Problèmes pratiques survenant lors d’un jeûne de protestation

5. Problèmes pratiques survenant lors d’un jeûne de protestation

Nous passons ici en revue divers aspects pratiques relatifs au jeûne de protestation.

A. Diagnostic

1. Identification des cas

Le jeûne de protestation étant un comportement volontaire, on peut supposer que le patient est en général le premier informé de son « état de santé ». Le jeûne de protestation étant également un comportement revendicateur, il est attendu que ce soit le jeûneur lui-même qui annonce son jeûne. De ce fait, l’identification des cas devrait être aisée. Toutefois, pour diverses raisons que nous abordons plus loin, en médecine pénitentiaire, ce n’est souvent pas le patient détenu concerné qui signale au partenaire-cible visé ou au service médical pénitentiaire le début du jeûne.

 En pratique, les cas peuvent être signalés au service médical de la prison 14 par le détenu lui-même, un codétenu, un gardien ou une surveillante, un proche, l’autorité visée ou une tierce autorité, ou un témoin informé par lettre par le détenu ; le service médical peut constater lui-même le jeûne lors d’une consultation ; enfin, il est probable que certains jeûnes ne sont identifiés par personne, prenant fin prématurément, sans même avoir été officiellement constatés. Lorsque le détenu prend lui-même la décision d’officialiser son jeûne, il s’adresse à un interlocuteur unique en général, soit le partenaire-cible visé, soit le service médical. Certains détenus, peut-être afin d’obtenir une plus forte réaction à l’annonce du jeûne, s’adresseront à plusieurs témoins. Nous relevons ainsi le cas d’un détenu de la prison de Champ-Dollon 15 qui a prévenu les personnes suivantes : le SAPEM 16 , le directeur de la prison, le chef du Département de Justice et Police et des Transports, le service médical à la prison, son avocat, la Ligue des droits de l’Homme, les journaux La Suisse et la Tribune de Genève et le consulat d’Italie. Ce détenu ne faisait d’ailleurs pas de longs jeûnes de protestation, et semblait miser sur l’effet d’annonce et la pression exercée par la simple menace d’un jeûne de protestation. Certains détenus s’engagent dans le jeûne de protestation avant d’avertir qui que ce soit. D’autres encore entament un jeûne de protestation et fixent des échéances au moment desquelles ils annonceront si le jeûne de protestation se poursuit. Dans l’un ou l’autre de ces cas de figure, le début du jeûne est rapidement annoncé et permet une prise en charge précoce du nouveau patient.

 On peut émettre certaines hypothèses pour expliquer que le jeûne n’est en pratique pas immédiatement annoncé par le détenu. Certains détenus ne pensent simplement pas à signaler qu’ils ont entrepris un jeûne de protestation ; d’autres ont peur de le faire, craignant des représailles contre cette manière de revendiquer ; le jeûne de protestation étant le plus souvent une expérience nouvelle pour le détenu, certains attendent d’avoir réussi à tenir un jeûne durant quelques jours avant de l’officialiser.

 Pour autant qu’un détenu se fasse connaître ou qu’un refus alimentaire soit identifié, le diagnostic est théoriquement simple à poser : un détenu annonce qu’il refuse de manger et/ou de boire tant que certaines revendications n’auront pas trouvé satisfaction. Il donne parfois lui-même le diagnostic (« grève de la faim ») mais comme pour toute affection, le patient doit fournir une anamnèse dans laquelle il décrit ses « symptômes et plaintes ». En effet, certains détenus ne donnent pas la même signification au terme que le médecin, notamment lorsqu’il existe une barrière linguistique. En outre, il est nécessaire de préciser s’il s’agit d’un jeûne réellement entamé, d’une menace de jeûne dont la date de début est éventuellement déjà fixée, ou d’une simple évocation. En effet, dans certains cas, des détenus évoquent un hypothétique jeûne afin d’aborder certains problèmes délicats avec le personnel médical ou pénitentiaire. Le diagnostic différentiel est également plus aisé si le patient est amené à expliquer clairement la situation, et pour cela on l’invitera à donner plus ou moins d’informations sur les motifs du jeûne. Agir ainsi semble évident, mais il faut toutefois tenir compte du fait que le détenu peut espérer trouver, plus qu’un interlocuteur neutre, un partenaire de sa revendication lorsqu’il se voit sollicité d’en expliquer les motifs.

 On peut toutefois émettre une réserve quant au diagnostic de réel jeûne de protestation. En effet, la définition du jeûne de protestation comprend théoriquement l’intention de mener un certain combat avec la ferme résolution de n’envisager que deux issues : la mort ou la satisfaction des revendications. Il apparaît toutefois qu’en pratique cette définition ne peut être suivie à la lettre que dans une faible minorité de cas. De plus, on ne peut le vérifier que de manière rétrospective (soit après le décès du jeûneur, soit après que toutes ses revendications ont été acceptées). Pour autant que l’on puisse supposer les intentions réelles des jeûneurs, les jeûnes de protestation ne correspondent pas à une définition stricte : certains sont entrepris de manière impulsive sans qu’une ferme résolution de risquer sa vie ait été prise ; d’autres sont mûrement réfléchis mais avec probablement d’emblée l’intention de renoncer en cas d’échec prévisible ; il est probable que dans certains cas seule la satisfaction de la revendication est anticipée, et qu’une issue fatale ne soit simplement pas prise en considération.

 Les personnels de santé ayant la charge d’une population à relativement haute prévalence de refus alimentaires et de jeûnes de protestation adapteront donc la sensibilité et la spécificité de leur diagnostic à la situation rencontrée et aux ressources dont ils disposent. Ainsi, le responsable d’un immense camp de réfugiés sera peut-être plus exigeant dans sa définition que le médecin d’un centre pénitencier. H. Reyes, médecin à la Division médicale du Comité International de la Croix Rouge (CICR) fréquemment confronté à ce problème, insiste sur le fait que beaucoup de jeûnes ne sont pas de « réels » jeûne de protestation ; il relève l’utilité pratique d’établir des distinctions entre les différents types de jeûne de protestation en fonction du contexte général de survenue du jeûne de protestation. Selon les Déclarations de l’AMM, un individu doit jeûner durant un « laps de temps considérable » pour correspondre à la définition d’un jeûne de protestation [31]. Comme on l’a vu plus haut, la distinction entre « vrai » et « faux » jeûne de protestation est délicate à établir.

 S’il est en général impossible de voir tous les réfugiés d’un grand camp dès qu’ils présentent le moindre problème, le médecin d’un centre pénitencier se verra annoncer tous les cas de détenus ne mangeant plus et aura l’occasion de les voir tous pour autant que le jeûne dure quelques jours. Ainsi, si l’on prend par analogie les infections des voies respiratoires, il existe un grand spectre de présentation du rhume jusqu’à la pneumonie sévère ; il en est de même du jeûne de brève durée annoncé lorsqu’il prend fin jusqu’au jeûne résolu et prolongé mettant en jeu la vie du jeûneur. Dans le cadre relativement structuré et surveillé de la médecine pénitentiaire, et compte tenu de la responsabilité morale de l’Etat quant à la sécurité des personnes à sa charge, le médecin d’un centre de détention devra tout aussi bien voir de nombreux rhumes simples et des jeûnes de protestation de courte durée. Même pour ceux-ci, dès que les motifs de la revendication et son éventuel échec sont abordés, il faut apporter un minimum d’attention au détenu poussé à une telle décision, quand bien même sa détermination était faible. Pour reprendre encore une fois l’analogie avec les infections respiratoires, une infection grave est souvent précédée d’une symptomatologie relativement banale ; de même, tout jeûne de protestation annoncé est relativement inoffensif en ce qu’il ne menace pas immédiatement la vie, mais pour chacun il faut se poser la question de savoir s’il mènera à une situation plus menaçante. Plus encore, les aspects relatifs à la capacité de discernement sont toujours plus délicats à résoudre a posteriori. En résumé, chaque jeûne de protestation doit être sérieusement pris en considération et ne pas être banalisé.

