26 juillet 2008
28 juillet 2008312 Qu’est-ce que l’assurance maladie ?
L’assurance maladie est la branche de la sécurité sociale qui couvre les conséquences financières d’une maladie ou d’une maternité, par deux types de prestations : en nature ou en espèces. Les premières consistent en une prise en charge, soit directe (tiers payant), soit par remboursement, d’une grande partie des dépenses de santé (consultations, soins, médicaments, analyses, examens, hospitalisations, etc.). Ne sont, cependant, pris en charge que les actes médicaux figurant dans la classification commune des actes médicaux, les médicaments répertoriés dans la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux et l’appareillage (lunettes, prothèse, etc.) classé dans la liste des produits et prestations. Une participation est également lassée, sauf exception, à la charge de l’assuré. C’est ce que l’on appel le ticket modérateur. Une consultation chez un médecin généraliste n’est, par exemple, remboursée qu’à hauteur de 70%. En outre, depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire d’un euro est déduite du montant des remboursements pour chaque consultation ou acte, afin de financer l’assurance maladie. Enfin, la prise en charge intervient sur la base de tarifs fixés par convention ou d’autorité. Si les honoraires ou les tarifs sont supérieurs à cette base, le dépassement est à la charge de l’assuré. Lorsque la législation le prévoit, l’assurance maladie peut également octroyer, en cas d’arrêt maladie ou de congés maternité, des prestations en espèces, c’est-à-dire des indemnités journalières, afin de compenser la perte de revenu. Dans le régime général de la sécurité sociale, l’assurance maladie est gérée par le CNAMTS (caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés) et, au niveau local, par les CPAM (caisses primaires d’assurance maladie).
313 Quelles sont les conditions d’affiliation à un régime d’assurance maladie ?
Construite sur une logique d’assurance professionnelle, l’assurance maladie ne couvrait, à l’origine, que les travailleurs et leur famille. Aujourd’hui encore, l’ouverture des droits d’une personne et le régime dont elle relève dépendent de son activité professionnelle présente ou passée. Un salarié sera, par exemple, affilié au régime général de la sécurité sociale, tandis qu’un commerçant dépendra du régime des travailleurs indépendants. Le régime général est, cependant, aujourd’hui utilisé comme un régime de couverture universelle, permettant d’offrir à chacun un accès à une couverture médicale. Depuis la loi du 27 juillet 1999, toutes les personnes qui ne remplissent pas les conditions d’affiliation à un régime sur la base professionnelle, mais qui résident en France depuis au moins trois mois et qui sont en situation régulière, peuvent ainsi bénéficier de la CMU (couverture maladie universelle) (Q.324 à 327), tandis que les personnes étrangères en situation irrégulières peuvent bénéficier de l’AME (aide médicale de l’Etat) (Q. 328 à 333). Les conditions d’ouverture des droits varient, ensuite, selon les régimes. Dans le régime général, par exemple, l’assuré doit, pour avoir le droit aux prestations des assurances maladie et maternité, justifier d’un nombre minimum d’heures de travail salarié ou d’un montant minimum de cotisations.
314 Les personnes détenues sont-elles affiliées à un régime d’assurance maladie ?
Dès leur incarcération, toutes les personnes détenues sont affiliées obligatoirement au régime général d’assurance maladie et maternité de la sécurité sociale, quelque soit leur âge, le régime dont elles revenaient avant leur incarcération et leurs situations pénale et administrative (prévenus ou condamnés, sans activité, effectuant un travail pénitentiaire ou un stage de formation professionnelle, étranger en situation régulière ou non). La CPAM compétente est celle dont relève l’établissement pénitentiaire dans lequel est écrouée la personne. Cette affiliation est gratuite pour le détenu, car c’est l’état qui est redevable du paiement des cotisations. Le Code de la sécurité sociale prévoit, cependant, qu’une participation peut être demandée au détenu ou à ses ayants droits, s’ils disposent de « ressources suffisantes ». La seule exception à cette affiliation au régime général concerne les condamnés en semi-liberté ou en placement à l’extérieur exerçant une activité professionnelle dans les mêmes conditions que les travailleurs libres. Dans ce cas, ils sont affiliés au régime d’assurance maladie et maternité dont ils relèvent au titre de cette activité, dès qu’ils remplissent les conditions d’ouverture des droits. Sinon, ils restent affiliés au régime général dans les mêmes conditions que les autres détenus.
315 La famille de la personne détenue est-elle couverte par le régime général de l’assurance maladie et maternité ?
L’affiliation de la personne détenue au régime général de l’assurance maladie et maternité permet également aux membres de sa famille (les ayants droit) d’être couverts et de bénéficier des prestation en nature de ce régime (mais pas des prestations en espèces). Il peut s’agir du conjoint (mari, femme, partenaire d’un PACS (pacte civil de solidarité) ou personne vivant maritalement avec un assuré et se trouvant à sa charge), des enfants à la charge du détenu ou de son conjoint (jusqu’à l’âge limite), mais aussi de tout parent (ascendant, descendant ou collatéral jusqu’au troisième degré) qui vit sous le toit de l’assuré et se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation des enfants à la charge de l’assuré. Pour en bénéficier, les ayants droit ne doivent pas être affiliés par ailleurs à un régime de protection sociale. La CPAM à laquelle ils sont rattachés est celle de leur lieu de résidence. Ils doivent s’y présenter, munis d’un certificat de présence délivré par l’établissement pénitentiaire dans lequel le détenu est incarcéré (Q.285), afin de justifier de leurs droits. Les ayants droit peuvent également, s’ils sont âgés de plus de seize ans et s’ils en font la demande auprès de la CPAM, être considérés comme « autonomes ». Ils disposent alors de leur propre carte de sécurité sociale (carte Vitale) et perçoivent directement les prestations sans passer par l’assuré détenu. Dans le cas où le conjoint assume la charge des enfants, il n’est plus considéré comme ayant droit, mais acquiert la qualité d’assuré au titre du régime général sur critère de résidence et bénéficie de la CMU (Q.324 à 327). Les enfants sont alors inscrits en qualité d’ayants droit sur sa carte vitale à lui, et non pas sur celle de la personne détenue.
