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2 Chapitre 1 Face aux Importants besoins de santé des détenus, d’indéniables progrès ont été accomplis sur le plan somatique

Mise en ligne : 11 May 2008

Texte de l'article :

CHAPITRE 1 : FACE AUX IMPORTANTS BESOINS DE SANTÉ DES DÉTENUS, D’INDÉNIABLES PROGRÈS ONT ÉTÉ ACCOMPLIS SUR LE PLAN SOMATIQUE

1.1 Des besoins qui restent élevés
L’étude nationale la plus récente sur la santé des entrants en détention se fonde sur des chiffres relatifs aux mois de mai, juin et juillet 1997. Réalisée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES [1]) du ministère de l’emploi et de la solidarité, elle constitue la première enquête exhaustive permettant d’évaluer l’état de santé des entrants en détention. Les analyses de la mission se fondent donc largement sur les résultats de cette enquête que les déplacements dans les différents établissements ont permis d’actualiser.
Il est cependant très difficile de déterminer une quelconque évolution de l’état de santé des personnes incarcérées en l’absence d’études antérieures. Seule une évaluation effectuée en 1992 par l’observatoire régional de la santé de la région Provence Alpes Côtes d’Azur (ORS PACA) sur quatre établissements pénitentiaires peut fournir quelques éléments de comparaison [2].
Si le rapport du Haut comité de santé publique de 1993 relatif à la santé en milieu carcéral qui a servi de fondement à la loi du 18 janvier 1994 évoque l’état de santé très dégradé de la population pénale - place des conduites addictives, vulnérabilité psychique, tableaux cliniques lourds -, il ne s’est pas fondé sur une enquête détaillée éclairant ce diagnostic.
Les conclusions de l’étude de la DREES conjuguées à d’autres facteurs, tenant notamment à l’évolution des caractéristiques démographiques de la population pénale, permettent de dresser un certain nombre de constats quant aux besoins sanitaires en prison :
- la population pénale vieillit ; cette évolution structurelle a des conséquences sur l’état de santé de cette population et sur la prise en charge nécessaire ;
- la population pénale demeure fortement touchée par les phénomènes d’addiction, qu’il s’agisse de drogues licites ou illicites ;
- l’accès au système de soins comme la protection sociale des entrants en détention souffrent de lacunes importantes ;
- la prison présente enfin un caractère pathogène, notamment s’agissant des troubles mentaux.

1.1.1 Les caractéristiques démographiques de la population pénale : l’importance du vieillissement
Le vieillissement de la population pénale est le fruit d’une double évolution :
- l’âge des entrants en détention augmente de façon continue depuis plus d’une vingtaine d’années ;
- l’allongement des peines touche plus fortement les condamnés déjà âgés.

La conjugaison de ces deux phénomènes aboutit à l’existence d’une fraction de plus en plus importante de la population pénale qui a plus de 50 ans, particulièrement fragile au plan sanitaire. En effet, compte tenu du poids des facteurs de risque (précarité, consommation d’alcool et de tabac...) au sein de la population qui entre en détention, il est possible d’évoquer un vieillissement accéléré qui ferait des entrants de plus de 50 ans des personnes plus fragiles sur le plan sanitaire que la moyenne de cette classe d’âge.

1.1.1.1 Le vieillissement des entrants
L’enquête de la DREES chiffrait à 1,5 % le nombre d’entrants en détention âgés de plus de 60 ans, soit près de 1130 personnes. Les éléments se rapportant aux prévenus permettent de mieux mesurer l’ampleur du vieillissement de la population qui entre en prison.
Structure de la population des prévenus selon l’âge
1988 2001 Entre 50 et 60 ans : 825 en 1988 et 1050 en 2001 soit 27 % de taux d’accroissement (2001/1988)
60 ans et plus : 203 en 1988 et 400 en 2001 soit 97 % de taux d’accroissement (2001/1988)
Source : Base Sept CESDIP - AP/PMJ1
On observe une augmentation rapide du nombre de prévenus de plus de 50 ans, et particulièrement de ceux de plus de 60 ans, dont le nombre double sur la période 1988-2001.

1.1.1.2 L’effet de l’allongement des peines
L’allongement général des peines contribue mécaniquement au phénomène de vieillissement de la population pénale. Le nombre des personnes condamnées à une peine criminelle de 20 à 30 ans a, par exemple, plus que doublé en 4 ans pour représenter, au 1er janvier 2001, 845 personnes incarcérées.
Or, la tranche d’âge des détenus âgés de plus de 50 ans est sur-représentée parmi ces longues peines : au sein des plus de 50 ans, près d’un quart des détenus sont en prison depuis plus de 5 ans.
La très forte augmentation des personnes condamnées pour des infractions à caractère sexuel contribue directement à cette évolution : au 1er janvier 2000, prés de la moitié des plus de 50 ans en prison avaient été condamnés pour des crimes ou délits sexuels contre 21 % en 1990, ce qui montre la rapidité de cette évolution.
La conjonction de ces deux phénomènes - une entrée plus tardive en prison ainsi qu’un temps croissant passé en détention - aboutit à une augmentation très importante de la population âgée actuellement incarcérée.
Structure de la population incarcérée selon l’âge
Entre 50 et 60 ans : 1984 en 1988 et 3721 en 2001 soit 88 % de taux d’accroissement (2001/1988)
60 ans et plus : 515 en 1988 et 1496 en 2001 soit 190 % de taux d’accroissement (2001/1988)
Source : Base Sept CESDIP - AP/PMJ1

La comparaison avec l’évolution de la population pénale dans son ensemble traduit un accroissement de la part des plus de 50 ans.
Proportion des plus de 50 ans dans la population pénale
Entre 50 et 60 ans : 5,1 % en 1988 et 8,3 % en 2001
60 ans et plus : 1 % en 1988 et 3,4 % en 2001
Source : Statistiques trimestrielles - Direction de l’Administration Pénitentiaire

Les plus de 50 ans représentaient au 1er janvier 2001 un peu moins de 12 % de la population incarcérée. Avec 5000 personnes de plus de 50 ans incarcérées, dont près de 1500 de plus de 60 ans et 3 de plus de 90 ans, la population âgée n’est plus une population marginale en prison et nécessite une prise en charge adaptée.

