7 mai 2003
28 juin 2006CONSEIL DE L’EUROPE
COMITE DES MINISTRES
EXPOSE DES MOTIFS
de la Recommandation Rec(1993)6 sur Aspects pénitentiaires et criminologiques du contrôle des maladies transmissibles et notamment du sida, et problèmes connexes de santé en prison
(adoptée par le Comité des Ministres le 18 octobre 1993, lors de la 500e réunion des Délégués des Ministres)
1. Afin de répondre au défi lancé à l’institution pénitentiaire par l’épidémie du VIH/sida, les Etats membres sont invités à définir et mettre en Ïuvre une politique de lutte contre le VIH/sida, s’adressant à tous les détenus et au personnel, qui s’inscrive dans les stratégies nationales, européennes et mondiales.
L’orientation générale de la recommandation privilégie une approche fondée sur le droit aux soins de santé, droit fondamental de tout homme. Cette recommandation s’inspire du principe de l’équivalence des mesures de prévention et de soins ainsi que de celui d’un accès égal aux services de santé, du respect des règles éthiques et juridiques et du souci de responsabiliser les détenus.
2 et 3. La Règle pénitentiaire européenne 29 stipule :
« Le médecin doit examiner chaque détenu dans les délais les plus brefs possible après son admission et aussi souvent que cela est nécessaire par la suite, aux fins notamment de déceler l’existence possible d’une maladie physique ou mentale et de prendre toutes les mesures nécessaires pour son traitement médical ; d’assurer la séparation des détenus suspects d’être atteints de maladies infectieuses ou contagieuses ; de relever les déficiences physiques ou mentales qui pourraient être un obstacle après sa libération, et de déterminer la capacité physique de travail de chaque détenu. »
L’examen médical à l’entrée et pendant la détention constitue une intervention importante permettant de faciliter effectivement la prise en charge médicale et les consultations-conseils des détenus. A l’évidence, la séparation des détenus atteints de maladies infectieuses ne peut se justifier que pour une raison médicale. Dans ce contexte, on doit souligner que le test obligatoire pour le VIH/sida a été rejeté par l’OMS ainsi que par l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe. En outre, la séparation et l’isolement des personnes infectées par le VIH n’ont aucune justification médicale. De telles mesures ne devraient donc pas s’appliquer aux détenus.
La Recommandation no R (89) 14, adoptée par le Comité des Ministres du Conseil de l’Europe le 24 octobre 1989, relative aux incidences éthiques de l’infection VIH dans le cadre sanitaire et social, considère qu’« à la lumière des connaissances actuelles, le test volontaire intégré dans le processus de consultation-conseil est l’approche la plus efficace du point de vue de la santé publique et la plus acceptable éthiquement et juridiquement ».
4. Le principe d’équivalence conduit à considérer que les prestations de santé doivent être de même qualité qu’à l’extérieur et correspondre aux mêmes normes que celles prévalant dans la communauté. Une coopération entre les services médicaux pénitentiaires et le système de santé de la communauté s’avère indispensable pour assurer le respect des normes précitées et garantir la continuité du traitement nécessaire tant pour les entrants que pour les sortants de prison.
5. La Règle pénitentiaire européenne 32 stipule :
« Les services médicaux de l’établissement doivent s’efforcer de dépister et de traiter toutes les maladies physiques ou mentales, ou de corriger les défauts susceptibles de compromettre la réinsertion du détenu après sa libération. A cette fin, il doit être fourni au détenu tous les soins médicaux, chirurgicaux et psychiatriques nécessaires, y compris ceux qui sont dispensés à l’extérieur. »
Cette disposition s’applique au VIH/sida. Les services médicaux et sociaux pénitentiaires ont l’obligation d’offrir des soins médicaux et psychosociaux aux détenus infectés par le VIH et d’assurer, dans toute la mesure du possible, la continuité de tels soins après la libération et, en l’absence d’un soutien familial suffisant, les services sociaux appropriés et l’hébergement.