316 Les personnes détenues de nationalité étrangère et leur famille ont-elles droit à l’assurance maladie ?
Les étrangers, y compris s’ils sont en situation irrégulière, sont affiliés durant leur détention à l’assurance maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale. En revanche, les membres de la famille d’une personne étrangère ne peuvent être considérées comme ayants droit (Q.315) et bénéficier des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité, que s’ils sont en situation régulière et que le détenu l’est aussi. Seuls les enfants mineurs à chargé d’un détenu étranger n’ont pas à justifier de la régularité de leur séjour, ni de leur entrée en France. Seuls doivent être prouvés l’identité de l’enfant, sa présence en France et le fait qu’il soit à la charge effective du détenu, en produisant par exemple des factures de vêtements. Pour justifier à la CPAM la régularité de son séjour et permettre ainsi l’affiliation de ses ayants droit, la personne détenue peut s’adresser au service des étrangers de la préfecture du lieu de détention, afin de se faire délivrer un document ou un titre attestant cette régularité, puis le faire parvenir à la CPAM le plus rapidement possible. Le SPIP (service pénitentiaire d’insertion et de probation) doit l’assister dans ces démarches, si besoin en se rapprochant du service des étrangers de la préfecture. Les membres de la famille qui ne remplissent pas les conditions d’ouverture des droits à la sécurité sociale en raison de l’irrégularité de leur séjour en France peuvent, quant à eux, bénéficier de l’AME (Q.328 à 333).
317 A quelles prestations de l’assurance maladie et maternité ont droit les personnes détenues ?
Même si elles travaillent en détention, les personnes détenues n’ont pas le droit aux prestations en espèce de l’assurance maladie. En cas de maladie ou de maternité les obligeant à suspendre leur activité, elles se retrouvent donc sans indemnité compensatoire, et donc sans revenu. Elles bénéficient, en revanche - ainsi que, le cas échéant, les ayants droit (Q.315), des prestations en nature des assurances maladie et maternité dans les mêmes conditions qu’à l’extérieur, à compte de la date de leur incarcération. Les personnes détenues (mais pas leur ayants droit) sont, en outre, prises à 100% puisqu’elles sont exonérées du ticket modérateur et du forfait hospitalier (participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation, due pour chaque journée), dont le paiement revient à l’administration pénitentiaire. A mois que la personne détenue soit affiliée à un régime complémentaire (Q.339 à 349), la part qui reste à sa charge (notamment le financement de prothèses, les dépassements tarifaires en cas de soins effectués dans le cadre d’une mesure d’aménagement de peine, ou les actes et médicaments non remboursés par l’assurance maladie) est prélevée sur son compte nominatif. Pour ce qui est de la prise en charge des prothèses, comme à l’extérieur, l’accord de la CPAM doit être obtenu, au préalable par l’UCSA (unité de consultations et de soins ambulatoires). C’est ce qu’on appelle l’entente préalable. Si la CPAM l’accepte, un devis est ensuite réalisé, faisant apparaître le coût restant à la charge du détenu (déduction faite de la part de l’assurance maladie et du ticket modérateur). Si la caisse refuse, la totalité de la dépense est en principe à la charge du détenu. Dans les deux cas, le devis doit être soumis à l’acceptation du détenu, et le chef d’établissement doit vérifier que son compte nominatif est suffisamment approvisionné. S’il ne l’est pas, le détenu peut demander l’autorisation de se faire envoyer un mandat par sa famille ou d’utiliser une partie de son pécule de libération. Si la prothèse est médicalement justifiée (c’est-à-dire rendue nécessaire par un état pathologique reconnu par le praticien de l’UCSA), l’administration pénitentiaire peut également décider de se substituer financièrement au détenu.
318 Quelles démarches la personne détenue doit-elle effectuer pour s’affilier à l’assurance maladie et maternité ?
Les détenus doivent être informés par le SPIP de l’ensemble des procédures d’affiliation à l’assurance maladie et maternité. Ils n’ont, cependant, en principe, aucune démarche à effectuer eux-mêmes. C’est, en effet, le chef de l’établissement pénitentiaire dans lequel ils sont incarcérés qui, en liaison avec le SPIP, est tenu de prévenir, dans les plus brefs délais, la CPAM dont dépend le lieu de détention. Il lui fournit, pour cela, une fiche de renseignements, établie à partir des éléments d’état civil de la fiche pénale, accompagnée d’une fiche annexe permettant de déterminer la situation administrative de la personne détenue, ainsi que ses éventuels ayants droit, son régime antérieur, etc. La CPAM doit ensuite procéder à l’affiliation, en informer le directeur et délivrer à la personne détenue un document l’attestant (carte Vitale ou attestation papier). Pour les étrangers en situation irrégulière, il s’agit d’une attestation spécifique. Ces documents sont valables un an et renouvelables automatiquement. Pendant l’incarcération, ils sont conservés au greffe de l’établissement et doivent être remis aux personnes détenues lorsqu’elles sortent dans le cadre d’un aménagement de peine ou définitivement - hormis les personnes en situation irrégulière. L’affiliation figure également sur le certificat de présence dans l’établissement (Q.285). Pour les personnes qui n’étaient pas auparavant (institut national de la statistique et des études économiques) procède ensuite à son inscription au Répertoire national d’identification des personnes physiques et délivre un numéro définitif - le NIR (numéro d’inscription au répertoire), couramment appelé numéro de sécurité sociale - à la CPAM. Pour les personnes nées en France, l’attribution d’un numéro provisoire ouvre les mêmes droits. En revanche, pour les personnes nées hors de France (même si elles sont de nationalité française), le numéro n’ouvre droit à l’assurance maladie que pour le détenu seul (et non pas pour ses ayants doit) (Q.315) et seulement pour la durée de sa détention. Dans ce cas, la CPAM doit solliciter auprès de l’établissement pénitentiaire les pièces d’état civil nécessaire à l’octroi d’un NIR.
319 Que se passe-t-il en cas de transfert d’un établissement à un autre de la personne détenue ?
Le transfert d’une personne détenue vers un autre établissement entraîne un changement de CPAM d’affiliation, sauf s’il est temporaire ou si le nouvel établissement dépend de la même caisse. Le directeur de nouveau lieu de détention doit alors transmettre à la nouvelle caisse une fiche signalétique relative à la situation de la personne détenue, accompagnée de la copie de l’attestation papier délivrée par l’ancienne caisse, en signalant qu’il s’agit d’un transfert d’établissement. Dans le cas où l’affiliation n’avait pas été faite dans l’ancien établissement, le directeur du nouvel établissement doit mettre en œuvre la procédure d’affiliation (Q.318).
