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Guide du sortant de prison

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B15_Le_suivi_medical_491-509

Type : Word

Taille : 70 kb

Date : 28-07-2008

B15 Le suivi médical (491-509)

Mise en ligne : 8 August 2008

Si l’accès à des soins médicaux de qualité est un facteur essentiel pour préserver ou rétablir la santé des personnes détenus, il joue aussi un rôle primordial dans la préparation de leur libération. Ainsi, dans sa circulaire du 18 novembre 2004 relative à l’organisation des escortes pénitentiaires des détenus faisant l’objet d’une consultation médicale, le ministère de la Justice précise que « l’amélioration et la préservation de la santé des détenus est une priorité pour l’administration pénitentiaire et est un élément essentiel pour favoriser la réinsertion de la personne ». Pourtant, les condamnés pâtissent souvent des limites de la prise en charge sanitaire en détention. En outre, les personnes qui ont besoin d’un suivi médical à la sortie sont, en grande majorité, dans une situation socio-économique difficilement compatible avec un suivi sanitaire correct, qui supposerait que soit mis en place un accompagnement social. Or, l’action socio-éducative menée par le SPIP (services pénitentiaires d’insertion et de probation) en la matière est, de fait, insuffisante et ne permet pas, en pratique, d’assurer la continuité des soins. Ainsi, en l’absence de partenariats institutionnels entre les assistants sociaux des hôpitaux de rattachement des UCSA (unités de consultations et de soins ambulatoires) et les travailleurs sociaux pénitentiaires, bien souvent, les démarches visant à obtenir le rétablissement des droits sociaux des personnes libérées, condition préalable à la poursuite du suivi médical, ne sont effectuées qu’après la sortie, dans les services sociaux des structures hospitalières ou des associations qui les prennent en charge. A ce défaut de coordination entre les structures médicales et les SPIP s’ajoute un manque criant de solutions d’accueil à la sortie, notamment en matière d’accueil spécialisé.

Texte de l'article :

491 Comment est organisé le dispositif de soins médicaux en détention ?
En détention, l’organisation des soins dépend du service public hospitalier. Chaque établissement pénitentiaire est lié, au travers d’un protocole, avec un hôpital de proximité chargé d’apporter une réponse d’ensemble aux besoins sanitaires des personnes détenues. Rattachée à un service clinique ou à un département de l’hôpital de proximité, l’UCSA est une unité médicale implantée dans chaque établissement. L’UCSA est constituée d’une équipe hospitalière pluridisciplinaire placée sous la responsabilité d’un praticien hospitalier et chargée d’assurer à l’intérieur de la prison les consultations nécessaires au suivi médical des personnes détenues, la prise en charge des soins dentaires, ainsi que l’accueil à l’hôpital des personnes dont l’état de santé nécessite des soins ou des examens ne pouvant être dispensés dans l’établissement pénitentiaire. Les UCSA doivent également organiser des actions de prévention et d’éducation à la santé en liaison avec les équipes psychiatriques des SMPR (services médico-psychologiques régionaux) et ce, en étroite collaboration avec les SPIP et des structures œuvrant pour la promotion des actions de santé comme les CPAM (caisses primaires d’assurance maladie) ou les comités d’éducation pour la santé. De façon générale, durant la détention, le personnel médical est tenu de travailler en « bonne coopération » avec les personnels pénitentiaires. Le SPIP est chargé de favoriser cette coordination en ce qui concerne le suivi médical des détenus, la préparation des aménagements de peine et l’anticipation des dispositions à prendre avant la sortie. Le SPIP a, en outre, un rôle de proposition au sein du comité de coordination de l’UCSA et après du médecin inspecteur de santé publique de la DDASS (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) qu’il est tenu, comme l’est l’UCSA, d’alerter sur les difficultés que la population détenue rencontre en matière d’accès aux soins. Il appartient, en effet, au SPIP, d’ « intégrer dans l’évaluation de son action en matière d’insertion la donnée que constitue la santé publique ». Pratiquement, il intervient principalement dans le domaine de la prévention et de l’éducation à la santé. Le DSPIP (directeur du service pénitentiaire d’insertion et de probation) et le médecin responsable de l’UCSA sont ainsi chargés de coordonner l’organisation de ces actions sanitaires. Dans ce contexte, le SPIP contribue, en liaison avec le service médical, à l’élaboration des programmes annuels d’éducation et de prévention pour la santé. En effet, compte tenu de la connaissance particulière qu’il des personnes détenues, il lui revient d’évaluer et de recenser l’ensemble de leurs besoins, et de les faire connaître au médecin responsable de l’UCSA. Les observations du SPIP, en la matière, viennent compléter celles du personnel médical (Q.493). Par ailleurs, le SPIP doit favoriser les actions réalisées avec les services sanitaires départementaux et régionaux, de manière à assurer à toute personne détenue un accès aux programmes d’éducation à la santé. Les partenaires peuvent être des organismes extérieurs au milieu hospitalier, spécialisés en matière de prévention, de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles, de lutte contre les toxicomanies, etc. Le SPIP est enfin chargé de contribuer à l’organisation de cas échéant, des partenaires extérieurs, qu’il s’agisse de structures médicales, d’organismes sociaux ou d’association spécialisées.