2. Diagnostic différentiel
 
La notion de revendication exclut théoriquement tout jeûne religieux ou philosophique ; la notion d’acte volontaire chez un individu capable de discernement exclut tout refus alimentaire d’origine psychiatrique.

 La distinction n’est pas toujours aussi aisée en pratique. Ainsi un détenu peut entamer le Carême ou le Ramadan ; constatant l’inquiétude involontairement induite chez ses gardiens au début de son jeûne religieux, il est susceptible de poursuivre son jeûne dans un but revendicateur. Le Mahatma Gandhi donnait à ses jeûnes une valeur religieuse et philosophique détachée du résultat politique recherché, alors qu’on ne peut nier qu’ils aient exercé une pression politique importante [27], qu’il a du reste lui-même reconnue. Par ailleurs, compte tenu de la forte prévalence de troubles psychiatrique en médecine pénitentiaire, le diagnostic différentiel entre jeûne de protestation et refus alimentaire pathologique se pose fréquemment.

 A titre d’exemple de diagnostic différentiel délicat entre jeûne de protestation et manifestations dépressives, un détenu de la prison de Champ-Dollon 17 se défendait de mener un jeûne de protestation. Il considérait ainsi que le fait de ne pas manger « n’est pas une pression sur le juge puisque je ne demande rien ! » Il exprimait pourtant des revendications, telles que de quitter La Pâquerette 18 et d’aller en Quartier de haute sécurité (QHS) dans le canton de Berne. Ces revendications apparaissaient toutefois inadéquates, de type dépressif. En effet, elles aggravaient le repli du détenu sur lui-même, alors que son état s’est amélioré suite à des négociation avec le SAPEM et lorsqu’il a pu retourner à La Pâquerette.

 Si le diagnostic de jeûne de protestation semble théoriquement facile à poser, il est toutefois indispensable en pratique d’évoquer le diagnostic différentiel du refus alimentaire afin d’éviter dès le début de compliquer une situation sur la base d’un malentendu.

 Les principaux diagnostics à évoquer en cas de refus alimentaire sont :

a) Jeûnes religieux

 Ce type de jeûnes est généralement considéré comme faisant partie de pratiques religieuses courantes (p.ex. Carême, Ramadan) et est de durée déterminée. Il est nécessaire de s’assurer qu’aucune revendication ne l’accompagne car un jeûne religieux peut se doubler, ou être suivi, d’un jeûne de protestation. Parfois, c’est la présence de certains aliments (p.ex. porc, viande en général) qui amèneront le détenu a rendre un plateau intact ou seulement partiellement entamé, pour des raisons religieuses ou simplement culturelles, le plus souvent dans une situation où il existe une barrière linguistique. En pratique, il arrive qu’un détenu refusant ses plateaux soit présenté comme un gréviste de la faim en raison d’un malentendu (p.ex. gardien et détenu n’ayant pas de langue commune). Une conséquence possible de ce genre de situation est que l’alarme causée par le refus alimentaire puisse inciter le détenu à entamer un véritable jeûne de protestation à l’issue du jeûne religieux.

b) Refus alimentaire en raison de certaines maladies somatiques

Certaines affections sont aggravées par l’alimentation (ulcères gastriques, obstruction partielle du tube digestif), d’autres entraînent une perte de l’appétit (maladies provoquant des nausées, maladies inflammatoires, néoplasies). L’anamnèse montrera l’absence de revendication (si ce n’est par exemple pour une modification du régime alimentaire) ; l’examen clinique cherchera à mettre en évidence la pathologie sous-jacente. On peut se demander si le détenu, en raison de l’attention qu’il reçoit à cette occasion, risque de doubler son inappétence d’un refus protestataire (p.ex. un réfugié réalisant que le problème médical pourrait retarder son expulsion). On notera que l’atrophie gastrique secondaire au refus alimentaire et la cachexie qui s’en suit participent à l’absence de prise alimentaire [11], mais que c’est l’intention revendicatrice initiale qui pose le diagnostic de refus alimentaire intentionnel précédant celui de maladie organique. La question est ensuite celle de la capacité de discernement d’un individu affaibli [voir 6.B.2.d. Evaluation de la capacité de discernement].

c) Anorexie mentale

 Il s’agit d’une forme de refus alimentaire attribué à une névrose, observé le plus souvent chez des adolescentes. Ce trouble névrotique se distingue du jeûne de protestation en ce que l’individu ne reconnaît pas les risques de la sous-alimentation ; dans certains cas, le patient ne considère même pas que ses apports alimentaires soient insuffisants. La revendication éventuelle n’est pas formulée mais s’exprime par le refus alimentaire et ne concerne pas une autorité administrative mais le patient et son entourage. Il s’agit donc clairement d’un état de morbidité qui nécessite la mise en place d’une prise en charge médicale appropriée. Il y a toutefois un cas décrit dans la littérature d’un jeûne de protestation effectué par une femme ayant des antécédents d’anorexie mentale [32].

 Le diagnostic différentiel avec le jeûne de protestation peut être difficile lorsque l’anorexie mentale survient chez une personne revendicatrice ; à titre d’exemple, une citoyenne britannique, incarcérée dans le contexte d’une campagne d’intrusion volontaire sur des terrains militaires, à développé des troubles attribués à une anorexie mentale après avoir vécu comme un viol une fouille corporelle violente. Ce cas illustre en outre qu’une anorexie mentale favorisée par la détention a pu mener à une mise en liberté [33], un but souvent visé et non atteint lors de jeûnes de protestation par d’autres détenus.

d) Etats dépressifs

 La perte d’appétit est l’un des symptômes fréquents d’un état dépressif, dont la prévalence est relativement élevée dans la population carcérale. En outre, l’une des rares études portant sur le jeûne de protestation en médecine pénitentiaire rapporte un taux de dépression de 77% chez des détenus au moment de leur admission à l’hôpital [34]. La distinction entre dépression avec perte de l’appétit et jeûne de protestation accompagné d’un état dépressif peut donc être délicate. On considère que, s’il est sollicité, le patient déprimé tentera de prendre un minimum de nourriture, tandis que, dans le cas du jeûneur, l’énergie psychique est encore suffisante pour animer un combat. L’évaluation du risque suicidaire aidera également à préciser le diagnostic, le jeûneur exprimant théoriquement le désir de vivre.

 Toutefois, certains détenus refusant de s’alimenter invoquent à la fois un désir de mourir, tant leur situation leur est insupportable, et un espoir de voir cette situation s’améliorer. On ne peut dans ces cas poser un diagnostic exclusif de trouble psychiatrique. On peut alors parler de jeûne de protestation mixte.

e) Troubles psychotiques

 D’autres cas de sous-alimentation d’ordre psychiatrique sont attribués à des troubles psychotiques ainsi qu’à diverses « affections mentales graves caractérisées par une atteinte globale de la personnalité (p.ex. bouffée délirante, confusion mentale, psychose carcérale, psychose maniaco-dépressive) » [11]. Le mécanisme impliqué peut être attribué, selon les théories psychanalytiques, à une perte du Moi (plutôt qu’un conflit entre le Moi et des instances inconscientes) ; ainsi, le comportement instinctif de s’alimenter est inhibé par les troubles de l’affect. Parfois le refus de manger est simplement lié à une construction délirante secondaire au trouble psychotique [32] (p.ex. trouble délirant amenant le patient à penser que sa nourriture est empoisonnée). L’origine psychiatrique de ces problèmes amène le plus souvent à considérer le patient comme incapable de discernement et autorise à l’hospitaliser et à le traiter contre son gré, dans son intérêt.