320 Que se passe-t-il en cas d’aménagement de la peine de la personne détenue ?
Si elles « exercent une activité professionnelle dans les conditions de droit commun » dans le cadre d’une mesure de semi-liberté ou de placement à l’extérieur, les personnes détenues sont affiliées au régime de la sécurité sociale dont elles relèvent au titre de cette activité, dès qu’elles remplissent les conditions d’ouverture des droits (Q.313). Auparavant, ou si elles n’exercent pas d’activité professionnelle, les personnes en semi-liberté ou en placement extérieur, mais aussi en permission de sortir, bénéficient des prestations en nature de l’assurance maladie et maternité du régime général dans les mêmes conditions qu’en prison. Le ticket modérateur reste donc à la charge de l’administration pénitentiaire, de même que le forfait hospitalier. A l’occasion de ces sorties, il est très important que la personne détenue dispose de sa carte vitale ou de l’attestation papier délivrée par la CPAM. Ces documents lui permettront de bénéficier de la dispense de frais, c’est-à-dire qu’elle n’aura pas à faire l’avance de la part prise en charge par l’assurance maladie. Si, néanmoins, elle a dû faire cette avance, la personne doit, pour être remboursée par l’assurance maladie, transmettre soit directement, soit par l’intermédiaire du chef d’établissement, l’ensemble des documents (feuilles de soins et de prescriptions complétées par les vignettes, factures du fournisseur le cas échéant), après avoir complété la partie concernant leur identification en tant qu’assuré et les avoir datés et signés. Ensuite, sur présentation du décompte original de remboursement de la caisse adressé à la personne détenue, l’établissement pénitentiaire créditera son compte nominatif. Quant au ticket modérateur, les détenus doivent en général l’acquitter, mais se le font rembourser par l’établissement pénitentiaire, sur présentation des feuilles de soins ou du décompte original de remboursement de la CPAM. En cas de dépassements d’honoraires, ceux-ci restent à la charge des personnes détenues, sauf mise en œuvre des dispositions d’un régime complémentaire (Q.339 à 349) ou décision, au cas par cas, de prise en charge par l’administration pénitentiaire.
321 L’affiliation au régime général de la sécurité sociale perdure-t-elle après la libération ?
Après sa libération (définitive ou conditionnelle), si la personne travaille, perçoit une pension de retraite ou une allocation (revenu minimum d’insertion), etc.), ou encore est ayant droit d’un assuré (Q.315), elle est affiliée au régime correspondant. Si ce n’est pas le cas, elle bénéficie, ainsi que ces ayants droit, d’un maintien de ses droits dans le régime dont elle relevait avant son incarcération ou, à défaut d’une affiliation antérieure, dans le régime général, pour une durée de quatre ans. Si elle n’a pas été affiliée en détention ou à l’issue de la période de maintien de droit, et si elle n’est pas couverte par autre régime, elle peut demander à être affiliée à la CMU (Q.324 à 327). Les personnes étrangères en situation irrégulière (ou leurs ayants droit) ne peuvent en revanche bénéficier ni du maintien des droits ni de la CMU, mais seulement de l’AME (Q.328 à 333). Au moment de leur libération, l’établissement pénitentiaire doit en aviser la CPAM et détruire l’attestation d’affiliation qui avait été remise à l’établissement. Jusqu’à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 du 19 décembre 2005, le maintien des droits concernait uniquement les prestations en nature, et non pas en espèces. Désormais, les personnes libérées après une détention provisoire ou une « courte peine » récupèrent les droits aux prestations en espèces qu’elles s’étaient constituées antérieurement à leur incarcération. Un décret du Conseil d’Etat (non paru au moment de la rédaction de cet ouvrage) doit fixer la durée maximale d’incarcération permettant de bénéficier de cette nouvelle disposition, de même que la durée du maintien des droits aux prestations pour les personnes n’ayant pas repris d’activités professionnelles après leur libération. Le Médiateur de la République (Q.284), initiateur de la réforme, a, pour sa part, proposé que la durée maximale d’incarcération soit de douze mois.
322 Quelles démarches la personne détenue doit-elle effectuer une fois libérée ?
Une fois libérée, la personne doit se présenter à la CPAM de son lieu de résidence, munie de son billet de sortie (Q.286) et, si elle en a une, de son attestation ou carte Vitale, afin que le changement de situation soit enregistré, qu’une nouvelle carte lui soit délivrée et, si elle n’avait l’objet auparavant que d’une affiliation provisoire, que soit procédé à son immatriculation définitive. Cette démarche est particulièrement importante pour les personnes nées hors de France, qui ont fait l’objet d’une affiliation provisoire, car, sinon, elles ne seront plus couvertes. Si la personne n’a pas été affiliée en détention, elle peut bénéficier de la CMU du régime général. Les personnes étrangères en situation régulière peuvent bénéficier de l’AME. Il appartient au SPIP d’informer toute personne détenue de l’ensemble des procédures d’affiliation à l’assurance maladie, des conditions du maintien des droits à sa libération et des modalités pratiques de délivrance de la nouvelle carte Vitale. Dans certains établissements, les CPAM assurent des permanences régulières et se chargent de passer le relais, pour les personnes libérées n’habitant pas la commune ou le département, à la caisse dont elles vont dépendre à leur libération. De plus, la personne peut trouver des informations et un soutien dans ses démarches auprès d’un service social, de certaines associations (Médecins du monde, etc.) ou d’une PASS (permanence d’accès aux soins de santé) d’un hôpital.
323 Comment contester un refus d’affiliation ?
En cas de refus d’attribution, la personne déboutée doit d’abord obligatoirement effectuer un recours devant la CRA (commission de recours amiable), dans un délai de deux mois suivant sa notification (Q.444). Si la CRA rejette le recours ou ne réponds pas dans un délai d’un mois, la personne peut saisir le TASS (tribunal des affaires de la sécurité sociale) (Q.445 et 446).
324 Qu’est-ce que la couverture maladie universelle ?
Depuis le 1er janvier 2000, la CMU permet de fournir une couverture maladie à toute personne, ainsi qu’à ses ayants droit (Q.315), qui réside en France de façon stable et régulière (Q.292), mais qui ne peut bénéficier de l’assurance maladie soit parce qu’elle ne travaille pas ou pas assez, soit parce qu’elle ne bénéficie d’aucune allocation ou rente, soit parce qu’elle n’est pas ayant droit d’une autre personne. Les personnes qui sortent de prison sans avoir été affiliées à l’assurance maladie en détention peuvent donc obtenir, si elles remplissent les conditions d’octroi, la CMU. Cette couverture offre l’ensemble des prestations en nature de l’assurance maladie, dans les mêmes conditions que touts les assurés sociaux (Q.312). Les droits à la CMU sont ouverts pendant un an, renouvelable.