492 En quoi l’accès aux soins médicaux doit-elle s’inscrire dans le cadre des démarches préparatoires à la sortie ?
Pour nombre de personnes incarcérées, en particulier les plus jeunes ou celles que des conditions de vie précaires ont fragilisées, l’accès aux soins a été limité, dégradé ou inexistant et la période de détention est l’occasion d’une première rencontre avec un dispositif de santé coordonné. Si, en prison, les services médicaux ont pour mission première de dispenser des soins, ils doivent aussi inciter leurs patients détenus à prendre en charge leurs problèmes de santé en vue de faciliter leur retour dans la collectivité dans de bonnes conditions. A cet effet, la visite médicale d’entrée, en principe organisée dans les plus brefs contrôler l’état vaccinal, de proposer une consultation spécialisée, en particulier si des troubles psychologiques, des risques suicidaires, ou des problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie sont décelés. De plus, toute personne détenue doit pouvoir bénéficier d’un conseil personnalisé sur l’importance de la prévention de l’infection par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine) et les hépatites, et sur l’utilité de se soumettre à des tests de dépistages (Q.497). Plus généralement, les actions en matière d’éducation à la protection de la santé et à la réduction des risques, initiées pendant l’incarcération, concourent à rendre les détenus acteurs de leur santé en prévision de leur libération. Ces démarches sont de celles qui permettent aussi de mobiliser, dans le cadre d’une relation différente et notamment par la formation, les personnels de surveillance. Dans le cadre des actions préparatoires à la sortie, toute personne détenue qui le souhaite doit être mise en mesure de rencontrer un médecin de l’UCSA ou du SMPR. Celui-ci pourra, si nécessaire, l’adresser à des dispositifs de soins extérieurs (centres d’examens de santé des CPAM qui disposent des bilans et un suivi gratuits, médecins, hôpitaux, associations, etc.). Par ailleurs, les personnels du service médical sont souvent les plus à même de connaître les démarches administratives que la personne détenue doit effectuer pour pouvoir bénéficier d’un suivi médico-social adapté : immatriculation à la sécurité sociale, calcul du taux d’invalidité, mise en œuvre d’une AME (aide médical de l’Etat), etc., (Q.311 et suivantes). A cet effet, quelques UCSA et SMPR disposent d’assistants sociaux susceptibles d’orienter les personnes vers les structures de prise en charge sanitaire extérieures, voire de mobiliser certaines organismes tels que les caisses d’assurance maladie en amont de la sortie de prison, de manière à éviter toute période de carence du régime de protection sociale : CMU (couverture maladie universelle), AAH (allocation aux adultes handicapés), etc. Lorsque les UCSA ou les SMPR ne disposent pas de travailleurs sociaux en leur sein, il revient au SPIP d’assurer cette charge de ce travail.

493 En quoi les actions de prévention et d’éducation à la santé doivent-elles s’inscrire dans le cadre des démarches préparatoires à la sortie ?
La prévention et l’éducation pour la santé sont définies comme des objectifs essentiels de la politique de soins en milieu carcéral. Le fait de sensibiliser les personnes détenues aux facteurs de risque et de les impliquer à la fois en tant qu’acteurs du système de soins et comme potentiellement compétentes pour mieux maîtriser leur santé est, en effet, considéré comme une étape indispensable de la mise en place d’une continuité des soins de qualité à la sortie. Cette démarche éducative concourt aussi à permettre à chaque détenu, de se sentir en capacité de mieux contrôler sa vie, d’opérer des choix plus constructifs pour lui ; en cela, ces actions participent au travail de remobilisation et de revalorisation de soi et peuvent conduire à développer un rapport plus constructif et positif à soi et aux autres. A cette fin, les préfets de région ont été invités, en 2002, à mettre en place, dans le cadre des PRAPS (programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins), des actions destinées notamment à remédier au caractère embryonnaire de la promotion à la santé en milieu pénitentiaire constaté en 2000 lors d’une évaluation de l’organisation des soins dispensés aux personnes incarcérées. Les DRASS (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) sont ainsi chargées de promouvoir et soutenir, en lien étroit avec les directions régionales des services pénitentiaires, les actions de prévention et d’éducation pour la santé en milieu pénitentiaire. Dans ce cadre, les médecins responsables des UCSA sont chargés chaque année, en collaboration avec les équipes psychiatriques et les services pénitentiaires, de définir des thèmes d’actions prioritaires en fonction des axes de prévention arrêtés par le ministère de la Santé et des principales problématiques révélées par les examens médicaux d’entrée dont font l’objet les personnes détenues. Les thèmes le plus souvent retenus concernent l’hygiène bucco-dentaire, la transmission du VIH, des hépatites et des maladies sexuellement transmissibles, ainsi que les risques liés à la toxicomanie, à l’alcoolisme ou au tabagisme. Les actions menées par les UCSA peuvent prendre différentes formes : réunion d’information, entretien individuel, proposition de tests de dépistage, mise à disposition de brochures ou diffusion de films sur le canal interne de télévision de l’établissement pénitentiaire, etc. Des associations spécialisées renforcent parfois le dispositif par la mise en place de groupes de parole ou de sessions d’information ; certaines d’entre elles interviennent dans le cadre de la préparation à la sortie de personnes détenues qu’elles continuent à suivre après leur libération. Quelques rares établissement mettent ainsi en place, dans le cadre d’un partenariat entre le SPIP, l’UCSA, le JAP (juge de l’application des peines) et des associations spécialisées à l’extérieur, des permissions de sortir afin de permettre aux détenus d’assister par exemple à des sessions d’information ou des groupes de parole ayant trait aux questions de santé. Cependant, les actions de prévention et d’éducation à la santé restent encore très marginales. Les budgets alloués sont notoirement insuffisants pour répondre aux besoins pourtant identifiés des personnes incarcérées. Par ailleurs, la charge de travail des personnels des SPIP et des UCSA et le taux de surpopulation de bon nombre d’établissements freinent considérablement leur investissement dans ce type d’actions. Et en milieu carcéral comme à l’extérieur, les questions de santé demeurent très centrées sur le curatif et peu tournées vers le préventif.