 Les cas de refus alimentaire d’origine psychiatrique sont considérés comme peu fréquents, mais, vu la forte prévalence de troubles psychiatriques dans la population carcérale, ils méritent d’être toujours recherchés et de bénéficier d’une prise en charge immédiate par un psychiatre. Dans une revue non systématique par deux psychiatres de 12 cas de jeûne de protestation, 7 de ces cas étaient considérés comme psychotiques [32]. Une autre étude rétrospective relève la haute prévalence de trouble psychiatriques parmi des détenus refusant de s’alimenter et propose l’incapacité du jeûneur à motiver son refus alimentaire comme un indice faisant suspecter une psychose sous-jacente, de même que le refus simultané de nourriture et de boisson [35] (jeûne absolu).

f) Jeûne de protestation et suicide

 L’évocation d’un trouble psychiatrique sous-jacent amène à distinguer entre jeûne de protestation et suicide.

 Ceux qui appuient la distinction entre jeûne de protestation et suicide soulignent que le jeûneur ne souhaite pas mourir mais veut vivre mieux ou autrement, alors que le suicidant veut mourir. Cette dernière affirmation mérite d’être approfondie. En effet, la dynamique du suicide comprend d’une part des facteurs endogènes découlant de troubles psychopathologiques et d’autre part des facteurs exogènes relatifs aux événements de vie. La composante endogène prédomine chez le mélancolique ; inversement, les facteurs exogènes sont exclusifs dans le cas de suicides rituels propres à certaines cultures, par exemple en cas de déshonneur ou de perte du conjoint. Une telle classification tenant compte de la nature endogène ou exogène des facteurs provoquant le suicide ne permet donc pas de le distinguer du jeûne de protestation.

 Si la dépression anime une pulsion autodestructrice, le suicide ou plus particulièrement le « tentamen » (tentative de suicide) n’y prend pas toujours sa source principale : on peut imaginer que beaucoup de gestes auto-agressifs ou autodestructeurs ne seraient pas entrepris si les choses pouvaient s’arranger autrement, et s’inscrivent parfois en dehors d’un contexte dépressif, par exemple sous le coup d’une forte émotion.

 On peut de plus argumenter que les revendications de certains jeûneurs sont irréalistes, et dès lors que de mettre en balance sa vie avec de telles demandes tient de la psychopathologie. Le tentamen et le jeûne de protestation se distingueraient plus par l’état émotionnel et la méthode, plutôt que comme deux catégories cliniques distinctes. Certains font même de certains jeûnes de protestation une conduite morbide de refus dominée par des troubles psychologiques. A titre d’exemple, le syndrome carcéral 19 induit un mode de fonctionnement régressif où la nourriture prend une valeur affective particulière (rapport mère-prison) ; dans ce contexte, l’hospitalisation a un effet bénéfique en éloignant le patient du lieu conflictuel [11]. Postulant d’emblée que le jeûne de protestation représente une tentative de suicide, certains pensent que la question est de savoir si l’on considère le suicide légal ou non [36, p. 75].

 Le jeûne de protestation semble donc poser un délicat dilemme, alors que lors d’une tentative de suicide un médecin intervient en général sans conflit de conscience pour sauver la vie du patient. On considère le plus souvent que l’état psychologique qui a poussé le suicidant à une telle extrémité est passager et traitable. Le suicide pose toutefois différents cas de figure très contrastés. La méthode va du suicide radical par une méthode connue pour son efficacité (arme à feu, défenestration) au suicide dit « d’appel au secours » (sédatifs, vénosection, avec forte probabilité d’être secouru à temps). Le suicidant peut être une personne âgée, invalide ou incurable, ou au contraire une personne pouvant espérer un jour une meilleure qualité de vie. Le geste auto-agressif d’appel au secours et le jeûne de protestation ont en commun que la volonté annoncée de mourir est motivée par un souhait de vivre mieux. Pour le reste, ils se distinguent par la méthode, l’état émotionnel et la qualité de la réflexion. La tentative de suicide en guise d’appel au secours exerce une pression émotionnelle sur un être proche, tandis que le jeûne de protestation est une revendication contre une injustice, en général dirigée contre une autorité juridique, pénitentiaire ou politique, même s’il existe des cas où le partenaire-cible est un proche.

 Restellini, citant en droit Suisse [4] l’art. 419 du CO, invite à gérer la situation au mieux des « intentions et intérêts présumables » du patient. Il en conclut que le jeûneur ne veut en général pas mourir puisqu’il veut au contraire vivre dans de meilleures conditions. En pratique, les désirs du détenu peuvent être moins tranchés, mêlant l’espoir de changer sa situation et le désir réel de mourir s’il échoue ; il en est de même pour le médecin, qui ne souhaite pas voir son patient mourir, mais n’apprécie pas non plus le mal-être de son patient secondaire à ses revendications. L’ambiguïté respective du médecin et du patient ne peut se résoudre sans un dialogue actif et une relation de confiance. En effet, si le médecin annonce que le patient sera réanimé en cas de perte de conscience, le patient peut afficher plus ouvertement sa résolution à mourir si ses demandes ne sont pas exaucées, et anticipe éventuellement d’être réanimé à son insu en cas de coma, préservant son honneur et sa vie. En revanche, s’il est clair que les dernières intentions clairement exprimées par le jeûneur détermineront l’attitude du médecin, et que le jeûneur en accepte les conséquences, il nous faut admettre que sa résolution à mourir est ferme, au vu d’une situation inchangée. Dès lors se pose à nouveau la question du suicide : le désir de mourir en présence d’une situation immuable (p.ex. condamnation à perpétuité non révocable) rejoint le cas du patient en fin de vie ; en revanche, le détenu se disant prêt à mourir, alors que la cause de ses revendications semble temporaire, s’apparente au tentamen d’appel à l’aide. La limite entre ces deux cas de figure est subjective et difficile à situer. De plus, la connaissance tant de la situation judiciaire que psychologique est nécessaire pour établir une telle distinction.

 On tiendra encore compte du statut de martyr qui peut donner sa « raison d’être » à une volonté de mourir. En effet, pour un jeûneur promis au statut de héros au sein d’un groupe ou d’une collectivité, l’enjeu devient considérable, dépassant toute autre valeur individuelle à ses yeux. On peut prendre pour exemple la situation authentique d’un Irlandais du Nord luttant pour l’indépendance de son pays, combat qui a autant de valeur que de promouvoir la foi chrétienne pour un martyr chrétien classique. Le débat devient philosophique, puisque qu’il pose la question de la valeur que l’on veut donner à sa vie, tant dans sa durée que son but.

 Lorsque l’on associe le jeûne de protestation au suicide, on occulte en effet la notion du droit d’un individu de déterminer comment il souhaite gérer sa vie, tant dans sa durée que quant à sa qualité. Dans le cas des comportements à risque pour la santé (p.ex. le tabagisme), il est admis, sans être recommandé, qu’un individu s’impose volontairement un tel risque. Ce qui distingue le jeûne de protestation, c’est que le risque de complication et de décès consécutif à un jeûne prolongé est certain, et survient à court ou moyen terme.

 Par la diversité des contextes et des motivations, le jeûne de protestation génère une multitude de situations médico-légales inhabituelles. On peut par exemple citer le cas d’une femme de 65 ans hollandaise atteinte de cancer et ayant entrepris un jeûne de protestation car son médecin refusait d’entreprendre des mesures d’euthanasie [37]. Dans ce cas, l’intention de mourir est clairement présente, que ce soit suite à l’intervention du médecin ou suite au refus alimentaire. Toutefois, il n’y a a priori pas de psychopathologie et de plus le patient est atteint d’une maladie incurable.