325 Quelles sont les conditions d’octroi de la couverture maladie universelle ?
Le droit à la CMU est ouvert pour toute personne résidant en France de manière stable et régulière, c’est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois, et qui est en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France. Toutefois, pour ce qui est de la CMU, certaines catégories de personnes n’ont pas à justifier d’une résidence stable, la condition de stabilité étant réputée remplie. C’est le cas, par exemple, des bénéficiaires d’allocations familiales ou aux personnes âgées, d’allocation logement, des prestations d’aide sociale, du RMI (revenu minimum d’insertion), des titulaires du statut de réfugié ou des demandeurs d’asile, etc. Les conditions de stabilité et de régularité pourront faire l’objet de contrôle. L’affiliation à la CMU est également soumise à cotisation, calculée en fonction des ressources. Les personnes disposant d’un revenu annuel inférieur à 6.945 euros (plafond fixé pour la période du 1er octobre 2005 au 30 septembre 2006) en sont cependant exonérées, de même que les bénéficiaires du RMI, de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) ou de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire. Les autres personnes doivent s’acquitter d’une cotisation égale à 8% du montant des revenus dépassant ce plafond. Elle est due à compter du premier jour du trimestre civil suivant la date d’affiliation à la CMU de base, puis payable trimestriellement à l’URSSAF (union de recouvrement de cotisations de la sécurité sociale et d’allocations familiales) qui adressera, au préalable, un appel à cotisation. Le revenu pris en compte est le revenu fiscal du foyer, c’est-à-dire celui du demandeur lui-même et de ses ayants droit éventuels. La cotisation est réévaluée chaque année, pour la période allant du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante. Une déclaration de ressources est, pour cela, envoyée avant le 1er août et doit être retournée avant le 15 septembre, accompagnée des justificatifs. A défaut, la CPAM fixe d’office le montant de la cotisation en fonction des éléments dont elle dispose. Si le montant de la cotisation est inférieur ou égal à 32 euros par trimestre (seuil applicable au 1er octobre 2005), l’assuré est dispensé de son paiement et ne recevra pas d’appel à cotisation.
326 Quelles sont les démarches à effectuer pour obtenir la couverture maladie universelle ?
Pour faire une demande de CMU, il convient de remplir un formulaire spécifique, intitulé « Couverture maladie universelle - Protection de base » et une déclaration de ressources. Ces documents peuvent être obtenus auprès de la CPAM ou être téléchargés sur le site de l’assurance maladie (www.amelie.fr). La personne peut également trouver les formulaires, ainsi que des informations et un soutien dans ses démarches, auprès d’un service social, de certaines associations (Médecins du monde, etc.) ou d’une PASS d’une hôpital. Une fois remplis, datés et signés, ces documents doivent ensuite être de pièces justificatives, et notamment une pièce d’identité, la carte Vitale et l’attestation de sécurité sociale, les justificatifs de résidence stable et de séjour régulier, les justificatifs de revenus (avis d’imposition, bulletins de paies, etc.). Les sortants de prison peuvent présenter leur billet de sortie ou un certificat de présence dans l’établissement pénitentiaire (Q.285 et 286). Le dossier de demande peut également être déposé auprès d’un certain nombre d’organisme habilités à le transmettre à la caisse d’assurance maladie, un service social, une association agréée ou un établissement de santé, qui peuvent aussi aider à remplir le formulaire et à constituer le dossier. L’affiliation à la CMU de base est effective dès le dépôt de la demande. La caisse d’assurance maladie délivre au bénéficiaire une attestation provisoire de ses droits à la CMU. Puis, après avoir vérifié qu’il n’est pas déjà couvert par un régime obligatoire d’assurance maladie, elle lui adressera une attestation définitive, ainsi qu’une carte Vitale (ou l’invitera à mettre à jour celle en sa possession).
327 Comment contester un refus d’affiliation à la couverture maladie universelle ?
En cas de refus à la CMU, la personne déboutée doit d’abord obligatoirement effectuer un recours devant la CRA, dans un délai de deux mois suivant sa notification (Q.444). Si la CRA rejette le recours ou ne répond pas dans un délai d’un mois, la personne peut saisir le TASS (Q.445 et 446).
328 Qu’est-ce que l’aide médicale d’Etat ?
Instaurée en janvier 2000, l’AME permet aux personnes ne remplissant pas les conditions d’octroi de la CMU de bénéficier néanmoins d’une protection médicale. Les personnes concernées sont essentiellement les personnes étrangères en situation irrégulière, qui, de ce fait, sont exclues du système de la sécurité sociale à moins qu’elles n’aient entrepris des démarches de régularisation avec la préfecture. Il s’agit d’une prestation de l’aide sociale, relevant de la compétence de l’Etat, bien que celui-ci l’ait déléguée aux caisses d’assurance maladie. L’AME ouvre droit à une prise en charge à 100 % des soins et prescriptions médicaux, qu’ils soient dispensés à l’hôpital ou en médecine de ville (dans la limite des tarifs conventionnels ou de responsabilité), et du forfait journalier. En outre sur présentation de l’attestation d’admission à l’AME, la personne est dispensée de faire l’avance des frais. L’admission à l’AME est accordée pour une période d’un an. Elle peut être reconduite si la personne répond toujours aux conditions d’octroi. C’est cependant à elle de faire la démarche.
329 Quelles sont les conditions d’octroi de l’aide médicale de l’Etat ?
Pour avoir droit à l’AME, trois conditions doivent être remplis par le demandeur (et les membres de sa famille) : justifier de son identité, résider en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois et disposer de ressources inférieures à un certain plafond. Au 1er juillet 2006, il s’établissait, en métropole, à 598,23 euros par mois pour une personne seule, 897,35 euros pour deux, 1.076,82 euros pour trois et 1.256,29 euros pour quatre. Au-delà, le plafond augmente de 239,29 euros par personne. Pour les départements d’outre-mer, le plafond est fixé, respectivement, à 662,84 euros, 994,26 euros, 1.193,12 euros et 1.391, 97 euros, puis 265,14 euros par personne supplémentaire. Les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues par toutes les personnes composant le foyer du demandeur de l’AME pendant les douze mois qui précèdent la demande, ou depuis son installation en France si le demandeur y réside depuis moins d’un an.
330 Par quels moyens le demandeur peut-il justifier qu’il remplit les conditions d’octroi de l’aide médicale de l’Etat ?
L’identité peut être prouvée au moyen d’une pièce d’identité (carte ou passeport), d’un extrait d’acte de naissance ou de livret de famille, d’un titre de séjour périmé, mais aussi, en principe, par « tout autre document de nature à attester de l’identité ». En pratique, toutefois, cette dernière catégorie de justificatif sera soumise à l’appréciation de la CPAM. Il peut s’agir, par exemple, d’un document nominatif du ministère des Affaires étrangères, de l’Intérieur ou de la Justice, d’un permis de conduire, d’une carte professionnelle du pays d’origine, d’une carte étudiant, etc. Dans tous les cas, si le document est assermenté auprès des tribunaux français ou par le Consul, en France, du pays rédacteur de l’acte ou du pays dont l’intéressé a la nationalité, sauf s’il est possible, pour la CPAM, de s’assurer directement à partir du document original non traduit des noms, prénoms, date et lieu de naissance. Lorsque le foyer est composé de plusieurs personnes, un document doit être présenté pour chacune, à moins que le demandeur ne soit en mesure de produire un document unique (livret de famille, par exemple). Enfin, dans le cas où le demandeur prouve sa bonne foi par la cohérence de ses déclarations, mais n’est pas en mesure de produire un document, une attestation d’une association reconnue ou d’un professionnel de santé doit pouvoir être acceptée par la CPAM. Concernant les ressources, le demandeur peut les justifier par tous les moyens. S’il ne dispose d’aucun document, il peut établir une déclaration sur l’honneur précisant le montant de ses ressources au cours des douze derniers mois précédant sa demande (ou depuis son installation en France, s’il y réside depuis moins de douze mois). Enfin, la preuve des trois mois de présence peut être apportée par un passeport mentionnant la date d’entrée sur le territoire ou, à défaut, par l’un des justificatifs suivants : un document des ministères des Affaires étrangères, de l’Intérieur ou de la Justice, une attestation de scolarité d’un établissement d’enseignement, un document relatif à une prestation servie par une collectivité locale, un organisme de la sécurité sociale ou une antenne ASSEDIC (association pour l’emploi dans l’industrie et le commerce), un bulletin d’hospitalisation, une facture d’un établissement de santé, une attestation établie par un professionnel de santé ou une association reconnue se portant garant de la fréquentation du demandeur. Un certificat de présence en établissement pénitentiaire ou le billet de sortie peut également être présenté utilement (Q.285 et 286). Il n’est pas nécessaire de produire un justificatif pour chacun des trois mois. Un seul suffit, à condition qu’il date de plus de trois mois. Les personnes sans domicile fixe peuvent se faire domicilier par un organisme agréé (Q.292) et présenter une attestation de domiciliation.