494 Quel est le rôle du médecin responsable de l’unité de consultations et de soins ambulatoires ?
L’équipe médicale de l’UCSA est placée sous la responsabilité d’un médecin, lui-même placé sous l’autorité d’un chef de service de l’hôpital de référence. Le médecin responsable de l’UCSA est chargé de coordonner les actions de prévention et d’éducation pour la santé, d’organiser le suivi médical des personnes détenues et de préparer les relais vers les structures sanitaires qui les prendront en charge si besoin à leur sortie de prison. Il est assisté dans sa mission par des personnels infirmiers ainsi que des médecins généralistes et spécialistes (dermatologues, chirurgiens-dentistes, etc.) qui assurent des vacations. Le nombre de médecins et leur temps de présence varient selon la taille de l’établissement pénitentiaire. Le médecin en charge de l’UCSA est également responsable du respect des règles d’hygiène collective et individuelle. IL lui appartient, à ce titre, de visiter l’ensemble des locaux pénitentiaires, de signaler aux autorités compétentes (administration pénitentiaire, DDASS) les insuffisances susceptibles d’affecter la santé des détenus et de proposer les mesures à prendre pour y remédier.

495 Quel est le rôle du médecin généraliste de l’unité de consultations et de soins ambulatoires ?
Pendant l’incarcération, le médecin généraliste de l’UCSA devient le médecin traitant de la personne détenue (Q.505). Il assure les consultations systématiques organisées à l’entrée en prison et les consultations médicales nécessaires au suivi des personnes détenues. Il est chargé de réaliser l’examen médical de tous les détenus arrivants, de visiter au moins deux fois par semaine les personnes placées dans les quartiers disciplinaires et d’isolement et de surveiller médicalement les personnes en grève de la faim et/ou de la soif. Le médecin généraliste établit les certificats d’inaptitude au travail ou à la pratique d’une activité sportive et ceux portant une contre-indication de changement d’affectation ou demandant une modification ou un aménagement quelconque de régime de détention. A la demande des autorités pénitentiaires, il doit délivrer les attestations nécessaires à l’orientation des détenus au regard de leur état de santé. Par ailleurs, il est tenu d’examiner les personnes qui sollicitent un certificat médical attestant des coups et blessures dont elles ont été victimes. S’il estime que l’état de santé d’une personne détenue n’est pas compatible avec son maintien en détention ou avec le régime pénitentiaire qui lui est appliqué, ce médecin peut à tout moment alerter, par écrit, le chef de l’établissement et le JAP. Enfin, il doit se tenir informé de l’évolution de l’état de santé de la personne détenue en cas d’hospitalisation et veiller à assurer la continuité des soins en cas de transfèrement de la personne détenue et en prévision de sa sortie (Q.503 et 504).

496 Une personne détenue peut-elle continuer à être en relation avec son médecin traitant ?
En détention, les personnes condamnées ne disposent pas du droit de choisir librement leur médecin et ne peuvent pas maintenir des relations directes avec leur médecin traitant. En effet, le Code de procédure pénale ne prévoit pas qu’une personne détenue puisse correspondre sous pli fermé avec un médecin qui n’intervient pas dans l’établissement pénitentiaire, même si celui-ci était son médecin traitant avant l’incarcération. La personne détenue ne peut pas non plus correspondre ave son médecin traitant par l’intermédiaire d’un personnel médical exerçant ou intervenant dans l’établissement. Le patient détenu peut toutefois demander à un médecin de l’UCSA ou du SMPR de se rapprocher de son médecin traitant, généraliste ou spécialiste, pour assurer la continuité de la prise en charge médicale lors de son entrée en détention, ou en vue de préparer sa sortie. Le patient peut, en particulier, demander que son dossier médical soit transmis, au moment de sa libération à son médecin traitant (Q.503 et 504).