1.1.2 Une population fortement touchée par différentes formes d’addiction
32,2 % des entrants interrogés en 1997 déclaraient une utilisation prolongée et régulière d’au moins une drogue [3] au cours des 12 mois précédant l’incarcération. Ce chiffre est souvent repris par les responsables de l’administration pénitentiaire comme par les intervenants médicaux pour caractériser l’importance de la population toxicomane en détention. Selon les établissements, et selon la définition donnée de cette population, les interlocuteurs de la mission considèrent en effet qu’entre le tiers et la moitié des entrants en prison sont touchés par des phénomènes d’addiction. Une telle proportion traduit l’aggravation du phénomène puisqu’une étude centrée sur les entrants en détention en 1986 concluait à une moyenne de 10,7 % de toxicomanes [4].
La mission constate la faiblesse des informations statistiques fournies par les antennes toxicomanie. La plupart du temps, ces antennes ne sont pas en mesure de fournir une ventilation détaillée et stable des publics qu’elles suivent ou plus généralement une indication précise du poids de la toxicomanie parmi les entrants en détention. De plus, il n’existe au niveau central ni définition d’un cadre commun de recueil de l’information, ni centralisation des rapports d’activité.
La ventilation des principaux produits consommés avant l’entrée en détention est précisée dans le tableau suivant :
Proportion d’entrants déclarant une utilisation prolongée et régulière au cours des 12 mois précédant l’incarcération
Cannabis : 24,4 %
Héroïne, morphine, opium : 15 %
Cocaïne ou crack : 8,8 %
Médicaments utilisés de façon toxicomaniaque : 9,7 %
Autres produits : 3,6 %
Source : DREESS, enquête santé des entrants

1.1.2.1 Une baisse du nombre des usagers de drogue par voie intraveineuse
Proportion d’entrants déclarant une utilisation de drogue par voie intraveineuse dans l’ensemble des établissements : 12,3 % au moins une fois et 6,6 % au cours des 12 mois précédant l’incarcération
Source : DREESS, enquête santé des entrants

La part des usagers de drogue par voie intraveineuse parmi les entrants en prison peut être estimée à un peu moins de 10%. L’ensemble des interlocuteurs de la mission ont souligné la baisse des usagers de drogues par voie intraveineuse incarcérés. Selon eux, le profil traditionnel du toxicomane-injecteur centré sur une consommation unique qui arrivait souvent en prison en état de manque a quasiment disparu.
Cette tendance est confirmée par les résultats des enquêtes réalisées par l’ORS PACA entre 1992 et 1998 :

Il est possible de trouver deux explications à cette évolution :
- la mise en œuvre des traitements de substitution qui permettrait de faire baisser les pratiques
d’injection et éventuellement d’éviter des actes de délinquance liés à la recherche de produits ;
- l’augmentation de la consommation d’autres produits dans le cadre d’une polytoxicomanie associant cannabis, alcool et produits divers (ecstasy, LSD..).

1.1.2.2 L’augmentation de la polytoxicomanie
Cette polytoxicomanie apparaît comme l’élément majeur des nouvelles formes de dépendance auxquelles sont confrontés les soignants en prison. L’étude de la DREES relève que 20 % des entrants déclarent consommer deux produits parmi les suivants : psychotropes, drogues illicites, alcool, tabac. 7,1% déclarent pratiquer la combinaison alcool-drogues.
Plusieurs enquêtes ponctuelles confirment l’importance de cette polytoxicomanie : plus de 50 % des détenus suivis en 1998 par le centre spécialisé de soins aux toxicomanes (CSST) de Fresnes étaient polytoxicomanes, les associations de produits les plus fréquentes étant héroïne-cocaïne et produits de substitution-cocaïne.

1.1.2.3 Le poids majeur de l’alcool
34,6 % des entrants déclaraient lors de l’enquête de 1997 une consommation excessive d’alcool :
- pour 17% des entrants, cette consommation est dite régulière, c’est-à-dire supérieure à cinq verres par jour ;
- pour 17,6%, elle est discontinue, caractérisée par la consommation d’au moins cinq verres consécutifs au moins une fois par mois.
Ces chiffres, pourtant élevés, apparaissent encore en retrait par rapport aux évaluations mentionnées par les interlocuteurs de la mission. Ceux-ci soulignent deux éléments :
- la proportion très élevée des détenus qui entretiennent une relation non maîtrisée avec l’alcool. Cette proportion est évaluée à plus de 50 % des détenus dans plusieurs établissements visités par la mission (centre de détention d’Argentan ou maison d’arrêt de Loos par exemple) ;
- la place significative de l’alcool dans le passage à l’acte, l’alcool permettant la levée des inhibitions et « facilitant » l’acte violent. S’agissant de la délinquance sexuelle, ce phénomène paraît particulièrement prégnant.
La sur-représentation des consommateurs d’alcool à l’entrée en détention est difficile à démontrer même si l’OFDT indique que « le pourcentage de personnes faisant un usage nocif de l’alcool (au moins cinq verres par jour), était estimé à 10 % de la population des plus de 18 ans en 1991 et 1992. 8 % de la population des 18-75 ans présentaient un risque d’alcoolodépendance en 1995-1996 [5]. »
Les éléments fournis par la DREES permettent de comparer le poids des buveurs excessifs réguliers dans la population des entrants et dans la population générale en prenant en compte la structure d’âge particulière des entrants en prison :
- la présence plus nombreuse de buveurs excessifs parmi les hommes qui entrent en détention par rapport à la population générale est réelle (17,5 % contre 12,5 %) même si la différence n’est pas extrêmement importante ;
- l’écart est au contraire majeur pour les femmes puisqu’elles sont près de huit fois plus nombreuses à boire régulièrement de façon excessive parmi les entrantes en détention que dans le milieu libre (4,7 % contre 0,6 %).

1.1.2.4 L’importance du tabac
Près de 80 % des entrants en détention se déclarent fumeurs. 53 % fument entre 6 et 20 cigarettes par jour, et près de 19 % plus de 20. Chez les moins de 25 ans, la proportion de fumeurs atteint 82 %.
La sur-représentation des fumeurs parmi les entrants est manifeste puisqu’en 1998, la proportion des Français se déclarant fumeurs oscillait selon les sources entre 28 et 33% [6]. De la même façon, la consommation individuelle est nettement supérieure avec un pourcentage de très gros fumeurs (plus de deux paquets par jour) trois fois plus importante que dans la population générale.

1.1.3 Une population surexposée au VIH et aux hépatites
Les chiffres fournis par l’enquête de la DREES donnent une première indication de l’exposition des entrants au VIH ainsi qu’aux hépatites B et C. Ces éléments doivent néanmoins être pris avec beaucoup de précautions puisqu’il s’agit de déclarations faites lors de la visite médicale d’entrée en détention et non de résultats des tests effectués éventuellement par la suite, pendant l’incarcération.

1.1.3.1 Le VIH
Trois indicateurs permettent d’apprécier à la fois l’exposition au virus de cette population et son comportement en terme de dépistage et de traitement :
- près de la moitié des entrants (46,5 %) disent avoir eu un test de dépistage du SIDA avant l’incarcération ;
- pour ceux qui ont réalisé ce test, 3,6 % se disent séropositifs ;
- au sein de cette dernière catégorie, un peu plus d’un tiers (38,4%) disent suivre un traitement par AZT et autres antirétroviraux.
S’agissant des détenus effectivement incarcérés, les enquêtes un jour donné viennent préciser ces éléments. Elles se fondent sur les cas effectivement répertoriés par les UCSA et non plus sur des déclarations.
Taux des détenus atteints par le VIH connus des équipes médicales intervenant dans les établissements pénitentiaires : 5,79 % en 1990, 2,32 % en 1995 et 1,2 % en 2000 [7]
Source : Enquête un jour donné - DREES

La prévalence du VIH en détention enregistre une baisse constante au cours de la dernière décennie. Cependant, le taux de détenus atteints demeure supérieur à celui de la population générale.