331 L’aide médicale de l’Etat peut-elle être demandée avant la libération ?
Pour éviter toute rupture de la couverture médicale, et donc de l’accès aux soins, il est conseillé de demander l’AME deux mois avant la date de libération. Le SPIP doit informer la personne des conditions d’attribution et des prestations prises en charge. Les travailleurs sociaux doivent également, avant al date de sortie de la personne détenue, mettre à sa disposition le formulaire de demande d’AME, qu’ils auront obtenu auprès de la caisse d’assurance maladie. Si nécessaire, l’administration pénitentiaire doit lui communiquer une liste d’associations susceptibles de l’assister dans ses démarches, notamment en cas de problèmes linguistiques. Si ces démarches ne sont pas entreprises par les services pénitentiaires à leur initiative, la personne détenue doit elle-même solliciter le SPIP.
332 Quelles démarches faut-il effectuer pour obtenir l’aide médicale de l’Etat ?
Pour faire une demande d’AME, il convient de remplir un formulaire spécifique, intitulé « Demande d’aide médicale de l’Etat » et le déposer, accompagné des justificatifs et de photographies d’identité de chacun des membres du foyer, auprès de la CPAM du lieu de résidence, des services sanitaires et sociaux communaux ou départementaux, d’une association agrée, d’un établissement de santé ou d’une PASS d’un hôpital. Ces organismes transmettront, ensuite, dans un délai de huit jours, le dossier à la caisse d’assurance maladie. Ils peuvent également aider à constituer le dossier de demande (remplir le formulaire, rassembler les pièces justificatives, etc.) Une circulaire du 27 septembre 2005 précise également que « les difficultés particulières que peuvent rencontrer les demandeurs de l’AME pour réunir les documents nécessaires doivent conduire les services compétents à toujours privilégier le soutien du demandeur dans sa démarche et l’explication de la nature des documents nécessaires ». S’il manque des pièces au dossier, le CPAM doit également en informer le demandeur « sans délai ». Aucune décision d’acceptation ou de refus ne peut être prise tant que le dossier n’est pas complet. La CPAM doit ensuite prendre sa décision le plus rapidement possible, dans un délai qui ne doit, en principe, pas dépasser un mois. En l’absence de réponse dans un délai de deux mois à compter de la demande, celle-ci doit être considérée implicitement rejetée. En cas d’acceptation, la CPAM délivre un titre d’admission à l’AME, indiquant la date d’effet et la période de validité. Cette attestation permet à la personne de faire valoir ses droits auprès des professionnels de santé et à l’hôpital, et notamment de ne pas avoir à faire l’avance des frais. La date d’effet est, en règle générale, la date de dépôt de la demande. Accordée pour un an, l’AME peut être reconduite chaque année, tant que les conditions de ressources sont remplies. Le renouvellement ne se fait, cependant, pas automatiquement. Il faut déposer une nouvelle demande, deux mois avant la date d’expiration des droits.
333 Comment contester un refus d’octroi de l’aide médicale de l’Etat ?
En cas de refus d’octroi de l’AME, la personne peut, dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision, effectuer un recours auprès de la CDAS (commission départementale d’aide sociale, Q.454) puis, en cas de rejet, auprès de la CCAS (commission centrale de l’aide sociale, Q.455).
334 Qu’est-ce que la prise en charge des soins urgents ?
Les personnes étrangères en situation irrégulière, à condition qu’elles résident en France (soit depuis moins de trois mois, soit depuis plus de trois mois, mais sans bénéficier de l’AME parce qu’elles ne remplissent pas les conditions requises, qu’elles n’ont pas fait la demande ou que leur dossier est en cours d’instruction ou a été rejeté), peuvent bénéficier d’une prise en charge des soins urgents. Ceux-ci doivent, pour cela, être dispensés dans un établissement de santé, public ou privé, en hospitalisation ou en consultation externe. Les soins urgents pris en charge sont : les soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou entraînerait une altération grave et durable de l’état de santé de la personne ou de l’enfant à naître ; les soins destinés à éviter la propagation d’une pathologie infectieuse transmissible (tuberculose, sida, etc.) ; tous les soins dispensés à des mineurs (enfants et adolescents de moins de dix-huit ans) ; les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse pour motif médical et les interruptions volontaires de grossesses, ainsi que les médicaments prescrit dans le cadre de ces soins. Pour que ces derniers soient pris en charge, ils ne doivent pas avoir été délivrés postérieurement aux soins, sauf si un praticien de l’établissement où ils ont été effectués a attesté que ces médicaments sont indispensables au succès du traitement engagé (antirétroviraux par exemple). La prise en charge au titre de l’urgence est à 100%, sur la base et dans la limite des tarifs de la sécurité sociale, avec dispense d’avance de frais, y compris le forfait journalier, en cas d’hospitalisation.
335 En quoi consiste la prise en charge d’une affection longue durée ?
Les patients atteints d’une ALD (affection de longue durée) peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% pour les soins et traitements liés à leur maladie, y compris les frais de transports sanitaires, si la personne se trouve dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état. 30 ALD sont listées par le Code de sécurité sociale, parce qu’elles nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux : accident vasculaire invalidant, insuffisance cardiaque grave, infection par le VIH (Virus de l’immunodéficience humaine), insuffisance respiratoire chronique grave, sclérose en plaque, certains diabètes, maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, etc. Il existe également une catégorie d’ALD dite hors liste, qui regroupe les maladies graves de forme évolutive ou invalidante, et comportant un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse (malformation congénitale des membres, embolie pulmonaire à répétition, etc.). Enfin, sont considérées comme une ALD les polypathologies, c’est-à-dire lorsque le patient est atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois (par exemple, une personne âgée atteinte de cécité et qui ne peut pas marcher, suite aux séquelles d’une fracture de la hanche). La prise en charge à 100% concerne uniquement les soins et traitements liés à l’ALD. Par ailleurs, la prise en charge à 100% est toujours établie sur la base des tarifs de la sécurité sociale. Elle ne concerne ni les dépassements d’honoraires, qui ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie, ni la participation forfaitaire d’1 euro, ni le forfait hospitalier.