497 Comment les différents tests de dépistages sont-ils organisés en prison ?
Le dépistage de la tuberculose est un acte préventif obligatoire qui doit être réalisé par le biais d’un examen radiologique pulmonaire dans les plus brefs délais à compter de la date de l’incarcération. En dehors de ce cas, les tests de dépistages sont nécessairement subordonnés au consentement de la personne détenue. Dans le cadre de la lutte contre le VIH et les hépatites, un conseil personnalisé de prévention et des tests de dépistage du VIH, de l’hépatite B et de l’hépatite C doivent être proposés à chaque arrivant lors de la visite médicale d’entrée, ou dans le cadre d’une consultation spécifique de prévention axée sur les maladies transmissibles organisées quelques jours après l’incarcération. Par ailleurs, à tout moment, une personne détenue peut demander à bénéficier d’un test de dépistage et/.ou d’un conseil personnalisé de prévention. En principe, les tests doivent être réalisés par des CDAG (centres de dépistages anonyme et gratuit) intervenant au sein des établissements pénitentiaires, dont les horaires d’accueil doivent être portés à la connaissance des personnes détenues par les UCSA. Les résultats sont communiqués oralement à l’intéressé, seul habilité à autoriser, par un accord écrit, leur transmission à l’UCSA. Toutes les UCSA n’étant pas en lien avec un CDAG, le test peut être réalisé par le service médical lui-même, en dépit de l’entorse qu’il constitue au principe d’anonymat censé être garanti à toute personne. Toutefois, ce principe n’est pas non plus totalement respecté lorsque le test est réalisé par un CDAG ; en effet, comme pour tout déplacement, il est nécessaire pour s’y rendre de solliciter une autorisation de l’administration pénitentiaire.

498 Dans quelles conditions les détenus peuvent-ils être hospitalisés ?
Les hospitalisations d’urgence ou de très courte durée (quarante huit heures maximum) doivent être effectuées dans l’hôpital de rattachement de l’UCSA. Il peut néanmoins être dérogé à cette règle lorsque le plateau technique de cet hôpital est insuffisant pour faire face à l’état de santé de la personne, ou lorsque aucun lit n’est disponible. Dans ce cas, la personne détenue doit être orientée vers l’établissement de santé en mesure de la prendre en charge qui est le plus proche de l’établissement pénitentiaire où elle est incarcérée. La réglementation prévoit que l’hospitalisation doit être réalisée dans une chambre sécurisée. Toutefois, lorsque l’établissement de santé en est dépourvu ou que l’état de santé de la personne détenue requiert une hospitalisation en service spécialisé, le dispositif de sécurisation peut prendre la forme d’une escorte et d’une garde statique assurée par les services de police ou de gendarmerie. La circulaire du 18 novembre 2004 précise que le chef d’établissement pénitentiaire doit faire savoir, avant le départ, « si le détenu doit ou non faire l’objet de moyens de contrainte » et en précise la nature, « soit des menottes, soit des entraves, soit les deux moyens en même temps lorsque la personnalité du détenu le justifie et son état de santé le permet ». Au sein de l’hôpital, le chef d’escorte peut en raison du comportement du détenu ou de la survenance d’éléments nouveaux durant le séjour à l’hôpital, après en avoir obtenu l’autorisation par le chef d’établissement. « Le dispositif de sécurité mis en œuvre doit être appliqué sans perturber l’exercice des soins prodigués au malade détenu », précise également la circulaire. Par ailleurs, quel que soit le niveau de surveillance décidé par le chef d’établissement pénitentiaire, « le chef d’escorte doit veiller à ce que les mesures de sécurité n’entravent pas la confidentialité de l’entretien médical ». Lorsque l’hospitalisation programmée excède quarante huit heures, ou qu’une hospitalisation d’urge est appelée à se prolonger, la personne détenue doit être transférée vers une UHSI (unité hospitalière sécurisé interrégionale) censée concilier, selon les termes du Guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, « les impératifs de qualité de soins et de rationalisation des escortes et gardes des personnes hospitalisées ». Implantées au sein des CHU (centres hospitaliers universitaires), les UHSI sont des centres de soins classiques ‘lieux d’hébergement et de réalisation de soins médico-chirurgicaux) placés sous surveillance de personnels de l’administration pénitentiaire. Le programme de construction des UHSI a commencé en 2003. L’ouverture de la première unité a eu lieu à Nancy en février 2004 ; trois autres unités ont ouvert depuis, respectivement à Lille, Lyon et Bordeaux. L’ouverture de quelques autres UHSI devrait s’échelonner jusqu’en 2008. Actuellement, ces hospitalisations sont effectuées la plupart du temps à l’hôpital pénitentiaire de Fresnes ou, de façon dérogatoire, à l’hôpital de proximité. Les admissions à l’hôpital de Fresnes sont, néanmoins, de plus en plus rares et difficiles à obtenir, en raison d’une réduction du nombre de lits. Les femmes n’y ont, en outre, plis accès depuis la fermeture du quartier qui leur était réservé. En tout état de cause, les personnes qui ne souhaitent pas être soignées dans un établissement de soins public peuvent demander au directeur régional des services pénitentiaires une autorisation d’intégrer un établissement privé. En cas d’accord, elles devront assumer entièrement les frais découlant de ce choix.