1.1.3.2 Hépatites B et C
S’agissant des hépatites B et C, l’enquête de la DREES illustre une problématique très différente de celle du VIH :
- le nombre d’entrants qui déclarent avoir réalisé un test de dépistage avant l’incarcération (1 sur 5 pour l’hépatite C et 1 sur 4 pour l’hépatite B) apparaît plus faible ;
- une proportion beaucoup plus forte, parmi ceux qui ont été dépistés, d’entrants qui se disent positifs (22,3 % pour l’hépatite C ; 9,3 pour l’hépatite B)
- parmi cette dernière catégorie, une part très faible (3,7 %) affirme suivre un traitement par interféron.

Dès lors, cela aboutit à une proportion relativement faible d’entrants déclarant une séropositivité VHC (4,4 %) et VHB (2,3 %). Ces éléments ne donnent qu’une indication très limitée de l’ampleur de ces maladies en détention, compte tenu des taux de dépistage déclarés très faibles. A cet égard, la sous-estimation probable du nombre de détenus contaminés par le virus de l’hépatite C ne fait que refléter la situation qui prévaut dans la population générale.
S’agissant de l’hépatite C, l’enquête un jour donné présente comme pour le VIH des éléments sur les cas effectivement répertoriés par les équipes médicales : en juin 2000, 127 UCSA [8] sur les 154 ayant répondu au questionnaire indiquent avoir effectivement connaissance du nombre de détenus testés positifs qui s’élève à 1806 cas sur 37 625 détenus, soit 4,8 % de la population de ces établissements. Les développements consacrés à la prise en charge de l’hépatite C apportent dans la suite du rapport des précisions sur la portée de cette contamination.
Pour le sida comme pour l’hépatite C, le nombre de personnes se déclarant séropositives et qui disent également suivre un traitement est très en recul par rapport à la population générale, ce qui traduit un accès aux soins limité et nécessite d’autant plus une initialisation des prises en charge au cours du séjour en prison.

1.1.4 Une population en situation de précarité à l’entrée en détention
Deux chiffres issus de l’enquête de la DREES illustrent à quel point un nombre non négligeable d’entrants en détention sont éloignés du système de soins et plus généralement des différentes formes de protection sociale :
- 17,2 % des entrants déclarent ne disposer d’aucune protection sociale ;
- 40 % déclarent n’avoir eu aucun contact avec le système de soins dans les 12 mois précédant l’incarcération.
Si la mise en place de la CMU doit permettre d’améliorer l’accès aux soins de cette population, cet éloignement vis à vis du système de soins s’inscrit également dans le cadre plus général de la précarité à laquelle elle a été souvent exposée.
Toujours d’après l’enquête de la DREES, la proportion des entrants déclarant avoir un domicile précaire ou être sans abri était de 15 %. Pour Fleury-Mérogis, ce pourcentage était supérieur à 25 %.
Toutes les statistiques le prouvent, les plus démunis constituent la grande majorité de la population carcérale : en 1982, 35 % des personnes incarcérées étaient sans emploi contre 48,6 % en 1996. Comme l’évoque le rapport du Sénat sur les conditions de détention dans les établissements pénitentiaires [9], "cette population arrive en situation d’échec : échec du système scolaire, échec du milieu familial, échec du système économique".

1.1.5 Les facteurs aggravants en détention
L’impact des conditions de vie en prison sur l’état de santé somatique et mental des détenus est difficile à évaluer. Lieu d’enfermement, de contrainte, de promiscuité, la prison est un milieu peu propice à l’amélioration de la santé. Plusieurs caractéristiques propres à la situation actuelle des prisons françaises permettent d’étayer ces observations ;
- la vétusté d’un grand nombre d’établissements, qu’elle touche les cellules, les sanitaires ou l’ensemble des bâtiments contribue à dégrader les conditions de vie. La mission a notamment pu constater l’état fortement détérioré de la plupart des établissements qu’elle a visités, et particulièrement ceux de la Santé, de Loos-les-Lille, de Fresnes, de Château Thierry, de Lyon ou de Rennes. Comme cela a déjà été dit à plusieurs reprises [10], cette situation ne peut avoir qu’un effet négatif sur l’état de santé des détenus ;
- cette vétusté est souvent associée à la surpopulation carcérale des maisons d’arrêt qui, même si elle diminue, contribue à caractériser la situation d’un grand nombre d’établissements. Dans les maisons d’arrêt de Bordeaux, ou de Loos, la mission a pu mesurer les effets de cette surpopulation qui contribue la plupart du temps à priver le détenu de toute intimité, à limiter la mise en place d’activités nouvelles, à multiplier les occasions de conflits entre détenus ou de tensions avec le personnel surveillant. De plus, même lorsque la population détenue correspond à la capacité théorique, la conception architecturale de beaucoup d’établissements génère une concentration humaine qui rend très difficile la préservation de l’intimité ou la confidentialité d’une prise en charge médicale ;
- l’existence de violences entre détenus, ou de façon plus diffuse, de rapports de force, de phénomènes de caïdat ou de relégation en fonction de l’infraction commise ne peut être propice, là encore, à une amélioration de l’état de santé des détenus ;
- le mode de vie propre à la prison dans son fonctionnement actuel, caractérisé par une forte sédentarité, des régimes alimentaires peu variés et peu équilibrés, une inactivité générant une consommation excessive de tabac et de télévision, ne contribue guère à la reconstruction de l’individu que devrait favoriser un passage en prison.

1.2 Une progression sensible des moyens rendue possible par la loi
de 1994
1.2.1 Rappel des objectifs et du dispositif prévus par la loi

« La diversité et la gravité des pathologies [auxquelles sont confrontés les détenus], la complexité des interventions qu’elles appellent, tout comme leur incidence potentielle sur la population générale, confrontent l’administration pénitentiaire à la nécessité de repenser totalement les pratiques sanitaires en milieu carcéral, ce dont elle ne peut s’acquitter seule tant les enjeux sont importants (...). Une société solidaire régie par un Etat de droit se doit, pour le respect de la dignité humaine, de permettre aux hommes et aux femmes privés de liberté d’accéder en cas de besoin à des soins satisfaisants. »
Voilà résumée en 1993 par le Haut comité de santé publique la philosophie du nouveau
dispositif. Celui-ci obéit à un double objectif :
- l’obligation de répondre à une demande de soins forte, dans des conditions qui doivent tendre à l’égalité par rapport à ce qui existe à l’extérieur de la prison ;
- la nécessité pour atteindre cet objectif de mettre en place une coordination nouvelle avec des acteurs de soins extérieurs à l’administration pénitentiaire.

Le dispositif choisi s’est articulé autour de la coopération entre les établissements pénitentiaires et les établissements de santé au travers de protocoles qui prévoient ;
- la mise en place des Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (UCSA) à l’intérieur des établissements pénitentiaires, unités intégrées à des services hospitaliers ;
- la continuité des soins avec l’hôpital, celui-ci accueillant des consultations spécialisées ainsi que les hospitalisations jugées nécessaires par l’UCSA.