6. Le principe de l’information et de l’éducation joue un rôle essentiel dans les stratégies nationales et internationales de lutte contre le VIH/sida. Ainsi, le principe d’une information permanente et de l’éducation à la santé destinées à la fois aux personnels et aux détenus est primordial pour encourager des comportements responsables, réduire les conduites à risques et dissiper les mythes, les idées erronées et les craintes non fondées sur le VIH/sida. A cette fin, les différences linguistiques et la diversité culturelle, qui se manifestent à l’intérieur des prisons, devraient être prises en considération.
7. L’accès aux moyens de protection est le corrolaire du point 6 dans la stratégie de lutte contre le VIH/sida. Les autorités pénitentiaires doivent s’employer à dissiper les réticences qui surgissent souvent, de la part à la fois du personnel et des détenus, quant à la mise à disposition de préservatifs en détention.
8. Il est essentiel, quelles qu’en soient les difficultés, de respecter le principe de la confidentialité médicale à l’égard des détenus. A cet égard, il appartient au médecin pénitentiaire et à lui seul d’apprécier, conformément aux règles de la déontologie et aux dispositions légales, les informations strictement nécessaires pour les autres membres de l’équipe médicale ou pour les administrateurs pénitentiaires.
9. Les autorités pénitentiaires doivent, d’une part, assurer la protection de tous les détenus et, d’autre part, veiller à éviter toute discrimination à l’encontre des détenus infectés par le VIH, y compris des mesures d’isolement ou d’ostracisme, au demeurant médicalement inopérantes. Toutefois, le médecin pénitentiaire peut, si nécessaire, donner des instructions pour que les détenus soient placés en cellules individuelles pour des raisons médicales comme, par exemple, au cours de certaines phases de la tuberculose pulmonaire.
Lorsque des détenus manifestent des violences à caractère sexuel à l’égard d’autres détenus, ou plus généralement font preuve d’un comportement générateur de risques à l’égard d’autres détenus ou du personnel, des mesures disciplinaires ou un isolement cellulaire sont néanmoins justifiés.
De telles mesures devraient être prises par les autorités pénitentiaires indépendamment du statut sérologique du détenu.
10. Le principe d’équivalence conduit à exiger des autorités pénitentiaires la mise en place d’installations sanitaires conformes aux normes d’hygiène prévues par la législation de santé publique. La généralisation de la mise à disposition de telles installations constitue non seulement le moyen de sauvegarder la dignité des détenus, mais permet également de lutter contre la propagation de maladies transmissibles. Ainsi, des installations sanitaires spécialement aménagées à l’intention des détenus handicapés doivent être disponibles.
11. Des moyens effectifs doivent être alloués aux personnels et aux détenus, tels des gants à usage unique, des trousses de toilette, des désinfectants, afin qu’ils soient en mesure de respecter les règles d’hygiène.
12. Comme en milieu libre, les tests de dépistage doivent être précédés et suivis de consultations-conseils et être accompagnés d’un soutien psychologique.
Le stress occasionné par ce dépistage, et éventuellement par un résultat positif, est souvent plus marqué en prison qu’à l’extérieur parce que le détenu manque du soutien de son entourage. Pour cette raison, il appartient au service médical pénitentiaire d’organiser un soutien psychologique et social pour l’intéressé, de concert avec l’ensemble des services concernés.
Les interventions médicales et psychologiques commencées en milieu pénitentiaire ne prennent tout leur sens que si elles se prolongent après la libération. Dans cette perspective, il est indispensable que le service médical de l’établissement pénitentiaire fournisse au détenu avant sa sortie toutes les informations nécessaires sur les centres ou services de référence appropriés. Il est important d’orienter ce public vers des centres de référence appropriés.
13. Le principe de non-discrimination des détenus séropositifs implique que ceux-ci puissent bénéficier de toutes les mesures d’individualisation de la peine, et notamment faire l’objet d’un placement dans des structures ouvertes ou semi-ouvertes mieux adaptées à la préparation de leur retour dans la communauté.