336 Le régime de l’affection de longue durée est-il applicable en détention ?
Les personnes détenues étant affiliées au régime général de l’assurance maladie et maternité, rien ne s’oppose à ce que celles qui sont atteintes d’une ALD bénéficient d’une prise en charge à 100% à ce titre. Dans ce cas, la sécurité sociale prend en charge l’intégralité des dépenses de soins. En général, les personnes détenues répondant aux conditions d’octroi en bénéficient effectivement, car ce régime permet à l’administration pénitentiaire de reporter sur la sécurité sociale le coût de la prise en charge des dépenses de soins.
337 Quelles démarches faut-il effectuer pour bénéficier de la prise en charge au titre d’une affection de longue durée ?
Pour bénéficier de la prise en charge au titre d’une ALD, il faut remplir, depuis une réforme entrée en application le 15 novembre 2005, un formulaire appelé protocole de soins. Ce document assure deux fonctions, une fonction médicale (il précise le diagnostic de la maladie et les soins nécessaires) et une fonction administrative (il définit les conditions de prise en charge). Il mentionne également les obligations inhérentes au protocole (se soumettre au traitement, aux visites médicales, s’abstenir de toute activité non autorisée, etc.). Il doit être établi par le médecin traitant (celui de l’UCSA pour les personnes détenues) en concertation avec les autres praticiens qui interviennent dans le suivi de l’affection. Le médecin traitant l’envoie ensuite, une fois rédigé et signé, au médecin-conseil de l’assurance maladie, qui doit donner son avis au plus tard dans les trente jours suivant la demande. S’il l’accepte, le médecin-conseil de l’assurance maladie signe à son tour le formulaire et le renvoie au médecin traitant. Le patient est, quant à lui, informé de l’accord par un courrier de la CPAM qui l’invite à mettre à jour sa carte Vitale, accompagné d’un guide pratique. Un volet du formulaire est également remis au patient (qui, s’il accepte le protocole de soins, doit le signer également) par le médecin traitant, afin qu’il puisse attester de la prise en charge auprès des professionnels de santé. Ces derniers doivent utiliser une ordonnance dite bizone, qui permet de distinguer les prescriptions liées à l’ALD (prises en charge à 100%) de celles qui ne s’y rapportent pas (et qui font l’objet d’un remboursement aux taux habituels). Le formulaire est établi pour une durée déterminée et doit être actualisé par le médecin traitant, dès que celui-ci le juge nécessaire ou si l’un des spécialistes qui suit le patient en fait la demande. Toute modification doit être validée, comme la demande initiale et dans les mêmes conditions, par le médecin-conseil de l’assurance maladie. Par ailleurs, le patient bénéficiaire doit se soumettre périodiquement à un examen conjoint du médecin traitant et du médecin-conseil de la caisse de la sécurité sociale. En cas de refus, d’inobservation des obligations contenues dans le protocole, ou d’amélioration de l’état de santé, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer les prestations. Pour les personnes prises en charge au titre de l’ALD avant la réforme et pour lesquelles le médecin avait complété l’ancienne version du formulaire (PIRES), celui-ci reste valable pendant une période transitoire, qui ne peut aller au-delà du 1er juillet 2008.
338 Comment contester une décision relative à une affection longue durée ?
Les décisions relatives à l’ALD peuvent être de différents ordres et relever de contentieux différents. Si le contentieux est d’ordre médical, par exemple s’il y a un désaccord entre le médecin-conseil de la CPAM et le médecin traitant sur le diagnostic, le traitement et les mesures mises en œuvre, la personne peut demander, dans le délai d’un mois après notification de la décision, qu’une expertise médicale indépendante soit réalisée (Q.451). Si le contentieux est d’ordre administratif, par exemple un refus d’attribution de l’ALD, parce que la maladie n’est pas inscrite sur la liste des ALD, la personne doit effectuer, dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision, un recours devant la CRA (Q.444), puis, en cas de rejet, devant le TASS (Q.445 et 446).
339 Les personnes détenues peuvent-elles adhérer à un régime complémentaire ?
En complément de l’affiliation aux assurances maladie et maternité de la sécurité sociale, les détenus peuvent adhérer à un régime complémentaire (Q.306) dont pourront également profiter leurs ayants droit (Q.315). Toutefois, cette adhésion ne peut avoir pour conséquence d’exonérer l’administration pénitentiaire de la prise en charge du ticket modérateur et du forfait hospitalier journalier. Pendant la détention, l’adhésion à un régime complémentaire a donc pour effet principal la prise en charge complémentaire de la part restant à la charge des détenus (notamment pour les prothèses) et surtout de ses ayants droit. Il appartient au directeur de l’établissement pénitentiaire de vérifier, avant l’adhésion, si la part disponible du compte nominatif du détenu est suffisamment approvisionnée en fonction des échéances de cotisations. Les personnes qui ne peuvent souscrire une mutuelle peuvent bénéficier, dans la mesure où les ressources (ou celles de leur foyer) ne dépassent pas certains plafonds, de la CMU-C (Q.340 à 345).
340 Qu’est-ce que la couverture maladie universelle complémentaire ?
La CMU-C permet aux personnes aux revenus modestes de bénéficier gratuitement (sans contre partie contributive) d’une couverture maladie complémentaire à celle du régime obligatoire de l’assurance maladie, c’est-à-dire d’une prise en charge à 100 % de leurs dépenses de santé, et notamment du ticket modérateur, du forfait hospitalier, des dépassements des tarifs remboursables par l’assurance maladie des prothèses dentaires et de l’orthopédie dentofaciale, des lunettes (verres et monture), des prothèses auditives et d’autres produits et appareils médicaux (pansements, cannes, fauteuils roulants, etc.). Sur présentation de la carte Vitale et de l’attestation de droits à la CMU-C, cette prestation permet également à la personne de ne pas faire l’avance des frais, les professionnels de santé se faisant régler directement par la CPAM. Les médecins, notamment ceux à honoraires libres (secteur 2) et qui bénéficient du droit au dépassement permanent, sont tenus d’appliquer à l’encontre de toutes personnes bénéficiant de la CMU-C les tarifs conventionnels en vigueur (secteur 1), sauf en cas d’exigence particulière du patient (rendez-vous en dehors des heures habituelles ou visite à domicile non justifiée). Dans ce cas, le dépassement est à régler par le patient lors de la consultation et reste à sa charge. Légalement, aucun médecin ne peut refuser de soigner une personne au prétexte qu’elle est bénéficiaire de la CMU-C. En pratique, certains refusent, en raison des délais de remboursement de l’assurance maladie. La demande de CMU-C est faite pour l’ensemble du foyer. Depuis le 1er janvier 2005, les bénéficiaires de la CMU complémentaire peuvent, sous réserve de remplir certaines conditions de ressources (inférieures à celle de la CMU-C), bénéficier d’une tarification spéciale de l’électricité. Les bénéficiaires du RMI ont un droit automatique à la CMU-C, mais ils doivent néanmoins déposer un dossier d’affiliation auprès de la CPAM.