1.2.2 Un apport de moyens important
Le dispositif prévu par la loi de 1994 s’est progressivement mis en place dans les 149 sites pénitentiaires concernés, les 21 établissements du programme 13000 n’entrant pas, au moins dans un premier temps, dans ce champ. Il implique au total 207 établissements de santé [11].

1.2.2.1 Des moyens humains pour les UCSA
L’enveloppe consacrée aux dépenses de personnel, c’est-à-dire concrètement à la mise en place des UCSA, traduit la rupture avec le système précédent. Si en 1993, l’administration pénitentiaire dépensait un peu plus de 79 MF pour rémunérer les personnels médicaux et paramédicaux, la circulaire du 8 décembre 1994 prévoit l’attribution d’une enveloppe globale de 188 MF, ce qui montre le changement d’échelle dans l’attribution des moyens à la médecine en milieu pénitentiaire.
Un premier bilan quantitatif global a été réalisé par la direction des hôpitaux en septembre 1997. Il montre que les moyens attribués aux hôpitaux ont été effectivement consacrés à la mise en place des UCSA et aboutit principalement aux conclusions suivantes :
- les moyens inscrits dans les protocoles correspondent aux références indicatives, s’agissant des médecins généralistes, des chirurgiens dentistes, des personnels infirmiers et du personnel administratif des UCSA ;
- les moyens effectivement consacrés au moment de l’enquête à la prise en charge sanitaire des détenus par l’hôpital correspondent aux recrutements inscrits dans les protocoles. Le seul décalage concerne les interventions des masseurs kinésithérapeutes et des manipulateurs-radio.

1.2.2.2 Des moyens financiers en progression
Lors de la mise en place de la réforme en 1994, une enveloppe de 393 MF a été ouverte pour financer l’intégralité de la prise en charge somatique et psychiatrique venant s’ajouter aux 60 MF préexistants au titre de la psychiatrie [12]. En 1996, 1997 et 1998, ce montant s’est trouvé renforcé par des mesures ponctuelles pour aboutir, en tenant compte des taux d’évolution annuelle des dépenses, à près de 636 MF en 2000.

Ces crédits ne peuvent pas être considérés comme la somme effectivement dépensée par les hôpitaux pour le fonctionnement des UCSA. En effet ils sont « en base » et donc ensuite librement utilisés par les hôpitaux. Cependant, les investigations réalisées par la mission montrent qu’il n’y a pas eu d’évaporation entre les crédits accordés et les montants effectivement dépensés.
A cette enveloppe s’ajoute le coût lié aux consultations spécialisées réalisées à l’hôpital et aux hospitalisations sur lequel il n’existe pas, à l’heure actuelle, de données disponibles.
Le tableau suivant montre que les moyens ont progressé de façon continue alors que la population pénale baissait, que l’on se réfère au nombre d’entrants ou à la population moyenne de détenus.

1.2.2.3 Des aménagements qui rendent visible l’UCSA au sein des
établissements pénitentiaires

L’un des objectifs de la réforme initiée en 1994 était d’identifier très clairement la prise en charge médicale comme étant autonome des établissements pénitentiaires. Les investissements réalisés, ont, dans la plupart des cas, rendu parfaitement visible la mise en place des UCSA. La mission a pu vérifier, dans la totalité des établissements visités, l’existence d’une structure bien identifiée dont les locaux modernes tranchent souvent vivement avec l’état général des zones de détention. Seule l’UCSA de Fresnes se situe dans une configuration différente liée aux spécificités de cet établissement pénitentiaire. [13]
La visibilité des UCSA doit être considérée comme une réussite dans le sens où elle identifie bien l’existence d’une zone de soins autonome qui relève d’une logique hospitalière.
On verra plus loin que cette identification soulève néanmoins quelques difficultés, notamment dans les relations entre les UCSA et l’administration pénitentiaire.

1.2.3 Un niveau moyen d’activité et de dépenses qui traduit un réel accès aux soins
S’il apparaît très difficile de tirer des conclusions générales sur l’accès aux soins en détention en se fondant uniquement sur les indicateurs d’activité des UCSA, il est néanmoins intéressant d’essayer de définir quelle est l’utilisation moyenne des services de santé en prison.

En se fondant sur l’échantillon d’UCSA visitées par la mission qui correspondent à une « clientèle » de 13 000 détenus, l’offre de soins est en moyenne de 8 à 9 consultations de généralistes par place occupée en détention et par an [14]. Ce chiffre concerne uniquement des maisons d’arrêt. Il est sans doute supérieur au niveau moyen général des maisons d’arrêt, la mission ayant plutôt visité des établissements de grande taille où l’offre de soins est proportionnellement plus importante [15]. S’agissant des établissements pour peine, ce chiffre est inférieur, autour de 6 à 7, ce qui apparaît logique du fait du parcours pénitentiaire déjà effectué qui peut avoir permis de résoudre certains problèmes de santé.
Même si ces chiffres sont à considérer avec prudence, on peut penser qu’ils traduisent un large accès aux soins. Dans le milieu libre, les éléments dont disposent la DREES permettent de chiffrer l’équivalent des consultations généralistes réalisées dans les UCSA (consultations plus visites dans le milieu libre) à 4,3 par an par habitant. Même s’il ne s’agit pas de données parfaitement comparables, cela traduirait une consommation de soins généralistes plus importante en détention qu’en milieu libre. Si l’on considère l’état sanitaire dégradé des détenus à l’entrée en prison conjugué aux effets pathogènes de la détention, ces éléments purement quantitatifs tendent à indiquer un recours de soins somatiques relativement satisfaisante.
Cependant, ces chiffres doivent, là encore, être utilisés avec précaution, la structure par âge de la population pénale et de celle qui, dans le milieu libre, consomme la très grande partie des soins (les plus jeunes et les personnes âgées) est très différente.

1.2.4 L’augmentation du recours à l’hôpital
La recherche d’une qualité des soins équivalente à celle du milieu libre a conduit, logiquement, à un recours croissant à l’hôpital, au titre de la continuité des soins. Cette évolution, critiquée par certains représentants de l’administration pénitentiaire et de la police qui mettent en avant les multiples difficultés liées à l’organisation des extractions médicales et qui tendent à considérer que l’UCSA devrait être en mesure de gérer, par elle même, l’ensemble des soins somatiques aux détenus, apparaît, au contraire, tout à fait cohérente : l’augmentation de l’offre de soins évoquée précédemment appelle, en effet, un recours à l’ensemble des prestations de soins (consultations comme hospitalisations) que l’hôpital est seul en mesure d’offrir.
Loin d’être le signe d’une défaillance des UCSA, cette augmentation du recours à l’hôpital doit être considérée comme le signe d’une élévation du niveau général des soins, même si les difficultés que cette évolution génère ne doivent pas être sous-estimées.

C’est le recours de plus en plus important à des consultations spécialisées à l’hôpital qui contribue majoritairement, en volume, à l’augmentation constatée. Rapporté à l’évolution du nombre moyen de détenus, l’ensemble des extractions vers un hôpital général a augmenté de 31% entre 1997 et 2000.