499 Quel est le régime de détention imposé à une personne détenue hospitalisée ?
La personne détenue admise à l’hôpital est considérée comme continuant à subir sa peine si elle est condamnée, ou comme placée en détention provisoire si elle est prévenue. Les règlements pénitentiaires lui demeurent applicables, notamment en ce qui concerne ses relations avec l’extérieur. Ne peuvent donc lui rendre visite, après avoir obtenues l’autorisation du préfet, que les personnes disposant d’un permis de visite. Le permis obtenu préalablement à l’hospitalisation reste valable. Ainsi, lorsque la personne détenue est hospitalisée loin de son lieu de détention, l’administration pénitentiaire doit communiquer les permis de visite à la préfecture concernée afin de faciliter le plus rapidement possible le visite du malade. Les personnes qui ne sont pas titulaires d’un permis de visite doivent en faire la demande au préfet de police à Paris, aux préfets ou sous-préfets en province. Lorsque la personne est en détention provisoire, la demande doit être adressée au juge d’instruction saisi du dossier d’information. La personne hospitalisée peut également recevoir les visites de son avocat, de l’aumônier, d’un visiteur de prison ou d’un travailleur social. Ses correspondances (à l’exception des courriers adressés au directeur de l’établissement de soins) doivent nécessairement transiter aux fins de contrôle par l’établissement pénitentiaire qui en doit assurer la remise à l’intéressé ou l’expédition au destinataire dans les meilleurs délais. Compte tenu des conditions juridiques de l’accès aux communications téléphoniques des personnes incarcérées et des difficultés d’organisation qui en découlent (contrôle de l’identité du correspondant et du contenu de la conversation, etc.), les conversation téléphoniques sont, en principe, interdites au sein des établissements de santé. Il peut toutefois être fait exception à cette règle dans des situation jugées particulières par l’établissement de santé après accord de l’administration pénitentiaire, ainsi que du magistrat instructeur lorsque la personne concernée est prévenue. Par ailleurs, la personne hospitalisée peut être autorisée par le chef d’établissement pénitentiaire de disposer d’une somme d’argent liquide provenant de la part disponible de son compte nominatif afin d’effectuer des dépenses courantes à l’intérieur de l’hôpital. En cas d’hospitalisation excédant soixante-douze heures dans un établissement de santé éloigné de l’établissement pénitentiaire dans lequel elle est incarcérée, la personne détenue peut faire l’objet d’une levée d’écrou sous forme simplifiée (Q.287) afin d’être écrouée dans un établissement situé à proximité de la prison. A l’issue de l’hospitalisation, la personne est soit réintégrée dans son établissement d’origine, soit définitivement transférée dans la prison située à proximité de l’hôpital. En cas d’hospitalisation en UHSI, la personne reste systématiquement écrouée au sein de l’établissement d’origine.

500 Que contient le dossier médical de la personne détenue ?
Le dossier médical est constitué de l’ensemble des documents relatifs au suivi médical de la personne détenue, tant ce qui concerne les soins somatiques, les soins psychiatriques que les prescriptions médicales. Il comprend, selon l’article L.1111-7 du Code de la santé publique, tous les documents « qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de la santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation ». Conservé dans les locaux de l’UCSA sous la responsabilité de l’hôpital de rattachement, le dossier médical comprend également la fiche épidémiologique remplie lors de la visite médicale obligatoire au moment de l’arrivée en prison. Il doit permettre le suivi du détenu tout au long de sa détention et la continuité des soins à la sortie. Ainsi, en cas de transfert, le dossier doit être adressé au médecin exerçant dans le nouvel établissement, sous la responsabilité de l’établissement de santé du lieu de départ ; à la libération, les éléments essentiels du dossier nécessaires à la continuité du suivi médical doivent être adressés au médecin traitant désigné par la personne libérée (Q.505).

