Annexe 9 Compte-rendu de la rencontre des organisations

Annexe 9 ’ Compte-rendu de la rencontre des organisations
représentatives des professionnels de santé

Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées

Direction générale de la santé
Bureau de la santé mentale

Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins
Bureau de l’offre régionale de soins et des populations spécifiques

MISSION INTERMINISTERIELLE
Du Professeur Jean-Louis TERRA
SUR LA PREVENTION DU SUICIDE EN MILIEU CARCERAL
RENCONTRE DES ORGANISATIONS REPRESENTATIVES DES PROFESSIONNELS DE SANTE
Réunion du 24 juin 2003 - 14H30-17H30

La réunion est introduite par Bernard BASSET et Myriam REVEL qui soulignent l’intérêt que la DGS et la DHOS attachent à la mission du Pr Terra sur la prévention du suicide en milieu carcéral dans le cadre à la fois de la stratégie nationale de prévention du suicide et de la politique de santé à l’égard de la population détenue.
La liste des personnes présentes à la réunion figure en annexe 1.

(i) I- Présentation de la mission menée par le Pr Terra
Monsieur Terra explique que face au taux élevé de suicides en milieu carcéral, il a été missionné le 23 janvier 2003 par les ministres de la justice et de la santé avec les objectifs d’évaluer les actions déjà mises en oeuvre et de faire des propositions permettant de conduire le développement d’un programme complet de prévention du suicide. Il souhaite prendre en compte sur ce sujet le volet sanitaire et le volet pénitentiaire de manière symétrique, même s’il fait remarquer que sur ce sujet médiatique, l’institution pénitentiaire est principalement mise en cause.
Il signale qu’il a déjà rencontré les organisations représentatives des personnels pénitentiaires en mars dernier et qu’il a souhaité entendre les représentants de professionnels de santé afin de connaître leurs positions sur le sujet ainsi que leurs propositions.
Son rapport s’appuiera sur les observations recueillies lors de la vingtaine de visites d’établissements pénitentiaires qu’il a pu mener d’avril à août 2003. Au cours de ces déplacements, il a rencontré les différents professionnels tant du champ pénitentiaire que sanitaire, des directeurs d’établissement hospitalier de rattachement des équipes soignantes, que des représentants des services déconcentrés des deux ministères.
Il souhaite proposer une stratégie nationale à décliner au niveau local, régional/départemental, que les acteurs sur le terrain s’approprient.
Son rapport comprendra quatre parties :
-1ère partie : la promotion de la santé
-2ème partie : les connaissances et les stratégies existantes au niveau international
-3ème partie : l’intervention de crise
-4ème partie : la postvention.

II- Présentation des premiers constats issus de ces visites
Le Pr Terra exprime l’intérêt qu’il porte au milieu pénitentiaire qu’il ne connaissait pas au sein duquel l’ensemble des professionnels qui y exercent ont la volonté de développer une action de qualité. Il a noté les efforts menés dans le cadre de la promotion de la santé ainsi que la prise en considération de la vie quotidienne des personnes détenues.
• Concernant la détection du risque suicidaire de la personne arrivant en détention, il a demandé si les professionnels pénitentiaires et sanitaires posaient directement la question de sa volonté de se suicider. Il ressort de ces visites que la majorité des professionnels ne posent pas la question directement alors qu’il signale que c’est la seule susceptible d’être
opérante.
Il a constaté que la circulaire Justice/Santé du 26 avril 2002 relative à la prévention du suicide dans les établissements pénitentiaires était peu connue des professionnels de santé et que la grille d’aide au signalement du risque suicidaire destinée aux personnels pénitentiaires était très peu utilisée.
En outre, il existe une confusion chez les personnels entre les formations menées depuis 2002 à l’instigation des DRASS sur l’intervention de crise, dans le cadre de la stratégie nationale d’actions face au suicide, et les formations qui n’ont pas été réalisées sur la grille d’aide au signalement, outil annexé à la circulaire du 26 avril 2002.
• Concernant la protection de la personne au moment de la crise suicidaire, le Pr Terra fait état de l’excès de confiance manifestée par les professionnels à l’égard de la surveillance spéciale afin de prévenir le passage à l’acte suicidaire. Or, cette surveillance spéciale est déclenchée le plus souvent sans identification de critères précis et formalisés, quelques fois sur l’avis d’une seule personne. Les services de santé ne sont pas systématiquement informés des personnes mises sous surveillance spéciale. Enfin, il s’avère que la personne détenue cesse également de bénéficier de cette surveillance spéciale sans critères particuliers.
Il souligne la nécessité de passer d’une protection passive à une protection active incluant la personne détenue elle même.
• Au niveau de la prise en charge sanitaire, il a noté, d’une part, la forte variabilité du taux de prescriptions d’antidépresseurs (10 à 15% de la population pénale), parfois en deça du taux de prescriptions pour la population française. Il a été également étonné des importantes variations d’une équipe à une autre dans les prescriptions médicamenteuses (anxiolytiques, subutex) ainsi que dans l’offre de psychothérapies et de prescriptions d’hospitalisation d’office en établissement de santé. Enfin, certains attendent une demande expresse de la personne détenue avant toute prise en charge.
• Au niveau des collaborations entre équipes somatiques et psychiatriques, il a constaté dans certains établissements de fortes difficultés de communication. Une partie des ces difficultés est fondée sur une appréciation différente de la notion d’urgence. JL Terra considère, en outre, que l’absence de dossiers médicaux communs constitue une prise de risque importante au travers d’un émiettement de l’information.
• Il existe également une hétérogénéité des pratiques des services médico-psychologique régional (SMPR) dans leurs rôles de recours et de conseils pour les équipes de psychiatrie générale des établissements pénitentiaires de leur secteur.
Certains de ces services restent tournés vers leur établissement d’implantation. Les liens des SMPR avec les unités pour malades difficiles (UMD) sont également très variables.
• L’hospitalisation en établissement de santé pour des motifs non psychiatriques rencontre des dysfonctionnements : date des rendez-vous inconnue des services sanitaires des établissements d’accueil, rendez-vous annulés faute d’escorte, chambres sécurisées non utilisées, existence ou non d’un circuit spécifique aux personnes détenues.
• Il a remarqué que les professionnels des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) et des SMPR étaient peu reconnus et intégrés dans leur établissement de santé.
JL Terra pose la question du secret professionnel entre les professionnels des champs pénitentiaires et sanitaires et du niveau de confidentialité quand il y a urgence. Dans le cas d’une détresse vitale, il considère qu’il existe une manière de travailler conjointement dans le respect des missions de chacun.
Il met en avant la nécessité de mener un travail sur la gestion du risque suicidaire fondé sur un savoir commun autour de la notion de souffrance, savoir commun aux services déconcentrés de la santé (DRASS/DDASS), professionnels de santé, associations, visiteurs de prisons en y associant les comités départementaux d’éducation à la santé (CODES).