1.3. Une amélioration de la qualité des soins
Le passage du service médical pénitentiaire au service public hospitalier s’est traduit non seulement par une augmentation forte des moyens budgétaires et humains, mais aussi par une amélioration qualitative.

1.3.1. Le renforcement des liens avec l’hôpital
1.3.1.1 Des personnels qualifiés et encadrés

La réforme de 1994 a poursuivi un objectif immédiat, celui d’assurer la bonne qualité des intervenants et des pratiques. Le recrutement par les UCSA de personnels hospitaliers, généralement volontaires, a été, à cet égard, très positif. Quant aux pratiques, la tradition hospitalière les a transformées et faites siennes, élevant de manière sensible le niveau des exigences qui était celui de la médecine pénitentiaire.
Sur le plan de la qualification des praticiens, les détenus ont désormais accès dans les UCSA à des médecins qui ont le plus souvent le statut de praticien hospitalier (à plein temps). A côté de ces praticiens hospitaliers, on trouve aussi parfois des praticiens des hôpitaux à temps partiel, des attachés (employés à la vacation), plus rarement des internes en médecine.
Les médecins qui interviennent à l’UCSA font partie d’un des services hospitaliers de l’hôpital public conventionné avec l’établissement pénitentiaire. Le service médical dont dépend l’UCSA est le plus souvent un service de médecine polyvalente (médecine générale) ou de médecine à orientation, voire de spécialité. Le chef de service est généralement un praticien hospitalier, qu’il exerce lui-même ou non à l’UCSA. Pour les UCSA appartenant à un centre hospitalier universitaire (CHU), le chef de service dont dépend l’UCSA peut être un praticien hospitalier ou un professeur des universités praticien hospitalier (PU-PH). D’autres praticiens de l’hôpital, ne relevant pas du chef de service de l’UCSA, y interviennent également au titre de consultations spécialisées.
Les autres catégories de personnels de santé tels que les chirurgiens-dentistes, masseurs kinésithérapeutes, infirmiers, relèvent aussi de l’hôpital. Nombre de ces personnels exerçaient d’ailleurs déjà en prison avant la loi de 1994 et ont été intégrés, quand ils remplissaient les conditions requises, dans les cadres correspondants de la fonction publique hospitalière.

1.3.1.2 La rupture de l’isolement
En supprimant les infirmeries pénitentiaires, la réforme de 1994 a rompu l’isolement des équipes médicales qui y travaillaient. Désormais, les médecins et le personnel soignant des UCSA et des SMPR bénéficient d’une ouverture sur les possibilités que leur offre la structure hospitalière. Dans leur pratique médicale quotidienne, ils intègrent ou mettent en place des réseaux de correspondants qui leur permettent de confronter leurs connaissances et leurs diagnostics.
Mais au delà même de la pratique médicale, l’appartenance à l’univers de l’hôpital confèrent à ces personnels des perspectives statutaires nouvelles en termes de formation continue, de mutations ou de promotions.
Tous ces progrès se sont construits dans la durée et dans la quotidienneté du travail.
Aujourd’hui, des liens se sont tissés entre les uns et les autres, des habitudes ont été prises et un mouvement de décloisonnement est en cours.
Le rattachement de l’UCSA à un service dirigé par un praticien hospitalier ou un professeur d’université praticien hospitalier a amené ce dernier à s’investir dans la gestion de l’UCSA et à s’en faire le porte parole dans les différents commissions hospitalières, contribuant ainsi à faire connaître la médecine en milieu pénitentiaire ; de plus, le rôle d’interface joué par ce praticien permet également de faciliter l’accueil des détenus à l’hôpital.
La mobilité des personnels infirmiers a également contribué à cette intégration : si le recrutement de médecins généralistes ou l’organisation de vacations de spécialistes peut se heurter à des difficultés, cela ne semble pas être le cas des personnels infirmiers, ce qui évite également une sur-adaptation aux contraintes carcérales.

1.3.1.3 Des équipements et une organisation en progrès
D’un point de vue hospitalier, l’activité des UCSA s’apparente à une activité de consultations externes et d’accueil des urgences polyvalentes. Les qualifications requises sont donc celles dont on a généralement besoin dans ce type de structure hospitalière, à ceci près que la permanence n’est généralement assurée qu’aux heures diurnes des jours ouvrables. Le problème de la permanence des soins et des urgences sera abordé plus loin.
La qualité des locaux a déjà été évoquée. Hormis certains sites particuliers (tenant à des raisons diverses) et le problème général de l’exiguïté, les locaux sont généralement satisfaisants, surtout si on les compare à la situation antérieure et, plus encore, au niveau moyen des conditions d’hébergement offertes aux détenus.
Les UCSA bénéficient de la logistique et des compétences techniques dont disposent les hôpitaux pour l’aménagement des locaux, le choix de équipements biomédicaux, la maintenance de ces équipements.
La qualité des soins aux détenus devrait bénéficier des procédures en cours en matière d’évaluation et d’accréditation. A cet égard, les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et les services déconcentrés des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS) devront veiller à ce que les procédures d’accréditation, auxquelles les établissement de santé sont astreints, incluent bien les UCSA et les SMPR.

1.3.2 Une meilleure gestion du médicament
C’est peut-être dans la gestion du médicament que la réforme de 1994 a permis d’accomplir les progrès les plus évidents. Il faut en effet se souvenir de ce qu’était la situation il y a encore 10 ans.

1.3.2.1 Une situation antérieure critique
Le bilan dressé par un rapport de IGAS en 1991 [16], après d’autres rapports ayant déjà alerté l’administration sur ce sujet [17], montrait trois catégories de problèmes :
- une professionnalisation insuffisante ;
- des modes de prescription discutables et une organisation de l’approvisionnement, de la gestion et de la distribution des médicaments incompatibles avec une réelle sécurité sanitaire ;
- une consommation faible et déséquilibrée.
Les pharmaciens étaient en effet pratiquement absents des établissements pénitentiaires, soit que les pharmacies intérieures fussent de simples dépôts de médicaments dépourvus de personnels propres, soit lorsqu’elles avaient une licence, que les pharmaciens gérants titulaires d’officine n’eussent qu’une présence symbolique et des contacts limités avec le personnel médical et pénitentiaire. Les préparateurs en pharmacie manquaient et les pharmaciens chimistes du contingent restaient cantonnés à un rôle subalterne.
La distribution était assurée le plus souvent par les surveillants, sous forme de “fioles”, les médicaments étant écrasés et mélangés puis dissous dans de l’eau et conditionnés dans de petits réceptacles individuels qui étaient distribués en cellule, selon des horaires parfois inappropriés pour les spécialités hypnotiques.
Le résultat de ces carences était qu’il n’y avait aucun contrôle des prescriptions médicales, qui une fois établies, pouvaient s’appliquer des mois et des années durant sans réexamen, et qu’il existait des prescriptions “sauvages” effectuées par le personnel infirmier ou le personnel de surveillance, sans que quiconque ne s’inquiète d’éventuelles interférences.
Il n’y avait également aucune gestion réelle des stocks ; les modes d’approvisionnement étaient discutables et la protection des médicaments stockés insuffisante. Des spécialités non admises aux collectivités publiques pouvaient être utilisées, alors que d’autres produits indispensables n’étaient pas disponibles.
La dilution des médicaments à l’avance et leur distribution dans des fioles posaient plusieurs types de problèmes :
- le temps s’écoulant entre la mise en solution et la distribution pouvait atteindre plusieurs jours, avec un risque d’inactivation ou de toxicité, notamment pour des formes retard ou gastro-résistantes ;
- les conditions de stockage, d’étiquetage, de nettoyage des fioles n’étaient pas sûres.
Enfin la consommation était réduite, limitée en 1990 à une dépense moyenne de 2,69 F/jour/ détenu et la dépense globale de médicaments correspondait à 46 MF. On estimait en 1990 que les dépenses de médicaments en prison représentaient 0,05 % de la consommation générale de la France alors que les détenus représentaient approximativement 0,1 % de la population.