 Une autre ambiguïté quant au suicide apparaît lorsque le jeûneur semble échouer (p.ex. suite à un refus du juge) et qu’il dit « j’irai jusqu’au bout maintenant, c’est tout ce qu’il me reste à faire... ». Par cette attitude, il cherche à renforcer la pression, à rappeler le risque de mort, mais fait aussi craindre qu’il ait perdu le sens de la mesure de ses chances de succès et préfère à présent mourir plutôt que de vivre.

 Walter Sturm, détenu célèbre pour ses évasions répétées, a mené plusieurs jeûnes de protestation. Il a su faire parler de lui a plusieurs reprise dans la presse helvétique en donnant une portée générale à ses revendications (p.ex. inhumanité de l’isolement en Quartier de haute sécurité (QHS)) même si ses motivations d’ordre personnel (difficultés de s’évader d’un QHS) étaient prépondérantes. Il est singulier que, bien que rôdé à l’expérience du jeûne et appréciant la médiatisation, il ait mis fin à ses jours, en 1999, autrement que par un dernier jeûne de protestation à n’en pas douter retentissant. Cela tendrait à confirmer l’hypothèse que si un suicide peut faire suite à une réflexion et à une situation de longue durée, le geste reste en lui-même une décision immédiate et brutale. De ce fait, le jeûne de protestation se prêterait mal à une action suicidaire.

 Certaines cours de justice, confrontées aux cas de patients atteints de maladies terminales refusant des traitements prolongeant leur vie, ont considéré que si une personne capable de discernement refuse un traitement, il n’y a pas d’intention spécifique de mourir, et de ce fait la mort qui survient à l’arrêt du traitement ne correspond pas à un suicide [38]. Par analogie, le témoin de Jéhovah, qui refuse une transfusion sanguine nécessaire à sa survie, n’a pas l’intention de mourir mais souhaite seulement respecter ses convictions religieuses. Un test objectif des intentions d’un individu permet d’évaluer les conséquences attendues de ses actes (p.ex. décès par refus de s’alimenter ou de recevoir une transfusion) ; il semble plus adéquat d’évaluer de manière subjective les motivations réelles de l’individu [39, p.105]. Par analogie, le jeûne de protestation et le refus de réanimation en cas de complication ne correspondent pas à une tentative de suicide.

 S’il existe une zone floue entre le suicide et le jeûne de protestation, du point de vue médico-légal c’est la capacité de discernement du jeûneur qui fait foi. Elle permet de définir le sens et l’objectif de la démarche accomplie par le jeûneur, d’où l’importance de cette évaluation. En outre, l’évaluation ainsi faite aura bien sûr comme but d’identifier d’éventuels état de morbidité (voir le diagnostic différentiel 5.A.2.) à l’origine du jeûne, et d’adapter la prise en charge en fonction du diagnostic et de la catégorie de jeûne ainsi identifiée.

A.3. Autres moyens d’expression

 Le jeûne de protestation est à la fois un comportement auto-agressif et un moyen d’exprimer une revendication ; celle-ci est nécessairement présente (sinon il faut évoquer le diagnostic différentiel du jeûne de protestation).

 Outre le jeûne de protestation, il existe bien sûr divers moyens d’expression d’une revendication qui ne mettent pas en jeu le corps de l’individu. On peut également identifier divers comportements auto-agressifs ; dans ces cas, les motivations peuvent plus ou moins correspondre à une revendication.

 Les différents modes d’expression observés chez des détenus, le plus souvent auto-agressifs, avec ou sans revendication, et motivant une observation lors d’une consultation auprès du service médical à la prison de Champ-Dollon, sont abordés plus loin (7.E. Les moyens d’expression des détenus à la prison préventive de Champ-Dollon), en comparaison avec les caractéristiques épidémiologiques du jeûne de protestation.

 Certains détenus font appel à différent mode d’expression mettant en jeu le corps. A titre d’exemple, T. A. Prevatte, détenu américain, a effectué des jeûnes de protestation en 1981-1982 afin d’obtenir un transfert dans un autre état, craignant d’être assassiné s’il restait en Géorgie. Demandant à être isolé en Quartier de haute sécurité (QHS), la condition posée par les médecins était l’arrêt du jeûne. Il obtint pourtant le transfert en QHS après une dermosection. L’aggravation de son état justifia ensuite de le transférer dans une institution psychiatrique, ce qui était la pratique courante à l’époque [40]. Outre la coexistence du jeûne de protestation et d’autres gestes auto-agressif, il est intéressant de noter dans ce cas la coercition exercée par les médecins responsables, l’association de tout refus alimentaire à des troubles d’origine psychiatrique et le fait que ce détenu obtint malgré tout gain de cause en justice pour ne pas être alimenté contre son gré.

B. Evolution clinique, complications et traitement

B.1. Physiopathologie

 Le métabolisme et les réserves énergétiques jouent un rôle primordial dans la physiopathologie du jeûne de protestation. Les réserves énergétiques du corps sont en moyenne de 100 000 kilocalories 20 [5, p.118] à 180 000 kcal [41], dont la grande majorité est stockée dans le tissu adipeux (les stocks de glycogène ne représentent que 1500 kcal et les protéines des muscles environ 25 000 kcal). Les besoins quotidiens du corps se montent à 2000 kcal/j [42] ou encore 25 à 30 kcal/kg/j. En cas d’activité physique ou de maladie, les besoins énergétiques peuvent atteindre jusqu’à environ 3000 kcal/j [41], et seulement 1500 kcal/j si l’activité, et de ce fait les besoins, sont réduits. En cas de jeûne de protestation, même si l’activité physique peut être réduite, il faut tenir compte de l’état de stress induit par la situation conflictuelle sous-jacente, avec augmentation du catabolisme par la stimulation adrénergique [4].

 Sur cette base, on estime qu’un jeûne complet peut durer 50 [41] à 65, voire 75 jours jusqu’au décès, du seul point de vue énergétique. Autrement dit, on considère que le jeûne complet entraîne une perte pondérale d’environ 400 g/j [11], soit 8 à 12 kg/mois [54, 43]. Les données disponibles dans la littératures sont assez variables. En effet, les données scientifiques à ce sujet sont peu abondantes [44] ou difficilement comparables ; il faut en outre tenir compte des réserves initiales du corps, et de l’effet du stress et de l’échec des processus d’adaptation au jeûne. D’éventuelles dysfonctions organiques secondaires à des carences vitaminiques ou à un défaut de synthèse de certaines protéines peuvent provoquer le décès alors que les réserves énergétiques ne sont pas encore épuisées.

 Les premiers jours d’un jeûne volontaire, le corps utilise ses stocks de glycogène dans le foie et les muscles [45] (épuisés en environ 24 à 48 heures), avec natriurèse, glycogénolyse, gluconéogénèse et inhibition de la synthèse protéique induites par le glucagon. Une importante perte pondérale initiale s’en suit [44]. Lors des deux premières semaines, certains acides aminés, en particulier d’origine musculaire et viscérale [46], ainsi que dans une faible mesure le glycérol provenant des triglycérides [41], servent de substrat pour la gluconéogénèse. Ceci entraîne une fonte musculaire, avec une perte pondérale d’autant plus importante que les tissus protéiques contiennent 75% d’eau [41]. Par la suite, les protéines sont économisées, n’apportant que 10% des apports énergétiques ; mais il faut se souvenir que le cerveau, ainsi que les nerfs périphériques et les éléments figurés du sang et de la moelle osseuse, ne tirent habituellement leur énergie que du glucose, ce qui implique un certain degré de gluconéogénèse en permanence, auquel les stocks de lipides ne peuvent contribuer [41]. L’essentiel des apports énergétiques pour les autres organes (soit environ 80%) est produit par la dégradation des acides gras, avec production de corps cétoniques. En cas de jeûne, le cerveau s’adapte pour pouvoir utiliser ces corps cétoniques comme substrat énergétique [3, 41] ; c’est cette modification qui permet la réduction de 75 à 20 g de protéines métabolisées chaque jour. Avec l’épuisement des stocks d’acide gras, le catabolisme protéique s’accélère à nouveau, menant à d’importantes dysfonctions métaboliques auxquelles s’ajoutent celles dues à d’autre carences (vitamines). [44]

 Durant le jeûne, le corps économise ses réserves également par une conversion de la triiodothyronine (T3) en métabolites inactifs, permettant un passage relativement rapide dans un état hypothyroïdien [44].