III- Appréhension globale du phénomène par les professionnels de santé
La CFTC fait état du sentiment d’abandon exprimé par les personnels de l’administration pénitentiaire qui n’ont pas reçu de formation à la suite de la circulaire du 26 avril 2002. Ceux-ci estiment en outre que renvient à la psychiatrie le soin de prendre en charge les personnes détenues présentant un risque suicidaire.
L’association des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire (ASPMP) souligne que la prévention du suicide des personnes détenues constitue pour les professionnels de santé exerçant en milieu pénitentiaire une priorité de santé publique sur laquelle ils sont mobilisés.
Il ressort des discussions des représentants des professionnels de santé que les points importants dans la prévention du suicide sont les suivants :
-en amont de l’incarcération, l’importance du repérage médico-judiciaire : les magistrats, les policiers et les médecins intervenant dans le cadre des gardes à vue ont un rôle à jouer : une évaluation de ce repérage serait
intéressante,
-la qualité de l’accueil des arrivants en détention : la mise en place d’un circuit pour les personnes arrivants en détention a amélioré la qualité de l’accueil,
-l’aménagement de la vie en détention,
-le repérage des personnalités à risque,
-le développement du partenariat avec les UCSA,
-le développement du partenariat avec les surveillants pénitentiaires, avec une aide et un soutien des équipes de soins. Dans le cadre de ce partenariat, sont nécessaires la formation de ces professionnels, le dégagement de temps d’échanges, notamment autour des personnes détenues elles-mêmes. La moitié des SMPR participent aux commissions locales mises en place pour le suivi des personnes détenues présentant un risque suicidaire.
L’union syndicale des psychiatres (USP) note également l’effet « loupe » de la prison autour du phénomène du suicide qui grossit les dysfonctionnements existant également à l’extérieur.
Enfin, le manque de moyens des équipes de soins est souligné, notamment dans les petits établissements pénitentiaires qui ne disposent pas de SMPR.

IV- Thèmes abordés et discussions
1-La gestion du risque suicidaire et contexte carcéral
JL Terra pose la question de la polycéphalie de la gestion du risque suicidaire des personnes détenues et la responsabilité de la prévention du suicide en milieu pénitentiaire.
Le Syndicat des psychiatres de secteur (SPS) met en avant la responsabilité de la situation carcérale :
-le suicide en détention peut apparaître comme la réponse d’une personne incarcérée à la souffrance née de cette situation et des conditions dans lesquelles elle est vécue,
-la population détenue est spécifique au regard des comorbidités qu’elle présente et qui la rend vulnérable au milieu auquel elle est confrontée.
La CGT souligne également l’importance des conditions de détention dans l’appréhension du phénomène.
L’USP estime que dans le phénomène suicidaire, il est nécessaire d’analyser ce qui est du ressort de la pathologie, de la vulnérabilité psychologique et des facteurs environnementaux qui sont majeurs en milieu pénitentiaire. A la maison d’arrêt des Baumettes, une étude a été menée après la circulaire du 26 avril 2002 sur les 16 cas répertoriés de suicides. Ces derniers interviennent rarement chez les entrants venant de l’état de liberté mais davantage lorsque la personne arrive après un transfert. Certains étaient suivis par l’équipe psychiatrique.
L’association des professionnels de santé exerçant en prison (APSEP) fait remarquer que la pendaison est le mode principal de suicide en milieu pénitentiaire et qu’elle présente une probabilité de décès élevée (78%).
Il ressort des discussions, que pour les représentants des professionnels de santé, la responsabilité de la prévention, du repérage et de la prise en charge doit être multiple en réponse à cette multifactorialité du phénomène suicidaire en milieu pénitentiaire.