1.3.2.2 L’amélioration de la sécurité sanitaire et de l’accès aux médicaments
Depuis la réforme de 1994, on assiste à une amélioration de l’ensemble du dispositif.

 ! une professionnalisation accrue
Ce sont les pharmaciens hospitaliers qui ont été chargés de l’application de la réforme de 1994. Avec eux, c’est l’ensemble des pharmacies hospitalières, de leur personnel, de leurs pratiques, de leurs procédures, de leurs contrôles internes, qui sont entrés dans la prison, permettant à terme une remise à niveau du système.
L’approvisionnement en médicaments et la gestion des stocks sont ainsi organisés par l’hôpital, sous la responsabilité d’un pharmacien, secondé par des préparateurs en pharmacie.
Conformément à la réglementation, les établissements pénitentiaires qui ne peuvent être desservis quotidiennement par la pharmacie de l’établissement de santé, doivent disposer d’une pharmacie à usage intérieur située en dehors des locaux de détention. Les pharmacies des établissements visités respectent ces principes généraux d’organisation et de fonctionnement, même si les locaux sont parfois très exigus.
Les stocks de médicaments sont généralement gérés par l’informatique hospitalière. Le contrôle de péremption et les modes de conservation des produits font l’objet d’une attention régulière.

 ! une sécurité sanitaire mieux assurée
S’agissant de la prescription des médicaments, une vérification des contre-indications et de l’absence d’interférences est faite par le pharmacien, même si peu d’UCSA ont mis en place un système permettant aux prescripteurs somaticien et psychiatre d’être mutuellement informés de leurs prescriptions respectives. A Rennes cependant, un système informatisé de suivi des prescriptions pharmaceutiques permet aux médecins de l’UCSA et du SMPR de prendre connaissance en temps réel des médicaments prescrits au patient par un autre praticien.
Acquis important de la réforme de 1994, la disparition de la “fiole” a marqué un profond changement des mentalités au sein de la prison et il a été mis fin aux distributions faites par le personnel de surveillance.
Les prescriptions sauvages n’ont plus cours : seuls les médecins sont habilités à prescrire.
Les médicaments sont distribués aux détenus sous leur forme normale (le plus souvent sèche) soit à l’UCSA par le préparateur en pharmacie ou l’infirmière, soit en cellule par l’infirmière. La vérification de la prise orale est rarement pratiquée par l’infirmière.
Illustration de la nécessaire clarification des rôles dans la prison, ce changement a aussi obéi à un objectif de responsabilisation du détenu qui est amené, lorsque c’est possible, à gérer son traitement et ainsi, à mieux se prendre en charge. C’est pour cette raison que dans de nombreux établissements, la personne incarcérée reçoit ses médicaments non plus jour par jour (voire même plusieurs fois par jour) mais pour des laps de temps plus longs et en certains cas, pour la totalité du traitement qui a été prescrit. La dispensation nominative se généralise et les UCSA et SMPR utilisent des piluliers ou l’édition de pochettes nominatives.
Progressivement, la distribution des médicaments est devenue un outil de dialogue et de réinsertion. La personne qui en est chargée, qu’elle se déplace en cellule ou qu’elle reçoive le détenu à l’UCSA, rencontre le détenu et est ainsi en mesure de le conseiller et le cas échéant, de signaler un éventuel risque de passage à l’acte. De nombreux interlocuteurs de la mission ont souligné que cet échange était très utile car il permettait à l’équipe médicale d’assurer auprès des détenus une présence régulière, accessible et rassurante.

Quant au personnel pénitentiaire qui a pu, dans un premier temps, se sentir dépossédé, il considère maintenant que ce dialogue est bénéfique. Ainsi, la distribution des médicaments qui obéit d’abord à un objectif sanitaire, contribue à la prise en charge psychologique et éducative de la personne incarcérée.
Revers de la médaille, la distribution est très consommatrice en temps de personnel, notamment en temps infirmier. A la maison d’arrêt de Bordeaux par exemple (environ 500 détenus présents) le seul temps de distribution des médicaments cumulé (produits de substitution compris) correspond à 8 heures par jour pour une personne (dimanche non compris). A Fleury-Mérogis (2800 détenus présents) 19 ETP de préparateurs et d’infirmières sont mobilisés pour prendre en charge l’ensemble de l’activité quotidienne (commande, stockage, préparation des ordonnances, distribution, dispensation), sans compter les 2 pharmaciens hospitaliers à plein temps.

 ! un accès plus aisé aux médicaments coûteux

Bien que la majorité des médicaments soit désormais achetée à des prix hospitaliers moins élevés que ceux de l’officine (d’où ils provenaient souvent avant la réforme) la dépense quotidienne en médicament a nettement augmenté. Évalué par la mission sur un échantillon d’établissements pénitentiaire de taille différente, le coût moyen par détenu et par jour en 1999 était d’environ 6,20 F, c’est à dire environ 2,3 fois plus élevé qu’il y a 10 ans. A Fleury-Mérogis, le coût moyen par détenu et par jour, atteignait 7 F fin 1998 et était de 16 F par patient traité.
Les produits anti-infectieux (antirétroviraux, antiviraux, antibiotiques, qui représentent 42 % des dépenses par exemple à Fleury-Mérogis) sont mis à la disposition des détenus malades dans des délais raisonnables après leur mise sur le marché (cf. infra) et on assiste à une libéralisation progressive, quoique non encore générale, de l’utilisation des produits de substitution (27 % des dépenses à Fleury- Mérogis).

