rapport Ritter).
La routine en somme ....