501 La personne détenue peut-elle avoir accès à son dossier médical ?
Lors de l’incarcération, toute personne détenue peut avoir besoin d’accéder à son dossier médical. Il en va de même à la sortie de prison, et particulièrement lorsque l’état de santé de la personne nécessite la poursuite d’un suivi médical après sa libération. Il revient donc à l’intéressé, dans le cadre de l’organisation de sa prise en charge à l’extérieur, de demander que lui soient remis les éléments de son dossier médical pouvant être nécessaires après sa libération. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades prévoit le principe de libre accès de la personne détenue à son dossier médical ; en cas de décès, cet accès revient à ses ayants droit. Avant cette réforme, les documents administratifs contenant des informations à caractère médical ne pouvaient être communiqués que l’intermédiaire d’un médecin extérieur à l’établissement désigné à cet effet par l’intéressé. Désormais, la personne détenue conserve la faculté de se faire assister par un médecin mais dispose également du droit d’en obtenir communication directement. La demande doit être adressée au directeur de l’hôpital de rattachement. Les documents sollicités doivent être communiqués dans un délai de huit jours suivant la réception de la demande ou dans un délai de deux mois si ces documents datent de plus de cinq ans. Si le détenu demande à accéder à son dossier médical directement, celui-ci lui est transmis dans les locaux de l’UCSA (ou du SMPR si elle y est hospitalisée, Q.512) par le médecin responsable de l’UCSA (ou du SMPR) ou tout autre médecin qu’il aura désigné à cet effet. Il peut en obtenir copie sous réserve de payer les frais occasionnés. IS le détenu choisit de passer par l’intermédiaire d’un médecin, il doit indiquer à l’établissement de santé le nom et les coordonnées de celui-ci. La communication par le médecin des informations contenues dans son dossier à l’intéressé nécessite la délivrance d’une permis de visite par l’autorité compétente (magistrat saisi du dossier d’information si l’intéressé est prévenu, le chef de l’établissement s’il est condamné) de manière à garantir la confidentialité de l’entretien. En effet, la communication par téléphone ou par courrier entre le détenu et un praticien extérieur ne fait pas exception aux dispositions relatives au contrôle des correspondances par l’administration. Par ailleurs, dans la mesure où les cellules peuvent être fouillées à tout moment, même en l’absence de leurs occupants, toute personne détenue en possession d’une copie de son dossier médical s’expose à un contrôle du document par les personnels pénitentiaires. Lorsque l’accès du dossier médical n’a pas été organisé avant la libération, la personne peut demander la communication de son dossier médical, soit directement soit par l’intermédiaire d’une médecin en s’adressant par écrit au directeur de l’hôpital de rattachement de l’UCSA de l’établissement où elle était incarcérée.

502 Comment s’organise la préparation d’une suspension de peine pour raisons médicales ?
Il revient au directeur de l’établissement pénitentiaire et au SPIP d’organiser le signalement des personnes détenues susceptibles de bénéficier d’une suspension de peine pour raison médicales (Q.218 et suivantes). Les travailleurs sociaux doivent rencontrer systématiquement les personnes pour lesquelles il apparaît au regard des informations disponibles et des observations réalisées qu’elles présentent un état de santé très dégradé. Ces entretiens menés ont pour objet d’appréhender la perception qu’a la personne détenue de son état de santé et de sa situation pénale, des difficultés spécifiques qu’elle rencontre et de ce qu’elle envisage à court ou plus long terme ; de l’informer des dispositions législatives et règlementaires utiles au regard de sa situation et les dispositifs socio-sanitaires susceptibles de lui apporter une aide tant dans le cadre de la détention qu’à sa sortie ; de l’accompagner, le cas échéant, dans la saisine du JAP. A l’issue des entretiens, si la situation de la personne détenue apparaît réellement critique mais que celle-ci ne semble pas en avoir conscience ou n’est pas en état de formaliser elle-même la requête, il appartient conjointement au chef d’établissement et au DSPIP de faire un signalement au procureur de la République et au JAP. Par ailleurs, la circulaire du 24 juillet 2003 précise le rôle des médecins intervenant auprès des personnes détenues dans le cadre de la procédure de suspension de peine pour raisons médicales. Le médecin traitant de la personne (c’est-à-dire le médecin de l’UCSA ou éventuellement le médecin qui l’a accueillie dans un service hospitalier) doit envisager avec elle cette possibilité dès lors qu’il estime que sont état de santé est tel qu’elle pourrait bénéficier de cette mesure. Lorsque la personne détenue manifeste la volonté d’engager la procédure, le médecin informe la personne détenue de la gravité de son état de santé en veillant à ce que le soutien et l’accompagnement psychologique nécessaires lui soient apportés. Il remet un certificat médical à la personne détenue afin qu’elle puisse faire valoir sa situation. Ce certificat peut indiquer que le pronostic vital est engagé et/ou que l’état de santé de la personne est durablement incompatible avec la détention. La personne transmet ce certificat au JAP, au SPIP, au directeur de l’établissement pénitentiaire, à son avocat ou à sa famille afin de constituer son dossier d’aménagement de peine. Lorsque la personne refuse d’engager la procédure, alors qu’elle est informée de son état de santé, le médecin doit cependant lui remettre un certificat médical et lui proposer un accompagnement et un soutien psychologique. Le médecin avise ensuite par écrit, après en avoir informée la personne condamnée, le chef de l’établissement pénitentiaire qu’il estime que l’état de santé de cette personne n’est pas compatible avec son maintien en détention. Enfin, lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin remet son certificat « à la personne susceptible d’intervenir au mieux dans l’intérêt du malade », c’est-à-dire la famille ou les proches de la personne malade.