1.3.2.3 L’émergence de nouvelles difficultés
 ! des risques de détournement et de trafic
Une difficulté sérieuse concerne la recrudescence du trafic et des vols de médicaments.
Ce phénomène, qui a été évoqué tant par les équipes médicales que par les autorités judiciaires et l’administration pénitentiaire est, selon les indications qui ont été fournies à la mission, en nette augmentation depuis la disparition de la fiole. A la maison d’arrêt de Bordeaux par exemple, la fouille d’un étage menée la veille de la visite de la mission, a permis la découverte de plusieurs centaines de comprimés non utilisés (le plus souvent neuroleptiques, produits de substitution, antalgiques, mais aussi antibiotiques, etc.) pour une bonne part avec un conditionnement hospitalier. Néanmoins, l’ampleur générale du phénomène n’a pu être quantifiée avec précision dans le cadre des présents travaux.
Le détournement et l’accumulation des médicaments ainsi stockés peuvent également s’inscrire dans une stratégie suicidaire. L’abandon de la “ fiole ” s’est traduit ainsi dans un premier temps par une augmentation inquiétante des intoxications médicamenteuses dans certains établissements, essentiellement chez les femmes, puis la situation s’est progressivement améliorée.
A Fleury- Mérogis par exemple, la pratique des fioles a disparu fin novembre 1995. Au cours de l’année 1996, le nombre d’intoxications médicamenteuses atteignait 59 dans la maison d’arrêt des femmes (pour une population moyenne de 350 femmes), mais passait à 18 pour les 6 premiers mois de l’année 1997. Au bâtiment D5 des hommes, le nombre d’intoxications était de 11 en 1996 et de 3 pour les 6 premiers mois de l’année 1997. Il n’y a pas eu de décès et le nombre d’intoxications, aux dires des personnels de santé, a nettement diminué depuis.

 ! une sur-prescription de psychotropes
Ce n’est pas tant le pourcentage élevé de détenus pour lesquels de tels produits sont prescrits qui est préoccupant (à Fleury-Mérogis par exemple, le pourcentage d’ordonnances comprenant des psychotropes, qui était de 35 % en 1995, a atteint 80 % en octobre 2000 et à Fresnes, 268 hommes sur 1600 avaient une prescription de psychotropes au moment de la visite de la mission) car ce taux peut traduire aussi bien une augmentation des troubles mentaux en détention, qu’un meilleur repérage ou une augmentation de la consommation, mais ce sont les posologies et les associations médicamenteuses constatées.
En effet, dans certains établissements, certains psychiatres prescrivent, pour des durées fort longues (jusqu’à un an, voire plus) et sans réexamen régulier, des doses souvent massivesd’associations de neuroleptiques (de deux jusqu’à 6). Les médecins de l’UCSA s’en plaignent, compte tenu de l’importance des effets secondaires extra pyramidaux (Parkinson) qu’il faut ensuite corriger.
Or les conclusions de la conférence de consensus tenue en janvier 1994 sur “les stratégies thérapeutiques à long terme dans les psychoses schizophréniques” indiquaient notamment que “l’association de deux ou plusieurs neuroleptiques, à polarité distincte, ...
relativement fréquente [n’était] une pratique validée par aucune étude contrôlée... En l’état actuel des connaissances, toute prescription comportant deux neuroleptiques doit être argumentée et périodiquement réévaluée”. Ces recommandations semblent trop peu appliquées.
Il serait souhaitable que des recommandations de bonnes pratiques cliniques, adaptées au milieu pénitentiaire, soient formulées et largement diffusées pour éviter ces dérives et que leur mise en œuvre soit évaluée chaque année au cours de réunions associant pharmaciens et prescripteurs.

 ! l’absence d’accès aux médicaments ne nécessitant pas une prescription médicale
Les détenus ne peuvent acheter directement, comme le reste de la population, les spécialités non remboursées, qui n’ont pas besoin d’une prescription médicale pour être délivrées par un pharmacien.
Une réflexion devrait s’engager, pour examiner dans quelle mesure on ne pourrait pas libéraliser cet accès au moins partiellement, étant bien entendu que la délivrance de ces produits ne pourrait être faite qu’à la pharmacie intérieure de l’établissement, qui pourrait ainsi conseiller la personne, et non par la cantine.

1.4 L’affirmation d’une éthique des soins en prison

Le transfert au service public hospitalier de la responsabilité des soins aux personnes détenues a été vécu comme un événement allant bien au delà de la simple réforme administrative. Il a en effet consacré un profond changement culturel, dont les conséquences positives ont été immédiatement perçues par l’ensemble des acteurs concernés, même si elles ont aussi entraîné, ici et là, quelques interrogations sur la mission désormais assignée à chacun.
Sur le plan institutionnel, le dispositif mis en place par la loi de 1994 a clairement contribué à une meilleure identification des rôles.

1.4.1 Le principe d’égalité d’accès aux soins
Le principe de la dignité de la personne humaine impose une définition de la prison qui rende compte de sa dimension citoyenne. Structure d’enfermement destinée à accueillir des personnes placées sous main de justice, elle se devrait d’être aussi un lieu propice à la réinsertion sociale. Au delà même de leur enjeu sanitaire -qui est bien sûr primordial-, les soins dispensés à la personne détenue ont une dimension de réinsertion, de reconstruction à la fois physique et psychologique et de redécouverte de sa dignité d’être humain. Dépister, soulager, soigner et si possible guérir, c’est se projeter dans l’avenir, c’est préparer « l’après ».

L’action sanitaire menée en prison n’est donc pas une activité à part et un peu marginale. Tout en conservant sa spécificité, elle est une composante essentielle des politiques judiciaire et sociale visant à la réinsertion.
L’adossement de la médecine pénitentiaire au secteur public hospitalier marque un progrès décisif vers l’égalité des soins. La tradition hospitalière pénètre dans le monde carcéral et bouleverse les logiques et les pratiques.
Le nouveau dispositif a donc eu un effet très sensible sur la professionnalisation de la médecine en prison qui évolue progressivement d’une médecine humanitaire, de l’urgence, à un mode de prise en charge hospitalier. Cette transformation, extrêmement bénéfique, est aussi le fruit des efforts d’adaptation quotidiennement engagés par les équipes médicales elles-mêmes, dont la mission a pu constater la motivation.

1.4.2 L’indépendance de la démarche sanitaire
Distinguer le malade du détenu impose une clarification des logiques sanitaire, judiciaire et pénitentiaire. En prison, l’équipe médicale ignore pour l’essentiel le statut judiciaire ou pénitentiaire du détenu et n’a pas en principe accès aux informations relatives au dossier pénal de ce dernier (exception faite des équipes travaillant en SMPR qui, pour assurer une meilleure prise en charge, ont connaissance de certains éléments concernant notamment l’infraction reprochée au détenu). L’absence de prise en compte de la qualité de détenu est donc la règle, même si elle est assortie de certaines limites incontournables.
Inversement, les logiques judiciaire et pénitentiaire sont étrangères à la démarche de soins et ne peuvent normalement interférer dans son déroulement.
Cette indépendance des logiques sanitaire, judiciaire et pénitentiaire que la loi de 1994 a appelé de ses vœux répondait à un ensemble de critiques formulées à l’encontre de la médecine pénitentiaire.
Dans la mesure où l’infirmerie n’était que l’un des services de la prison et que ses personnels étaient des fonctionnaires de l’administration pénitentiaire, elle voyait peser sur elle de graves soupçons, celui de l’instrumentalisation au service de l’ordre public carcéral, celui de la non confidentialité et celui de la mauvaise qualité des soins.
En supprimant la médecine pénitentiaire, la réforme a opéré une meilleure identification des rôles et voulu briser ce soupçon. La politique sanitaire échappe dorénavant à l’administration pénitentiaire et, même si aujourd’hui, tous conviennent que ce changement constitue un réel progrès, il a d’abord été vécu comme une forme de dévalorisation de la tâche de surveillant, réduit au rôle de « porte-clef ».
Dans le cadre de ses investigations, la mission a cependant pu constater que la réforme est maintenant bien acceptée par les personnels pénitentiaires qui en comprennent les enjeux et en mesurent les conséquences. La grande majorité d’entre eux apprécient cette clarification des rôles qui leur permet de développer d’autres activités à l’égard des détenus, notamment dans les domaines de l’hygiène et de l’éducation pour la santé où leur contribution pourrait constituer un appoint utile et être encouragée, sous réserve d’une formation adéquate.
Toutefois, dans certains établissements de petite taille, cette clarification des rôles ne s’est pas toujours opérée et les pratiques antérieures tendent à perdurer.