 Pour autant que le corps soit dans une ambiance relativement humide et tempérée, les besoins en eau durant le jeûne sont nettement diminués. En effet, l’excrétion obligatoire d’urine est en relation avec la production d’urée, et de ce fait réduite en cas de jeûne prolongé (jusqu’à seulement 200 ml d’urine par jour) [47]. Pour une revue plus détaillée de la physiopathologie du jeûne, on peut également consulter le travail de F. Deshusses [48].

B.2. Symptomatologie

 La faim ne fait d’une part pas partie des symptômes couramment rapportés par des malades et d’autre part semble une évidence en cas de jeûne. Ceci explique peut-être pourquoi elle apparaît peu dans les symptômes du jeûne rapportés dans la littérature. La disparition de la sensation de faim après quelques jours de jeûne est plus souvent signalée [42, 49]. Il est intéressant de noter que dans les notes des infirmières du Quartier Cellulaire Hospitalier à Genève, il ressort que les détenus menant un jeûne de protestation ne parlent parfois que de nourriture ; l’un d’entre eux dit avoir toujours rêvé d’être cuisinier et se met à lire des livres de recettes à l’occasion de son admission pour jeûne de protestation 21 .

 En cas de jeûne absolu, le patient est soumis à une pression beaucoup plus importante, d’une part en raison de la rapide évolution attendue, d’autre part parce que, contrairement à la sensation de faim, celle de soif ne s’estompe pas tant que la pression osmolaire reste élevée (supérieure à 290-295 mmol/kg) [50].

 Les symptômes les plus handicapants pour la plupart des jeûneur sont l’asthénie et la sensation diffuse de malaise [44]. Les douleurs abdominales semblent relativement fréquentes [28, 34]. Certains patients souffrent également de céphalées, de crampes musculaires ou de douleurs dans les loges rénales. Des malaises d’origine hypoglycémique ou orthostatique sont possibles. L’état hypothyroïdien engendre une frilosité et participe à l’asthénie. Du point de vue psychologique, le jeûne engendre à terme de l’anxiété, des troubles de concentration ; on rapporte classiquement une euphorie lorsque les symptômes les plus désagréables des premiers jours s’estompent, associée à la production de corps cétoniques [3]. L’atrophie gastrique secondaire au refus alimentaire entraîne une anorexie vraie. La déshydratation et des carences vitaminiques éventuelles favorisent une sécheresse de la peau et des muqueuses, une desquamation, une glossite [4]. La dénutrition se manifeste par l’amaigrissement ; on note parfois une acrocyanose. Après quelques jours surviennent généralement une bradycardie et une diminution de la pression artérielle. Après environ trois semaines, celle-ci peut se manifester par une hypotension orthostatique, parfois très handicapante [34, 44, 51]. Tardivement surviennent des troubles oculomoteurs, une cécité.

 Une étude [48] effectuée auprès de 55 participants à un jeûne de protestation collectif à Genève a relevé les symptômes principaux suivants : constipation (85%), asthénie (64%), vertiges (51%) et céphalées (47%). Après 2 semaines d’évolution, 85 % des jeûneurs présentaient des signes d’hypotension orthostatique. Dans une autre étude [34], les symptômes les plus fréquents étaient ceux d’un état dépressif (77%, mais il s’agissait d’une population de prisonniers politiques vivant une situation très difficile), la constipation étant retrouvée chez 26%, l’asthénie chez 61%, des vertiges ou évanouissements chez 69% et des céphalées chez 74% des jeûneurs ; les douleurs abdominales étaient également très fréquentes, rapportées par 71% des jeûneurs.

B.3. Complications
 
 Une description chronologique de l’évolution naturelle du jeûne de protestation est proposée dans [79]. En cas de déshydratation, les jeûneurs présentent une hypotension puis, si la déshydratation s’accentue, une anurie avec urémie ; des cas d’ischémie rénale ou cérébrale avec accident vasculaire cérébral [11], voire des thromboses [43] sont décrits. La fonte adipeuse et musculaire appréciable cliniquement s’associe à une décalcification avec risque de fractures. Le tractus digestif subi lui aussi une atrophie ; une étude statistique lors de jeûnes partiels volontaires (Ramadan) montre une incidence plus élevée d’ulcères gastroduodénaux compliqués [52]. L’examen neurologique peut révéler une polynévrite d’origine carentielle. Les douleurs des loges rénales peuvent s’expliquer par une lithiase urinaire. Les examens paracliniques retrouvent fréquemment une hypoglycémie, une hypoprotéinémie, une acidose et une acétonurie, une urémie, une hypokaliémie (surtout en cas d’apport sodés excessifs) [44] ou au contraire une hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale, une anémie [11]. Les jeûnes de longue durée se compliquent de cécité d’origine carentielle ou hémorragique, de torpeur puis état confusionnel et coma [3].

B.4. Décès

 Certains patients succombent progressivement à un coma hypoglycémique. En cas de déshydratation sévère, la mort peut survenir par collapsus sur hypovolémie ou par coma urémique et acidose en cas d’insuffisance rénale. Le décès peut aussi être provoqué par un accident vasculaire cérébral secondaire à une déshydratation sévère [11]. Des traitements de l’obésité par jeûne total ont permis de documenter une dénutrition protidique affectant les fibres musculaires [5 ,p.119] ; celle-ci se traduit par des arythmies cardiaques [79], parfois une bradycardie avec collapsus cardio-vasculaire [3]. Certains décès sont secondaires au syndrome de Gayet-Wernicke (carence en thiamine).

B.5. Suivi

 Un suivi médical doit être entrepris dès le début du jeûne (afin de proposer un examen médical initial). Le poids sera entre autres suivi régulièrement ; à ce sujet, certains jeûneurs abandonnent après quelques heures un jeûne absolu (grève de la soif), mais continuent par ailleurs leur jeûne ; d’autres bénéficient au cours de leur jeûne de perfusions. Dans ces cas, le poids peut remonter rapidement à l’occasion de la réhydratation, alors même que le jeûne de protestation se poursuit. De même une anémie réelle peut aussi apparaître lors de la réhydratation car il y avait hémoconcentration auparavant.

 Si le patient est en bonne santé au départ, l’hospitalisation n’est pas immédiatement nécessaire. Elle est toutefois souvent entreprise précocement en cas de grève de la soif. Certains proposent de fixer le moment de l’hospitalisation en fonction de la réserve calorique ; cette méthode introduit une relation directe entre l’hospitalisation et le risque induit par le jeûne, avec un risque apparent d’inégalité de traitement entre les détenus. Les complications sérieuses surviendraient après une perte pondérale de 18% [44]. D’autres recommandent un suivi médical dès une perte pondéral supérieure à 10% du poids idéal [45], dès 10 jours de jeûne ou à un BMI 22 inférieur à 16.5 kg/m2 [53], ou encore fixent la limite à 25-30% du poids initial comme critère d’hospitalisation [54]. D’après Restellini [4 ] l’hospitalisation ne s’impose que lorsqu’il y a une altération manifeste des fonctions supérieures ; il retient également l’indication en cas de demande du patient dans certaines conditions, ou encore lorsque cela semble favorable à l’amélioration du conflit.