14. La libération anticipée des détenus malades du sida en phase terminale peut être recommandée pour des raisons à la fois humanitaires et médicales, comme pour d’autres maladies en phase terminale. L’initiative en incombe généralement au médecin de l’établissement pénitentiaire qui saisit, via le directeur de cet établissement, l’autorité judiciaire ou administrative compétente pour prendre cette décision. Une décision favorable permet au malade de recevoir les soins palliatifs que nécessite son état, entouré de ses proches et dans un environnement hospitalier de la communauté.
15. La lutte contre le VIH/sida et les maladies transmissibles a focalisé l’attention sur les services médicaux dans les établissements pénitentiaires, en révélant leurs insuffisances et leur manque de moyens. Les pouvoirs publics doivent donc allouer aux prisons les ressources humaines et financières nécessaires, non seulement pour lutter contre le VIH/sida et les autres maladies transmissibles, mais plus largement en vue d’améliorer les prestations de santé au bénéfice de l’ensemble des détenus. Il s’agit d’assurer à ces derniers la même qualité de soins et de traitement qu’aux patients en liberté. Pour ce faire, une possibilité réside dans la prise en charge des dépenses de santé des détenus par le système de protection sociale de la communauté.
16. La Règle pénitentiaire européenne 27 stipule :
« Les détenus ne peuvent pas être soumis à des expériences pouvant porter atteinte à l’intégrité de leur personne physique ou morale. »
Il est évident qu’il ne saurait être envisagé de soumettre les détenus contre leur gré ou à leur insu à des traitements nouveaux susceptibles de nuire à leur santé physique et mentale. Il ne paraît cependant pas positif de les en écarter totalement si l’on se place du point de vue de l’équivalence des soins avec les malades libres. Cela concerne, en particulier, des personnes qui étaient soumises à des essais cliniques avant leur incarcération et pour lesquelles il paraît indispensable de poursuivre ces essais durant leur détention.
A ce titre, il est donc recommandé de faire bénéficier les détenus de traitements nouveaux, si les conditions suivantes sont réunies : le détenu doit donner par écrit son consentement exprès et éclairé sur lequel il doit pouvoir revenir à tout moment ; les effets des médicaments ou des traitements nouveaux doivent, en principe, s’avérer bénéfiques ; les protocoles doivent être contrôlés par une commission d’éthique constituée selon la législation en vigueur et indépendante tant du corps médical chargé de sa mise en Ïuvre que des autorités pénitentiaires. Cette commission d’éthique doit comporter des personnalités aussi diverses que des membres du corps médical, des universitaires, des théologiens, des juristes, etc. Il lui appartient d’apprécier si les garanties du respect des règles éthiques sont suffisantes pour autoriser la mise en Ïuvre des recherches ou protocoles thérapeutiques en milieu pénitentiaire.
Par ailleurs, il est indispensable de recommander d’établir les conditions d’une surveillance épidémiologique du milieu pénitentiaire afin d’évaluer la prévalence des maladies transmissibles et d’ajuster en conséquence les politiques sanitaires. A cet égard, la coopération avec les observatoires nationaux de la santé est nécessaire. Dans le domaine du VIH/sida, une coopération peut être utilement nouée avec le Centre collaborateur du UE/ OMS dont le siège est à Paris.
17. L’entrée de drogues illicites dans les établissements pénitentiaires doit être sévèrement contrôlée par toutes mesures de sécurité appropriées (notamment fouille des cellules et des détenus) par le personnel pénitentiaire, afin de la réduire au maximum. L’équipe médicale ne doit pas participer à des tâches de contrôle des détenus dans une perspective de sécurité, pour ne pas nuire aux relations de confiance existant entre le médecin et son patient. Des actions de formation et de sensibilisation du personnel de surveillance portant sur les problèmes de drogue et de toxicomanie contribueraient aussi à limiter l’entrée et la consommation de drogue intra-muros. Toutefois, il convient de veiller à ne pas remettre en cause l’ouverture de l’institution pénitentiaire à son environnement qui s’est développée ces dernières années, notamment en permettant un large accès à des intervenants extérieurs et en aménageant des parloirs sans dispositif de séparation ou sans surveillance dans tous les cas où il n’y a pas un danger concret d’abus.