1.4.3 Le respect du secret médical
Les violations du secret médical effectivement commises ou simplement alléguées ont nourri l’essentiel des soupçons visant la médecine pénitentiaire et alimenté une méfiance qui, aujourd’hui encore, n’a pas disparu. Ces soupçons n’étaient pas infondés car ils s’appuyaient sur un certain nombre d’éléments objectivement significatifs. L’un d’eux était essentiel : il s’agissait de l’organisation même de l’infirmerie pénitentiaire.
Cette structure dont on a déjà souligné qu’elle faisait partie intégrante de la prison, était, du point de vue de ses personnels, un service de l’administration pénitentiaire comme les autres.
Dès la demande de consultation formulée auprès du surveillant et pendant tout le processus de soins, le détenu était donc identifié dans sa pathologie par des intervenants pénitentiaires souvent demandeurs d’informations car inquiets des risques de contamination, voire même par d’autres détenus, amenés à exécuter certaines tâches et par conséquent à circuler à l’intérieur de l’infirmerie.
Chaque événement du parcours sanitaire du détenu était ainsi susceptible d’être connu soit de l’administration pénitentiaire, soit des codétenus Le stockage et la mise à jour des dossiers médicaux, la prise de rendez-vous, parfois en elle même susceptible d’interprétations, la présence assez fréquente du surveillant lors de la consultation, la prise de rendez-vous à l’hôpital pour un examen ou pour une consultation ou encore l’organisation d’une escorte étaient autant d’occasions d’indiscrétions volontaires ou non.
En mettant fin à la confusion des rôles qui existaient dans les infirmeries pénitentiaires, la réforme a indiscutablement amélioré les pratiques antérieures.
Désormais, la gestion des dossiers, et les prises de rendez-vous médicaux sont assurées par le personnel médical des UCSA. De la même manière, et sauf cas particulier, l’absence du surveillant lors de la consultation parait aujourd’hui effective.
Quelques difficultés subsistent néanmoins relatives à la conservation des dossiers médicaux, à la gestion des rendez-vous extérieurs et à la participation de détenus à certaines tâches les amenant à circuler dans les espaces médicaux.

 ! la conservation des dossiers médicaux
La mission a pu constater que la conservation des dossiers médicaux n’était pas toujours assurée dans des conditions satisfaisantes du point de vue du respect du secret médical. Armoires ou locaux ouverts et dépourvus de clefs pendant la journée paraissent être répandus. Des efforts relativement simples pourraient être accomplis rapidement en ce domaine mais il est clair que l’informatisation systématique de ces dossiers dans des conditions garantissant la confidentialité constitue à terme la seule solution adéquate. Des projets en ce sens existent d’ailleurs dans certains établissements.

 ! la gestion des rendez-vous extérieurs
Malgré les précautions qui sont prises pour assurer avec discrétion la gestion des rendez-vous extérieurs, il est très difficile de sauvegarder le secret médical lorsque le détenu doit consulter dans un service hospitalier spécialisé dans le traitement d’une forme de pathologie ou subir un examen particulier. Associée à l’organisation de l’escorte, l’administration pénitentiaire sera nécessairement informée de la destination, donc de la pathologie du détenu. On touche là à une contrainte inévitable de l’univers carcéral, dont sont conscients l’ensemble des acteurs.

 ! la participation de détenus à certaines tâches dans les espaces médicaux
Certains détenus sélectionnés par l’administration pénitentiaire accomplissent des tâches de nettoyage à l’UCSA et au SMPR. Cette pratique est à rejeter compte tenu des impératifs de respect du secret médical. Les détenus concernés ne peuvent en effet manquer d’identifier leurs co-détenus en attente de consultation et d’en tirer ensuite toutes conséquences sur la pathologie - réelle ou supposée - de ces derniers. Le risque est alors grand qu’ils divulguent ces informations en détention où, « tout se sait » et alimentent ainsi les rumeurs et, le cas échéant, les attitudes de rejet.

Notes:

[1] La santé des entrants en prison en 1997, N°4 mai 1999

[2] Evaluation de l’état de santé et des besoins sanitaires de la population pénale - ORS PACA novembre 1992- mai 1993

[3] Hors alcool associé

[4] "les toxicomanes incarcérés" A.Kensey et L.Cirba - travaux et documentation n°36,1989 - Ministère de la Justice

[5] Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies : « drogues et toxicomanies - indicateurs et tendances- 1999 »

[6] Ibidem

[7] les résultats de l’enquête un jour donné pour 2000 sur le VIH dans les établissements pénitentiaires reposent sur les réponses de 175 établissements regroupant 45 000 détenus, soit plus de 90 % de la population incarcérée

[8] ou services de santé dans les établissements 13 000

[9] "Prisons : une humiliation pour la République"

[10] On citera notamment le rapport Canivet sur le contrôle extérieur des établissements pénitentiaires : « Connu de tous, cet état de nos prisons...constitue un obstacle majeur à la conduite d’une politique conforme à l’intérêt général et au bon fonctionnement des établissements pénitentiaires. Parce qu’il ne permet pas des conditions de vie et de travail ni un traitement pénitentiaire utile à la société ..., parce qu’il entretient le désordre et un climat de violence à l’intérieur des prisons, qualifiées de lieu d’un malaise. »

[11] le chiffre de 207 inclut les centres hospitaliers spécialisés en psychiatrie

[12] ces 60 MF correspondaient au fonctionnement des SMPR

[13] L’UCSA de Fresnes est actuellement divisée en unités réparties dans les différentes divisions de cet établissement, le choix ayant été fait de concevoir des unités de soins « immergées » au sein des zones de détention. Si cela se traduit effectivement par l’absence d’une structure unique semblable à ce qui existe dans les autres établissements, ce choix est pleinement assumé par la responsable de l’UCSA et constitue une simple adaptation aux particularismes de Fresnes

[14] pour la méthodologie de calcul, voir annexe 5

[15] même si dans le même temps, on peut sans doute considérer que les grands établissements pénitentiaires situés dans les grandes zones urbaines (Loos, Fleury Mérogis, Lyon) concentrent également une population plus dégradée sur le plan sanitaire (toxicomanie, VIH et VHC plus importants)

[16] Rapport IGASn° 91-084 présenté par Pierre Delomenie en 1991

[17] Rapport IGAS n°86-017 d’août 1986