341 Les personnes détenues peuvent-elles bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire ?
Si elles remplissent les conditions d’octroi, les personnes détenues peuvent, comme le reste de la population, faire valoir un droit à la CMU-C pendant la détention et après la libération. Si elles étaient bénéficiaires de la CMU-C avant leur libération, leur droit est maintenu. Lors de toute incarcération, il appartient au SPIP de demander à chaque personne si elle est déjà affiliée à la CMU-C. Si c’est le cas, l’établissement pénitentiaire en informe la CPAM lors de la procédure d’affiliation (Q.318), en précisant la caisse jusqu’à présent compétente, l’organisme gestionnaire et la période de validité du droit. La caisse doit établir une nouvelle attestation pour le détenu, ainsi que pour chacun des ayants droit (Q.315). Afin d’éviter toute période de carence (période durant laquelle la personne n’est plus couverte), les travailleurs sociaux sont tenus d’informer la personne détenue qu’elle doit renouveler sa demande d’affiliation deux mois avant l’expiration de son droit. Si la personne n’était pas bénéficiaire de la CMU-C auparavant, les services pénitentiaires doivent, en liaison sont avec la CPAM, l’informer de ses droits, des modalités de constitution du dossier de demande et des organismes de protection sociale complémentaire participant au dispositif, mettre à sa disposition le formulaire de demande et instruire le dossier. Comme pour les régimes complémentaires classiques, le fait qu’une personne bénéficie de la CMU-C ne peut avoir pour conséquence d’exonérer l’administration pénitentiaire de la prise en charge du ticket modérateur et du forfait hospitalier journalier. Pendant la détention, l’adhésion à un régime complémentaire a donc pour effet principal la prise en charge complémentaire de la part restant à la charge des détenus (notamment pour les prothèses) (Q.317) et surtout de ses ayants droit.
342 Quelles sont les conditions d’octroi de la couverture maladie universelle complémentaire ?
Pour bénéficier de la CMU-C, la personne doit résider en France de façon stable et régulière (Q.291 et 292) et disposer de ressources mensuelles inférieures à un plafond, qui varie selon la composition du foyer et le lieu de résidence (métropole ou département d’outre-mer). En métropole, le plafond est établi, au 1er juillet 2006, à 598,23 euros pour une personne seule, 897,35 euros pour deux, 1.076,82 euros pour trois et 1.256,29 euros pour quatre. Au-delà, le plafond est augmenté de 239,29 euros par personne supplémentaire. Pour les départements d’outre-mer, le plafond est fixé, respectivement, à 662,84 euros, 994,26 euros, 1.193,12 euros, 13.991,97 euros et 265,14 euros par personne supplémentaire. Sont prises en compte l’ensemble des ressources du foyer (de toutes les personnes) pendant les douze mois qui précèdent la demande, c’est-à-dire les salaires, les indemnités de chômage, certaines prestations sociales et familiales, les avantages en nature, les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux. Sont, en revanche, déduites les pensions alimentaires versées. Ces conditions de ressources ne s’appliquent pas aux titulaires du RMI. Les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond peuvent, si elles remplissent les conditions d’octroi, bénéficier du dispositif d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (Q.346). Quant à la condition de résidence stable et régulière, elle est identique à celle de la CMU de base (Q.325).
343 Quelles sont les démarches à faire pour obtenir une couverture maladie universelle complémentaire ?
Pour faire une demande de CMU-C, il faut remplir un formulaire spécifique, intitulé « Protection complémentaire santé » et le déposer (ou l’envoyer), accompagné des justificatifs, auprès de la CPAM du lieu de résidence ou auprès d’un service social communal ou départemental, ou une association agréée à cet effet par le préfet ou un établissement de santé. Ces organismes transmettront ensuite le dossier à la caisse d’assurance maladie. Ils peuvent également aider à constituer le dossier (remplir le formulaire, rassembler les pièces justificatives, etc.). La CMU-C pouvant être gérée soit par la caisse, soit par un organisme complémentaire, la personne, ainsi que les autres membres du foyer, doivent également indiquer, dans le dossier, leur choix d’organisme gestionnaire et remplir, pour cela, un formulaire spécifique « Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par le demandeur, de l’organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé » et, le cas échéant, « Couverture maladie universelle - protection complémentaire - choix, par un des membres du foyer, de l’organisme chargé de la protection complémentaire en matière de santé ». Ces organismes peuvent être une mutuelle, une assurance ou un institut de prévoyance ayant adhéré au dispositif et agréé par le préfet. Une liste est disponible auprès des caisses de la sécurité sociale, des services sociaux, des associations et organismes à but non lucratif agréés par le préfet et des établissements de santé. Les formulaires sont disponibles auprès des CPAM ou peuvent être téléchargés sur le site de l’assurance maladie (www.amelie.fr). Une fois déposé, le dossier reçoit la notification de la décision dans un délai de deux mois. En l’absence de réponse une fois ce délai écoulé, la demande est considérée comme acceptée. La personne reçoit également une invitation à mettre à jour sa carte Vitale et une attestation de droits à la CMU-C, qui lui permettra de faire valoir ses droits auprès des professionnels de santé et d’être dispensée de l’avance des frais. Dans le cas où le bénéficiaire a choisi un organisme complémentaire, c’est la CPAM qui informe cet organisme par courrier.
344 Que se passe-t-il après l’attribution d’une couverture maladie universelle complémentaire ?
Les droits sont ouverts pour un an et débutent en général le premier jour du mois qui suit la décision d’attribution. En cas d’urgence médicale ou sociale signalée par les services sociaux, associations, organismes agréés ou établissements de santé, les droits débutent au premier jour du mois du dépôt de la demande. Pour entamer cette procédure rapide, la personne doit appuyer sa demande par une lettre d’un professionnel (médecin, travailleur social). En cas d’hospitalisation, la possibilité d’une rétroactivité des droits est également prévue, à la date d’entrée dans l’établissement de santé, si la personne n’a pu faire les démarches auparavant. Néanmoins, cette rétroactivité est strictement limitée à deux mois. Les dates d’ouverture des droits sont spécifiées sur l’attestation. La libération de la personne détenue n’a aucune influence sur cette période de prise en charge. Elle continue à bénéficier de ma CMU-C jusqu’à la fin de la période annuelle, mais doit cependant se présenter à la CPAM de son lieu de résidence pour signaler son changement de situation, munie de l’attestation correspondant que l’établissement pénitentiaire doit lui remettre à sa sortie. A la fin de la période annuelle, une demande de renouvellement doit être faite, dans les mêmes conditions que la demande initiale. Deux mois avant la date d’échéance des droits, la CPAM adresse un courrier informant la personne des modalités de renouvellement. Celle-ci doit alors se présenter à sa caisse, avec les justificatifs de ressources des douze derniers mois, afin de déposer une demande de renouvellement faire une nouvelle déclaration de ressources, etc. Si les droits sont renouvelés, la CPAM adresse une nouvelle attestation. S’ils ne le sont pas, la personne conserve pendant un an le droit au tiers payant (dispense d’avance des frais) sur la partie remboursée par l’assurance maladie et ne paiera donc que le ticket modérateur, sur présentation d’une attestation de tiers payant envoyée par la CPAM. La personne peut également demander à bénéficier du dispositif d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (Q.346).