18. La politique de prévention du VIH/sida en milieu carcéral implique, d’une part, la mise en Ïuvre de programmes éducatifs et, d’autre part, l’accès effectif à des moyens de protection valables. En considérant comme réels les risques d’une poursuite de la toxicomanie par voie intraveineuse en prison, malgré les mesures de contrôle et de sécurité existantes, il est indispensable d’informer les détenus des risques de contamination par l’usage d’aiguilles souillées ou le partage de seringues et de leur donner concrètement les moyens de réduire ces risques, notamment en leur fournissant un désinfectant, tel, par exemple, que de l’eau de javel récemment et correctement diluée. Cette dernière peut d’ailleurs être introduite en détention au titre de l’hygiène générale et devrait donc recueillir l’assentiment général.
19. La détention devrait être mise à profit pour informer les toxicomanes des services sanitaires et sociaux de la communauté susceptibles de les aider à leur sortie de prison à poursuivre le traitement commencé en détention. Il est important de les encourager à participer à leur réinsertion et à accepter de se faire traiter dans le cadre de mesures de libération anticipée.
20. L’exécution des peines dans la communauté permet non seulement d’éviter le recours à l’emprisonnement et à ses effets désocialisants, mais aussi de traiter plus efficacement les aspects psychologiques et sociaux de la prise de drogue.
Les juridictions ou les autorités administratives compétentes, selon les cas, devraient prononcer davantage de mesures alliant le contrôle à des possibilités plus grandes de réadaptation. Il est donc recommandé à ces autorités et aux travailleurs sociaux en relevant d’inviter les délinquants toxicomanes à se soumettre à ces mesures.
Les services de probation doivent recourir à une gamme très large de services spécialisés dans le traitement de la toxicomanie et du VIH/sida et faire appel à toutes les ressources locales de nature à favoriser la réadaptation des condamnés.
21. Dans les Etats où des programmes de visites non surveillées sont prévus et au cours desquelles des relations sexuelles peuvent avoir lieu, il est indispensable que, dans un souci de prévention des maladies transmissibles et notamment du VIH/sida, un dispositif d’information et de consultation ainsi que des moyens de prévention soient proposés aux détenus et à leurs partenaires.
22. En général, les pays qui prévoient dans leur législation la possibilité d’une interruption volontaire de grossesse justifient cet acte par la présomption que l’enfant à naître puisse être atteint d’importantes malformations ou de maladies graves. Tel est le cas des enfants nés de mère infectée par le VIH.
Le principe d’équivalence exige que les femmes séropositives enceintes en prison disposent de la même information à ce sujet que les femmes séropositives enceintes dans la communauté, afin de connaître les risques et de pouvoir prendre une décision éclairée. Pour la même raison, les pouvoirs publics des pays où il est légalement possible de recourir à l’IVG à la demande de l’intéressée devraient également permettre aux détenues de faire librement leur choix.
Dans la mesure où les mères détenues sont autorisées à garder leur enfant dans les conditions prévues par la Règle pénitentiaire européenne 28.2, l’enfant infecté par le VIH doit bénéficier non seulement des mêmes possibilités de prise en charge que les autres enfants, mais aussi des soins spécialisés que requiert son état de santé.
23. Compte tenu de la particulière vulnérabilité de jeunes détenus et de l’impératif de promouvoir des conduites responsables afin de prévenir la propagation des maladies transmissibles, les administrations pénitentiaires doivent développer des programmes d’éducation pour la santé centrés sur cette population. Il y aura lieu d’insister notamment sur les risques de transmission du VIH ou du virus de l’hépatite B et C par voie sexuelle ou intraveineuse.