503 Comment doit être assurée la continuité du suivi médical des personnes libérées ?
L’organisation du suivi médical des personnes libérées suppose une étroite coopération en amont de la sortie entre les personnels médicaux, les services pénitentiaires et les services des CPAM. Avant chaque libération, le SPIP et le greffe de l’établissement doivent rassembler, en collaboration avec les services de la CPAM, l’ensemble des documents nécessaires à la personne détenue pour qu’elle puisse bénéficier, après sa sortie, d’une couverture médicale adaptée à sa situation (carte d’identité, carte Vitale et/ou attestation papier d’affiliation à l’assurance maladie). Certaines CPAM ont, de façon pertinente, mis en place des référents pour les SPIP qui ont noué des liens fonctionnels et réactifs positifs pour la continuité des soins des personnes nécessitant un suivi médical, le greffe doit communiquer à l’UCSA la liste des personnes libérables, selon un échéancier convenu entre le responsable de l’établissement pénitentiaire et le médecin responsable de l’UCSA. Chacune d’entre elles doit être reçue par un médecin de l’UCSA avant sa libération. A cette occasion, une lettre comportant le nom et les coordonnées du médecin qui a assuré le suivi du patient en détention ainsi que les éléments du dossier médical nécessaires à la continuité des soins doit être rédigée à l’attention du médecin traitant désigné par l’intéressé. Si besoin, une ordonnance ainsi que des médicaments doivent lui être également délivrés afin d’éviter une rupture de traitement. L’ensemble de ces éléments est placé sous pli confidentiel dans une enveloppe cachetée déposée par l’UCSA au greffe chargé de la remettre à la personne au moment de sa levée d’écrou. Lorsque la libération de la personne n’a pas pu être anticipée, le greffe doit remettre au futur libéré un document mentionnant les démarches à faire pour prendre contact avec le service médical de l’établissement pénitentiaire. Par ailleurs, dans tous les cas, le greffe doit remettre à chaque personne libérée un document établi par le service hospitalier lui permettant de connaître ses droits en matière d’accès aux soins, ainsi que les adresses des dispositifs hospitaliers, des lieux de soins hospitaliers, des centres médico-psychologiques, des centre de lutte contre l’alcoolisme ou la toxicomanie, des PASS (permanences d’accès aux soins de santé), des consultations médicales gratuites mises en place par des associations humanitaires, et des dispositifs spécialisés en matière de lutte contre l’infection par le VIH présents dans le département.

504 Comment doit être préparée la continuité de la prise en charge d’une personne libérée atteinte par le VIH ou les hépatites ?
Les médecins de l’UCSA doivent particulièrement veiller à la continuité des traitements médicaux des personnes atteintes du sida ou d’une hépatite B ou C. A cette fin, les personnes qui n’étaient pas suivies avant leur incarcération doivent être systématiquement orientées vers un service hospitalier spécialisé. Par ailleurs, lorsqu’une personne prochainement libérable ne dispose pas de logement et nécessite un encadrement particulier, le SPIP doit, en lien avec le personnel médical, rechercher une place dans un ACT (appartement de coordination thérapeutique). Les ACT sont des établissements médico-sociaux, financés par l’assurance maladie, hébergeant à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale nécessitant un accompagnement médical et social. Leur fonctionnement s’appuie sur une coordination médico-sociale devant permettre l’observance des traitements, l’accès aux soins, l’ouverture des droits sociaux tels que l’AAH ou le RMI (revenu minimum d’insertion), ainsi qu’une aide à l’insertion sociale et professionnelle. La décision d’admission étant notamment prise sur la base d’une évolution médicale, l’UCSA doit adresser un certificat médical au médecin de la structure accompagné, sur accord du patient, d’extraits du dossier médical nécessaires au suivi de celui-ci. Si la demande est retenue, le SPIP doit organiser une rencontre entre le détenu et l’équipe médicale en charge de l’ACT, au sein de l’établissement pénitentiaire ou dans le cadre d’une permission de sortir, afin que cette dernière évalue la situation sociale de l’intéressé avec de se prononcer sur son admission. Cependant, compte tenu du peu de places disponibles en ACT et du grand nombre de demandes d’admission, ces démarches doivent être entamées suffisamment tôt avant la sortie pour avoir une chance d’aboutir.

505 Quel est le rôle du médecin traitant dans l’organisation du suivi médical ?
Depuis le 1er janvier 2006, tout assuré, ou ayant droit âgé de seize ans ou plus, doit avoir choisi un médecin traitant en accord avec celui-ci et indiqué son nom à son organisme gestionnaire de régime de base d’assurance maladie (Q.311 et suivantes). Ce médecin peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être choisi parmi les médecins libéraux, les médecins hospitaliers ou les médecins salariés qui exercent dans les services ou les établissements médico-sociaux. Le choix du médecin est libre et l’assuré peut à tout moment décider d’en changer, sous réserve de prévenir se CPAM. Le médecin traitant est chargé de coordonner le parcours de soins du patient, de favoriser la continuité et la qualité du suivi médical, de tenir à jour son dossier médical et de l’orienter, si nécessaire, vers un médecin spécialiste. Il est le correspondant et l’interlocuteur de référence des professionnels de santé qui interviennent auprès du patient. Si l’assuré ne choisit pas un médecin traitant, ou si, en dehors des exceptions prévues par la loi, il consulte un spécialiste sans être adressé par son médecin traitant, les actes qui sont réalisés ou recommandés par le praticien sont moins bien remboursés par l’assurance maladie (majoration comprise entre 7,5% et 12,5% du tarif de base de la sécurité sociale). En outre, en cas d’ALD (affection longue durée, Q.335 à 338), le patient risque de ne plus pouvoir continuer à bénéficier du remboursement à 100% de la sécurité sociale.