B.6. Traitement

a) Traitement en cours de jeûne
 
Le traitement étiologique est bien sûr le plus efficace pour éviter toute complication du jeûne de protestation, mais il dépend de la volonté du patient et de la situation à l’origine de la revendication. Le rôle du médecin à ce niveau est délicat et abordé ailleurs (voir 4.C.1.). Nous identifions ici rapidement les aspects purement techniques permettant de réduire ou retarder le risque de complications médicales.

 Il semble que la sensation de soif, comme celle de faim, peut s’affaiblir lors d’un jeûne volontaire [34, 42], contrairement à ce qui ce qu’on constate en cas de famine [55] ; dès lors, le risque de déshydratation est accru, et nécessite conseils et surveillance. Un apport quotidien de 1.5 litre d’eau est indiqué, si possible avec un apport en sel de 1 à 2 g par jour [44].

 Les perfusions de solution saline peuvent éviter la déshydratation si le patient n’arrive plus à boire. Dans ce cas, il est utile, si le jeûneur l’accepte, d’adjoindre 200 à 300 kcal/j sous forme de glucose pour avoir une combustion harmonieuse des graisses sans production de corps cétoniques [11]. Dans ce cas et de manière générale, il est recommandé d’administrer des vitamines (surtout B1 en raison des conséquences désastreuses d’un syndrome de Gayet-Wernicke). Certains patients nécessitent un rééquilibrage des électrolytes, en particulier en cas trouble de la kaliémie. On peut proposer d’autres compléments alimentaires, p.ex. du calcium. Une alimentation parentérale complète n’est théoriquement pas recommandée si le jeûne se poursuit, car celui-ci perd alors son sens, tandis que l’alimentation parentérale augmente le risque de complications (thromboemboliques et infectieuses principalement).

 L’alimentation de force, pour autant qu’elle soit légalement imposée, consiste à administrer des aliments liquides par voie entérale au moyen d’une sonde oro- ou nasogastrique, ou encore par voie parentérale. Le patient s’opposant au traitement, il nécessite une contention physique (par des liens ou par plusieurs personnes) et/ou chimique (sédatifs, neuroleptiques), ou encore d’intervenir lorsque le patient est trop affaibli ou comateux pour résister. Le taux de complications (perforation digestive, broncho-aspiration, arrêt cardiaque, lésions secondaires à la contention) est augmenté par les mauvaises conditions de collaboration entre le médecin et le patient, le cas échéant par le mauvais état général du patient 23 . Quel que soit le pays dans lequel à lieu le jeûne, il s’agit théoriquement d’un geste médical ou sur ordre médical 24 .

 Ce type de traitement s’apparente aux lavages gastriques pratiqués chez les patients ayant ingérés des médicaments dans un but suicidaire ; éthiquement, la limite est moins claire, car la démarche entreprise poursuit une finalité différente (voir 5.A.2. Jeûne de protestation et suicide).

 Toutes ces mesures ne font que prolonger le jeûne de protestation et retarder la survenue de complications et de séquelles, mais ne les empêchent pas complètement, pas plus qu’un éventuel décès.

b) Réalimentation après l’arrêt du jeûne

 La prudence semble de rigueur lors de la réalimentation, en particulier si le jeûne a duré plus de 3 semaines [44]. Le risque d’encéphalopathie de Gayet-Wernicke peut être réduit en administrant de la vitamine B1 et en évitant initialement les hydrates de carbones seuls. La correction de la natriurèse associée au jeûne ainsi que les déficits en protéines peuvent favoriser l’apparition d’oedèmes. Le risque de troubles cardiaques (arythmie, insuffisance cardiaque) est augmenté par le jeûne en raison de la fonte musculaire et peut encore augmenter lors de la réalimentation en raison d’une hypokaliémie ou d’une surcharge en volume, de l’augmentation du métabolisme avec accélération du rythme cardiaque et éventuellement hypertension artérielle. Des études basées sur des sujets souffrant de famine à l’issu de la deuxième guerre mondiale et confirmées par des expériences sur des volontaires sains [55] montrent une persistance relativement tardive d’un prolongement de l’intervalle QT à l’ECG lors de la réalimentation ; un cas de prolongation du QT menant à des épisodes tachycardie ventriculaire lors de la réalimentation est décrit [56]. Ce même patient, qui avait jeûné comme traitement d’une obésité et non par protestation, a également souffert d’une myopathie proximale transitoire lors de la réalimentation [57]. Des perforations digestives peuvent survenir en cas de réalimentation trop rapide [5 ]. Compte tenu des risques pour la santé associés à la période de réalimentation, il est essentiel que le médecin responsable continue d’informer et de conseiller son patient après un jeûne relativement prolongé [44, 58].

 Le régime de retour à l’alimentation normale commencera, suivant l’état du patient, par une nutrition parentérale ou par sonde nasogastrique si le patient est trop faible ou nauséeux. En raison de la perte des bacilles lactiques et des bactéries digérant des protéines alimentaires, on évitera des diarrhées et autres problèmes de malabsorption en favorisant la reconstitution de la flore bactérienne [11]. Certains proposent un régime sans lactose ou à base de légume cuits. La suite du traitement comprend une augmentation des rations jusqu’à un régime hypercalorique, en augmentant la fréquence des repas, l’ensemble de la réalimentation pouvant parfois durer plus longtemps que le jeûne lui-même.

 Plusieurs publications [5, 11, 28, 34, 46, 56, 59, 60] émettent des recommandations quant à la réalimentation. Ces recommandations différent toutes en partie, probablement parce qu’elles ont été établies à des époques différentes et sur une base empirique, les données scientifiques sur le jeûne volontaire étant relativement restreintes.

C. Aspects médico-légaux et responsabilités
 
Le jeûne de protestation met en jeu d’une part les droits du détenu à remettre en cause les décisions d’une autorité, d’autre part sa santé et sa vie. Les conséquences évidentes et importantes qui peuvent en découler du point de vue légal rendent la question du partage des responsabilité au sein de la triade détenu-autorité-médecin d’autant plus cruciale à régler.

 De manière générale, chacun est a priori responsable dans son domaine de compétences : le détenu entame une démarche volontaire de protestation, le médecin prend les décisions d’ordre médical et l’autorité celles relatives à la revendication même du jeûneur. Mais les décisions des uns et des autres sont étroitement liées, le détenu exerçant un chantage à travers son corps.

C.1. Droits et devoirs du détenu

 La relation médecin-patient suppose certains devoirs de la part du patient. Certains sont implicites et s’inscrivent dans la relation thérapeutique et de confiance. La loi fournit toutefois quelques précisions, tel l’art. 5 al. 7 de la loi cantonale genevoise K 1-80 : « Le patient donne des renseignements complets et véridiques sur son état de santé et suit les prescriptions à l’exécution desquelles il a donné son consentement. » En ce qui concerne le jeûne de protestation, ceci suppose que le patient fournira les informations nécessaires pour que le médecin puisse apprécier la situation (motifs du jeûne, capacité de discernement, présence de facteurs de risque) et qu’il collaborera au traitement (p.ex. réalimentation) 25 . Il est intéressant de noter que les dispositions légales relatives aux devoirs du patient, du moins en ce qui concerne les choix de traitement, sont peu nombreuses et de plus soumises à son consentement.

 En effet, depuis les années soixante, ce sont surtout les droits du patient qui ont été considérablement développés. Un individu capable de discernement est considéré comme seul responsable de ses actes, même s’il court un risque pour sa santé ou sa vie 26 . On peut a priori considérer qu’il en est de même pour le détenu qui entame un jeûne de protestation. Cependant, le détenu se trouve en situation de dépendance matérielle vis à vis de l’autorité pénitentiaire, et de restriction de ses libertés fondamentales. Il jouit toutefois de certains droits, et le jeûne de protestation situe le problème à la limite des droits du détenus.