24. Le respect des principes fondamentaux d’impartialité et de non-discrimination énoncés notamment par la Règle pénitentiaire européenne 2 exige une équivalence de traitement à l’égard des détenus étrangers infectés par le VIH.
25. Un détenu condamné à l’étranger qui souhaite exécuter sa peine dans son pays d’origine ne doit pas être exclu des accords bilatéraux ou multilatéraux régissant le transfèrement des personnes condamnées, au motif qu’il est atteint du VIH/sida. Le rapport médical prévu à l’article 6, paragraphe 2.d, de la Convention du Conseil de l’Europe sur le transfèrement des personnes condamnées doit rester confidentiel et être transmis directement par le service médical de l’Etat de condamnation au service médical de l’Etat d’exécution.
26. Des considérations humanitaires peuvent conduire les Etats à surseoir à un arrêté d’expulsion pris à l’encontre d’un détenu étranger sidéen dont l’état de santé est susceptible de mettre en cause l’opportunité de son transport ou nécessite des soins en milieu hospitalier.
27. Le choix des Etats membres du Conseil de l’Europe est fondé sur la stratégie globale de prévention et sur la responsabilisation de chacun pour lutter contre les maladies transmissibles, y compris le VIH/sida.
28. La réponse pénale des Etats doit se limiter essentiellement à sanctionner les comportements des personnes qui transmettent ou tentent de transmettre une infection avec l’intention de nuire à la santé ou d’attenter à la vie d’autrui. Elle devrait être l’ultima ratio dans la lutte contre les maladies transmissibles y compris le VIH/sida. Cela pourrait être le cas, par exemple, d’une personne qui blesse ou qui tente de blesser une autre personne avec une seringue contaminée.
Il n’y a pas lieu d’adopter une législation pénale spéciale sur la transmission volontaire du VIH/sida.
Il existe, en effet, des dispositions pénales dans la plupart des législations des Etats membres du Conseil de l’Europe qui concernent la protection de la santé publique et qui sanctionnent les comportements de personnes transmettant une maladie contagieuse de l’homme.
Par ailleurs, il existe des incriminations générales, tels l’empoisonnement, les lésions corporelles ou l’homicide, susceptibles de s’appliquer à certains cas de contamination intentionnelle d’autrui par le VIH.
29. En général, il apparaît que les comportements négligents de personnes infectées qui contaminent leurs partenaires par défaut de précautions suffisantes, en particulier au cours de relations intimes épisodiques non protégées, ne devraient pas faire l’objet de poursuites pénales. En revanche, d’autres types de comportements pourraient, de l’avis de certains pays, donner lieu à des sanctions pénales. Dans ces pays, par exemple, lorsqu’il s’agit de partenaires sexuels stables ayant établi des relations de confiance mutuelle, en effet, dans ce cas, il existe pour la personne se sachant atteinte d’une maladie sexuellement transmissible une obligation juridique spéciale tendant à prévenir la contamination du partenaire en informant celui-ci.
30. Il existe des dispositions pénales permettant de sanctionner les actes professionnels commis par négligence par le personnel de santé ou de laboratoire et ayant provoqué la contamination de patients. La procédure pénale ne doit être utilisée que si la faute de négligence est considérée comme lourde, sans préjudice d’une indemnisation civile. Il convient d’ajouter qu’en cas de contamination massive par des laboratoires, des hôpitaux ou des centres de transfusion sanguine, il y aurait lieu de poursuivre pénalement les responsables administratifs de ces structures.
Par ailleurs, une procédure disciplinaire ou pénale pourrait être intentée à l’encontre du personnel de santé refusant de soigner des personnes contaminées et tombant alors sous le coup de l’infraction ou d’une violation des normes éthiques de non-assistance à personne en danger.