345 Comment contester un refus d’octroi de la couverture maladie universelle complémentaire ?
En cas de refus d’admission à la CMU-C, la personne peut demander dans un premier temps à l’administration de revenir sur sa décision (recours gracieux) ou agir directement devant les juridictions (recours contentieux). Les deux doivent s’effectuer dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision. Le recours gracieux doit être adressé à la CPAM qui a pris la décision. Le recours contentieux doit être formé auprès de la CDAS (Q.454), puis, en cas de rejet, auprès de la CCAS (commission centrale de l’aide sociale, Q.455).
346 En quoi consiste l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire ?
Mis en place en janvier 2005, ce dispositif, communément appelé crédit d’impôt, vise à faciliter l’accès à une couverture complémentaire santé aux personnes qui ont des revenus modestes, mais supérieurs au plafond fixé pour la CMU-C (Q.342). Il leur est ainsi octroyé une déduction du montant de la cotisation ou prime du régime complémentaire, dont le montant varie (au 1er janvier de l’année) selon le nombre et l’âge des bénéficiaires : 100 euros pour les moins de vingt-cinq ans, 200 euros pour une personne entre vingt-cinq et cinquante-neuf ans et 400 euros pour une personne de plus de soixante ans. Un couple, âgé de trente-cinq et trente sept ans, ayant trois enfants mineurs, bénéficiera donc d’une déduction de 700 euros (200 + 200 + 100 + 100) sur sa cotisation ou prime au régime complémentaire. Depuis le 1er janvier 2006, les personnes qui ont droit à l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire bénéficient également de la dispense d’avance des frais pour la part des honoraires prise en charge par l’assurance maladie. Ce dispositif exonère, en outre, les bénéficiaires de la CMU de base (Q.324 et 325) du paiement de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an. La demande d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire est faite pour l’ensemble du foyer. Chaque bénéficiaire, âgé de seize ans révolus, dispose de sa propre attestation de droit, et choisit librement l’organisme complémentaire.
347 Quelles sont les conditions d’octroi de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire ?
Pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire, le bénéficiaire doit résider en France de façon stable et régulière (ces conditions sont identiques à celle de la CMU, Q.325). Ses ressources ne doivent, en outre, pas dépasser de plus de 15% le plafond d’attribution de la CMU-C (10,8% pour les départements d’outre-mer). En métropole, le plafond pour obtenir l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire, est ainsi établi, au 1et juillet 2006, à 687,97 euros pour une personne seule, 1.031,95 euros pour deux personnes, 1.238,34 euros pour trois, 1.444,73 euros pour quatre. Au-delà, le plafond est augmenté de 275,19 euros par personne supplémentaire. Dans les départements d’outre-mer, le plafond est fixé, respectivement, à 762,27 euros, 1.143,40 euros, 1.372,08 euros, 1.600,76 euros et 304,91 euros par personne supplémentaire. Les ressources prises en compte correspondent à l’ensemble des revenus imposables et non imposables perçus par toutes les personnes du foyer (salaires nets, indemnités de chômage et prestations sociales, telles que les allocations familiales, les allocations logement, etc.) au cours des douze mois précédents.
348 Comment faire une demande d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire ?
Pour demander l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire, il faut remplir le formulaire intitulé « Protection complémentaire santé », disponible auprès de la CPAM ou sur le site Internet de l’assurance maladie (www.amelie.fr) et la déclaration de ressources l’accompagnant. Après les avoir remplis, datés et signés, il faut déposer ces documents ou les adresser, avec les pièces justificatives, à la caisse d’assurance maladie. Ils peuvent également être déposés auprès d’un service social communal ou départemental, d’une association agréée ou d’un établissement de santé. Ces organismes sont, en effet, habilités à aider les personnes à constituer leur dossier de demande (remplir le formulaire, rassembler les pièces justificatives) et, avec leur accord, à le transmettre à leur caisse d’assurance maladie. Le formulaire étant commun avec la CMU-C (Q.343), la personne qui a déjà déposé une demande pour cette dernière n’a en principe aucune formalité supplémentaire à accomplir. Dès lors que celle-ci ne peut prétendre à la CMU-C, la caisse d’assurance maladie fait part de sa décision par courrier dans un délai de deux mois. L’absence de réponse dans ce délai équivaut à un refus. En cas d’admission à l’aide, la caisse adresse une attestation de droit à déduction sur les cotisations ou primes de protection complémentaire santé à chacun des bénéficiaires de foyer âgé de seize ans et plus. Ces derniers disposent ensuite de six mois pour souscrire auprès d’elle un contrat ou une adhésion à une couverture maladie complémentaire auprès de l’organisme de son choix (mutuelle, assurances ou institut de prévoyance). Au-delà de ce délai, l’attestation de droit n’est plus valable et une nouvelle demande doit être déposée pour bénéficier de l’aide. Lors de la souscription du contrat ou de l’adhésion à l’organisme complémentaire, sur présentation de l’attestation, le montant annuel de la prime ou de la cotisation sera calculé après déduction du montant de l’aide. La reconduction de l’aide n’étant pas automatique, un nouveau dossier de demande (auquel il faut rejoindre tout document établi par l’organisme complémentaire mentionnant les dates de début et de fin de la couverture) doit être adressé à la caisse d’assurance maladie entre deux et quatre mois avant sa date d’échéance.
349 Comment contester un refus d’attribution de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire ?
En cas de refus d’attribution de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire, ou en l’absence de réponse passé le délai de deux mois suivant la date de réception de la demande, la personne peut demander dans un premier temps à l’administration de revenir sur sa décision (recours gracieux) ou agir directement devant les juridictions (recours contentieux). Les deux doivent s’effectuer dans un délai de deux mois suivant la notification de la décision. Le recours gracieux doit être adressé à la CPAM qui a pris la décision. Le recours contentieux doit être exercé devant le tribunal administratif (Q.447 et 450).
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