 Le concept du choix éclairé 27 du patient se fonde sur l’information (fournie par le soignant) et le consentement (qui n’a pas de valeur légale si le patient n’est pas considéré capable de discernement). L’évolution de la jurisprudence suisse révèle une prépondérance du devoir d’information dans la médecine somatique, alors que la capacité de discernement est le plus souvent au centre des débats en cas de litige en médecine psychiatrique [61]. Le jeûne de protestation, menant à des complications somatiques, pose toutefois principalement le problème de la capacité de discernement, afin de déterminer dans quel mesure le choix du jeûneur est éclairé. En effet, lorsqu’un individu devient comateux suite à un jeûne prolongé, il n’est plus possible d’évaluer sa capacité de discernement. Les droits qui lui étaient reconnus de refuser alimentation et soins médicaux sont alors susceptibles d’être remis en cause. La valeur conférée à d’éventuelles dispositions prises antérieurement par le patient devient essentielle. Tant la responsabilité que les possibilités d’intervention de l’autorité et du médecin en charge du détenu sont mis à l’épreuve.

 Sans attendre qu’il soit manifestement comateux, on pourrait même mettre en doute la capacité de discernement du jeûneur sur la seule base de modifications métaboliques secondaires au jeûne, supposées quoique souvent difficiles à mettre en évidence. C’était du moins la vision affichée par des responsables médicaux autrichiens en 1975 ; ils considéraient que si la décision initiale du jeûneur pouvait se justifier, les modifications métaboliques le rendaient de toute manière incompétent par la suite [36]. Un changement important survenu depuis dans divers pays concernant les droits du patient est la reconnaissance médicale et légale des directives anticipées. Ces dispositions, si elles ont été abordées au préalable, peuvent être transmises par voie orale au médecin et consignées dans le dossier médical, ou de préférence écrites par la personne concernée sous la forme de directives anticipées (dispositions de fin de vie*, testament biologique*) [76]. Cette approche à d’autant plus de valeur juridique qu’elle permet d’obtenir une manifestation de volonté du patient lorsque celui-ci est encore capable de discernement. Elle offre ainsi la possibilité de préciser à titre préalable avec le détenu l’attitude thérapeutique à adopter lorsque celui-ci deviendrait ensuite incapable de discernement (coma secondaire à un jeûne prolongé).

 Une mise en doute précoce de la capacité de discernement suppose d’une part que celle-ci soit évaluée selon des critères relativement précis et d’autre part que les possibilités de directives anticipées soient abordées spontanément par le médecin responsable, avant la survenue d’effets du jeûne sur la capacité de discernement. Une telle attitude reprendrait l’approche juridique habituelle « consistant d’abord à affirmer un droit puis à vérifier si un motif particulier doit éventuellement conduire à le limiter » [61]. En effet, si le choix éclairé du patient est déterminant dans la relation médecin-patient, on ne peut pas apprécier implicitement ce choix en partant du principe qu’un patient capable de discernement et informé acceptera en général d’interrompre son jeûne et d’être réalimenté, et qu’un refus du patient représenterait une situation particulière voire pathologique. Il faut au contraire évaluer précocement dans la relation qui s’établit entre le médecin et son patient le choix éclairé de celui-ci, par l’information et l’évaluation de la capacité de discernement.

 La reconnaissance des droits du patient ne le met pas à l’abri de facteurs externes à la relation médecin-patient traditionnelle, en particulier dans le cas du jeûne de protestation en raison du conflit sous-jacent avec le partenaire-cible et de la relation doublement triadique 28 . Ainsi, dans le cas des prisonniers irlandais réclamant un statut politique en 1980-81, l’autorité politique annonça d’emblée que les dispositions prises par les jeûneurs seraient respectées même en cas de coma, sauf indication contraire des proches. Les jeûneurs étant soumis à une pression formidable de la part de leur communauté [62], leurs proches devinrent les seuls à pouvoir modifier le cours des événements et éviter les suites fatales du jeûne. Cette responsabilité fut tellement lourde que certains parents finirent par accepter les manoeuvres de réanimation, brisant la vague de jeûnes de protestation. De ce fait, ni l’Etat ni les médecins n’apparurent directement responsables [5]. Le rôle des directives anticipées dans la prise en charge du jeûne de protestation est encore abordé plus loin.

C.2. Droits et devoirs du médecin et des services de santé pénitentiaires

 Comme nous l’avons vu, un patient peut a priori refuser d’être pris en charge par un certain médecin ou de recevoir un certain traitement. Inversement, un médecin peut refuser de prendre en charge un certain patient ou d’administrer un certain traitement 29 .

 Cette règle générale supporte certaines exceptions. Ainsi, pour des raisons pratiques, l’accès à n’importe quel médecin peut être limité, que ce soit par choix du patient (éloignement du lieu de domicile p.ex.) ou parce qu’il est incarcéré ; dans ce dernier cas, l’autorité, les lois et/ou le service médical pénitentiaire peuvent être responsables de cette restriction du choix du médecin. De même, un médecin qui s’engage par contrat à travailler pour le service d’une population pénitentiaire voit ses possibilités de refuser de prendre en charge un patient donné limitées, pour des raisons pratiques et/ou légales.

 Le concept légal de l’obligation de porter assistance à personne en danger 30 s’applique a priori à tout citoyen et pour toute situation. Son interprétation varie toutefois d’un pays à l’autre. Ainsi, un médecin pourra dans certains cas être plus tenu qu’un autre à porter assistance en raison de ses propres compétences. En revanche, cette obligation pourra ou non être subordonnée au droit de l’individu en danger de refuser cette assistance.

 Si l’autorité juridique et/ou pénitentiaire laisse au médecin toute liberté dans la prise en charge médicale du jeûneur, au cours et au décours du jeûne, elle lui confère la responsabilité de l’évolution et des éventuelles complications. Une telle prise de responsabilité est en général assumée par le corps médical ; ainsi, les associations médicales nationales et internationales tendent à préserver, en tous domaines, l’indépendance du médecin et en font le seul responsable d’une situation d’ordre médical et de son évolution.

 Cette responsabilité médicale n’est pas sans implication sur le conflit d’ordre juridique qui oppose le détenu à l’autorité, puisque toute intervention visant à protéger le jeûneur modifiera l’efficacité de sa démarche revendicatrice. Il en sera de même pour toute décision annoncée de non-intervention qui, elle, aura tendance à renforcer la pression exercée tant sur le jeûneur que sur l’autorité.

 Si le médecin est tenu à certains devoirs par la législation de son pays, il fait également allégeance aux règles de déontologie médicale ayant cours dans son pays ou définies par la société médicale dont il est membre 31 . Enfin, il sera influencé par ses propres convictions éthiques, religieuses et morales. Ces trois niveaux de réglementation de son activité professionnelle (légal, corporatif et personnel) sont par ailleurs susceptibles d’interférer les uns avec les autres. Le médecin peut se décharger d’une partie du poids de sa responsabilité en se basant sur les souhaits explicites de son patient. Une déclaration claire, consignée dans le dossier médical ou de préférence écrite par le patient (directives anticipées), peut permettre au médecin de se déterminer en cas de décision difficile. Encore une fois, la valeur attribuée à ce genre de document aux niveaux légal, corporatif et individuel peut varier d’un pays à l’autre, ou en Suisse d’un canton à l’autre.

 Quoi qu’il en soit, la formulation de directives anticipées ne se comprend que si le jeûneur est capable de discernement. Ceci sous-entend qu’il dispose d’information suffisantes et adéquates concernant les conséquences de sa démarche pour sa santé. Il est du devoir du médecin de fournir à son patient ces informations (le devoir d’information est aussi abordé au point 4.C.1.b.(3) ).