506 Comment faire connaître aux organismes sociaux le nom de son médecin traitant ?
Après sa sortie de prison, l’assuré doit, le cas échéant, faire connaître à sa CPAM le nom de son médecin traitant. Le formulaire de demande peut être retiré directement auprès de la caisse ou téléchargé sur le site de l’assurance maladie (www.ameli.fr). Ce formulaire doit être signé par le médecin traitant choisi par l’assuré et adressé le plus rapidement possible à la CPAM. Par la suite, si l’assuré souhaite changer de médecin traitant, il peut retirer à nouveau un formulaire auprès de sa caisse ou l’imprimer à partir d’Internet.

507 Dans quels cas est-il possible de consulter directement un autre médecin ?
En cas de maladie nécessitant plusieurs consultations chez le même spécialiste, ou d’ALD (affection longue durée, Q.335 à 338), le médecin traitant établit un plan de soins, ou un protocole de soins en ce qui concerne l’ALD, définissant l’ensemble des traitements, soins et examens nécessaires au suivi médical. Dans ce cadre, le patient peut consulter directement le(s) spécialiste(s) compétent(s) et bénéficier des soins appropriés. Par ailleurs, certains spécialistes peuvent être consultés directement sans que cela influe sur le remboursement des dépenses de santé. Il s’agit des ophtalmologistes, des gynécologues, des psychiatres (si le patient est âgé de moins de vingt six ans), des dentistes ainsi que des sages-femmes. De même, il est possible d’accéder directement aux consultations assurées par les médecins exerçant dans les consultations hospitalières de tabacologie, d’alcoologie ou de lutte contre les toxicomanies. Enfin, en cas d’absence du médecin traitant, d’urgence ou d’éloignement temporaire du lieu de résidence, le patient peut consulter un autre médecin, généraliste ou spécialiste, sans modification du taux habituel de remboursement.

508 Un médecin peut-il refuser de prendre en charge une personne bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l’aide médicale de l’Etat ?
Les professionnels de santé ont l’obligation de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire, Q.340 à 348) ou de l’AME (Q.328 à 333) comme n’importe quel assuré. Cependant, en pratique, les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME se trouvent régulièrement confrontés à des refus de soins, les médecins libéraux étant souvent réticents à accepter la dispense d’avance des frais dont bénéficient les personnes relevant de ces dispositifs. Tout refus de soins opposé à un bénéficiaire de la CMU-C ou de l’AME est contraire à la déontologie médicale et passible de poursuites disciplinaires. Ainsi, toute personne confrontée à un refus de soins en raison de sa situation sociale peut signaler les faits auprès de sa CPAM afin que le service du contrôle médical de celle-ci prenne contact avec le professionnel de santé et lui rappelle les règles qu’il est tenu d’appliquer et les sanctions auxquelles il s’expose. En cas d’échec de cette action, le service du contrôle médical peut saisir le conseil départemental de l’Ordre concerné pour qu’une réunion, avec la participation d’un représentant de la DDASS, soit organisée pour résoudre le problème. Si celle-ci n’aboutit pas, le conseil départemental peut saisir le conseil régional de l’Ordre habilité à prononcer une sanction disciplinaire à l’encontre du médecin. Parallèlement, la CPAM doit aider l’assuré à trouver, le plus rapidement possible, une réponse adaptée à ses besoins en veillant à sa bonne orientation dans le système de soins. Tout refus de soins opposé sans motif légitime à une personne nécessitant des soins est également constitutif d’une contravention de 5ème classe passible de 15.000 euros d’amende.

509 Quelles sont les structures de soins offrant une prise en charge médico-sociale gratuite ?
Les personnes sortant de prison ne pouvant faire face à leurs dépenses de santé, faute de couverture médicale adaptée, peuvent se rendre dans une PASS. Situées au sein des établissements de santé participant au service public hospitalier, les PASS sont des dispositifs de prise en charge médico-sociale proposant des consultations et des soins médicaux gratuits ainsi qu’un accompagnement dans les démarches nécessaires à l’ouverture des droits sociaux (constitution de dossiers, information et orientation vers un organisme compétent). Quelques associations ont également mis en place des structures de prise en charge médico-sociale gratuite. Médecins du monde a, par exemple, crée des CASQ (centres d’accueil, de soins et d’orientation) offrant à toute personne en difficulté des soins et un accompagnement social, qui demeurent anonymes si la personne le souhaite.

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