C.3. Droits et devoir de l’autorité

a) Responsabilité de l’Etat ou de l’autorité responsable vis à vis des individus à sa charge

 Dans la mesure où un individu est incarcéré, soit de manière préventive durant la période d’instruction d’une inculpation, soit suite à une condamnation, l’autorité en charge de la détention (en général l’Etat) doit assurer les besoins fondamentaux et la sécurité de celui qui est remis à sa charge. Il ne peut ainsi laisser un individu détenu sans accès à une alimentation adéquate ni à des soins médicaux appropriés. Toutefois, lorsque l’individu détenu en vient à refuser les services offerts par l’autorité, le législateur doit alors déterminer si le détenu est en droit de le faire ou si, compte tenu de son obligation de subir une peine et de la responsabilité de l’autorité d’assurer sa survie, les droits individuels du détenu peuvent être limités par sa dépendance vis-à-vis de l’autorité. D’un autre côté, le détenu qui entame un jeûne de protestation exercera une pression d’autant plus importante que la responsabilité de l’Etat concernant sa vie et sa santé est grande.

 Un auteur soulève le cas particulier d’un mineur détenu qui effectuerait un jeûne de protestation, et considère que le devoir de l’autorité responsable du détenu aurait le devoir de le traiter contre son gré, au contraire d’un adulte [21]. En Suisse, les droits du patient mineur sont en partie dictés depuis 1997 par la Convention des Nations Unies relative aux droits de l’enfant [63]. Celle-ci reconnaît 32 à l’enfant le droit de s’exprimer sur les traitements qui lui sont proposés, compte tenu de son âge et de sa maturité, et pour autant qu’il soit considéré capable de discernement dans le contexte précis relatif à ce traitement. Toutefois, cette même convention accorde une importance primordiale à l’intérêt supérieur de l’enfant 33 . En pratique, le patient mineur reste sujet à une attitude paternaliste, et à un degré supérieur à celle retrouvée dans la jurisprudence relative au choix éclairé du patient adulte [61], qui admet la capacité de discernement pour autant que le patient, pleinement informé, accepte le traitement que le médecin lui propose. En ce sens, la jurisprudence suisse actuelle tendrait à permettre de réalimenter contre son gré un mineur effectuant un jeûne de protestation.

b) L’intérêt de l’Etat et le droit individuel

 Aux Etats-Unis d’Amérique (EUA), la jurisprudence dans les affaires où s’opposent les intérêts de l’Etat et les droits de l’individu (notamment celui de refuser des traitements) a permis à la Cour suprême de justice de définir un quadruple test pour déterminer les intérêts de l’Etat, à savoir la protection de la vie, les intérêts de tiers dépendants (p.ex. enfants), la prévention du suicide et la l’intégrité éthique de la profession médicale [38]. Ces aspects ont été repris par la suite pour déterminer le droit de nourrir de force un jeûneur de protestation, y ajoutant l’ordre pénitentiaire 34 .

 Aux EUA, la pratique courante a été pendant longtemps de nourrir de force les détenus menant un jeûne de protestation. Ce n’est d’ailleurs qu’en 1982 que trois cas opposant des détenus à l’autorité ont été revus en cour d’appel [64]. Dans deux cas, l’autorité a obtenu le droit d’alimenter de force le détenu. Les cours de justice ont invoqué entre autres le droit de l’Etat de punir le détenu et ainsi venger la société, et donc d’empêcher le détenu d’échapper au châtiment en mourant d’inanition ; il a également été retenu le devoir de l’Etat d’entreprendre toutes les démarches raisonnables nécessaires pour préserver le bien-être d’un individu dont il a la garde [65] ; enfin, la nécessité de maintenir l’ordre dans les prisons à été retenue. De même, concernant un détenu refusant une dialyse afin d’obtenir un transfert dans un autre établissement pénitentiaire 35 , le droit d’un patient à refuser un traitement a été reconnu, mais pas dans le cas d’un détenu cherchant à manipuler le système ; de ce fait, il a été admis que le traitement de dialyse soit imposé au détenu afin de préserver l’ordre et la discipline en prison.

 Dans les situations décrites aux EUA, le partenaire-cible est l’autorité pénitentiaire, et le maintien de l’ordre et de la discipline dans les prisons est l’une des priorités. Dans d’autres cas, c’est l’Etat qui est confronté à des jeûnes de protestation à motivations d’ordre politique. Les événements survenus en Espagne et en Grande Bretagne en sont un exemple.

 En Espagne, le devoir d’intervention de l’Etat a servi de justification à la réalimentation forcée et précoce de détenus réclamant un statut de prisonniers politiques. Cette situation est décrite plus en détail au point 6.C.2.

 De nombreux articles permettent de suivre l’évolution de la jurisprudence relative au jeûne de protestation en Grande Bretagne (voir également les commentaires aux points 5.C.2. et 6.C.2.). La situation réelle des jeûnes de protestation menés par des prisonniers irlandais en 1980 et 1981 a montré qu’en pratique la décision de réalimenter appartenait aux médecins, qui ne firent pas usage de ce droit contre le gré de leurs patients détenus. Pourtant, ce n’est qu’en 1993 que la Brittish Medical Association, reprenant l’article 5 de la Déclaration de Tokyo de l’AMM, a reconnu officiellement le droit d’un prisonnier capable de discernement de refuser d’être réalimenté artificiellement. De plus, la jurisprudence 36 a permis de préciser en 1994 que si le principe d’autodétermination était reconnu dans le cas de détenus effectuant un jeûne de protestation, exception peut être faite des cas allant à l’encontre des intérêts de l’Etat relatifs au maintien de l’ordre et de la discipline dans les prisons et la protection de tiers [66].

 En résumé, la réalimentation contre leur gré de détenus menant un jeûne de protestation est dans certains cas justifiée soit par le maintien de l’ordre dans les institutions pénitentiaires, soit par la responsabilité de l’Etat auprès des personnes à sa charge (mais également dans le but de préserver les intérêts de l’Etat soumis à des pressions à caractère de chantage). La reconnaissance croissante des droits à l’autodétermination des patients d’une part et des détenus d’autre part, a fait évoluer la jurisprudence de plusieurs pays. L’évolution de la législation, des règlements des sociétés médicales et des mentalités ne se fait pas toujours au même rythme. De plus, l’évolution de l’attitude adoptée implique parfois le transfert de la responsabilité morale des conséquences du jeûne sur les détenus, les proches, les médecins ou encore d’autres acteurs impliqués dans la situation de fait (témoins de la relation triadique).

D. Issue du conflit
 
 Un jeûne de protestation ininterrompu mène au décès de celui qui l’entreprend, mettant fin à la revendication par la même occasion. Les décès consécutifs à des jeûnes étant, sauf cas exceptionnel, tous relayés par la presse, il apparaît de façon évidente que le plus souvent le jeûne s’interrompt, soit parce que l’autorité a accédé partiellement ou complètement aux revendications du jeûneur, soit parce que les complications ou le risque fatal encouru apparaissent trop importants en comparaison du bénéfice escompté pour le jeûneur.

 En l’absence de revues de cas systématiques dans la littérature, il est difficile d’estimer avec précision dans quelle mesure un jeûne de protestation est un moyen efficace de faire valoir une revendication.

 Il semble que les grèves collectives et celles à caractère politique soient les plus puissantes. Toutefois, en raison de l’importance des demandes, du précédent qu’elles créent et du nombre de personnes concernées, elles plongent publiquement l’autorité dans une situation difficilement acceptable et sont donc plus susceptibles de rencontrer une forte résistance de la part de l’autorité. A titre d’exemple, les jeûnes de protestation collectifs de milliers de détenus politiques algériens en France dans les années 1950 ont eu gain de cause [5, p.49] ; en revanche, la démarche des détenus politiques irlandais de 1981 a échoué, dans le sens que le sacrifice consenti fut considérable en terme de souffrances et en vies humaines, mais que les concessions admises par l’autorité furent limitées et que l’issue du conflit s’est faite aux conditions de l’autorité.