2-La formation des surveillants pénitentiaires et des professionnels de santé
Les représentants des professionnels de santé estiment que l’impossibilité pour les surveillants pénitentiaires de dégager du temps sur leurs jours travaillés pour des formations et leurs effectifs restreints est un frein à une politique de formation, même si la mise en place des équipes de surveillants régionaux permet d’améliorer la situation. De fait, les formations touchent davantage les SPIP et les professionnels de santé. Un représentant s’interroge également sur la formation des surveillants à la
psychologie.
Le Pr Terra souligne le caractère récent de l’identification des facteurs de risque qui date d’une vingtaine d’année et du développement des notions de postvention, d’intervention de crise et de promotion de santé. Ces notions sont peu présentes dans les études initiales des médecins et des paramédicaux et le suicide est considéré comme inéluctable, impulsif et agressif alors que la crise suicidaire est le résultat d’un processus.
Il existe donc une nécessité de formation au repérage de la crise suicidaire et de l’intervention de crise. Les formations menées dans le cadre de la stratégie nationale face au suicide et gérées par les DRASS concernent l’ensemble des personnels pénitentiaires et soignants.

3-La situation des soignants en milieu pénitentiaire : le cas des avis médicaux dans le cadre des placements au quartier disciplinaire
Les représentants des professionnels de santé signalent le caractère aléatoire du respect de leurs avis par l’institution pénitentiaire concernant la situation des personnes qui présentent une intrication médico-légale.
Cette difficulté se retrouve à l’occasion des interventions des professionnels de santé au quartier disciplinaire (QD). Ceux-ci ont une obligation d’intervention régulière ; ils doivent également pouvoir y assurer une continuité des soins ; ils disposent enfin de la faculté de demander la sortie du QD (suspension de la sanction disciplinaire ou son fractionnement en raison d’un état de santé de la personne incompatible avec le maintien au QD). Ceci peut être le cas lorsqu’une urgence suicidaire est repérée. Néanmoins, l’institution pénitentiaire reçoit difficilement de telles demandes qui peuvent être perçues comme remettant en cause leurs prérogatives et les avis médicaux ne sont pas toujours suivis, voire même parfois systématiquement rejetés. En outre, sont soulignées les difficultés engendrées par les avis médicaux de suspension de peine qui peuvent encourager d’autres personnes placées au quartier disciplinaire à passer à l’acte.
Le représentant de FO signale que dans un établissement les infirmiers ne disposent pas du droit de rencontrer la personne détenue qu’ils suivaient lorsqu’elle est présente au QD, même pour y distribuer les médicaments. L’ASPMP estime que la personne détenue présente au QD devrait pouvoir se déplacer pour des soins au SMPR.
En tout état de cause, la circulaire Justice sur la procédure disciplinaire laisse une marge de manoeuvre qui suppose que les partenaires soignants et pénitentiaires travaillent en bonne intelligence.

4-Secret professionnel/confidentialité et relations avec le champ pénitentiaire
JL Terra pose la question du secret professionnel et de la confidentialité dans le cadre de la gestion de la crise suicidaire.
L’APSEP rappelle que le secret professionnel est au bénéfice du patient. A partir de là, un partage d’informations est possible entre les équipes sanitaires et pénitentiaires afin d’aboutir à une appréhension globale et une action cohérente à destination de la personne détenue. En effet, la prise en charge de la souffrance des personnes détenues n’appartient pas qu’aux psychiatres.
Ce travail devrait également être mené entre les magistrats et l’administration pénitentiaire.
L’USP considère que problématique de la confidentialité et du partage d’informations, même entre les équipes de soins a beaucoup évolué depuis 10 ans : multiplicité des dossiers, développement des fiches de liaisons et des grilles, plus récemment celle de l’informatisation permettent d’améliorer les liens entre les différents acteurs, pénitentiaires et sanitaires. L’USP souhaite néanmoins que les informations échangées passent par la personne détenue : les informations doivent être données aux personnes afin de leur permettre d’être acteurs.
Le CFTC signale que les réunions préparatoires aux commissions d’application des peines donnent lieu à des échanges d’informations afin d’appréhender la situation de la personne globalement.
La CGT signale que selon elle, il serait nécessaire d’accorder une plus grande place à l’écoute et à l’entourage des personnes détenues. En outre, il est nécessaire d’améliorer les relations entre les équipes pénitentiaires et sanitaires d’expliquer au monde pénitentiaire les objectifs et les techniques thérapeutiques de la psychiatrie.

5-Médicaments et suicide
Pour l’ASPEP la distribution quotidienne des médicaments encourage un stockage quelle qu’en soit la finalité.
Il est fait état d’une grande hétérogénéité des pratiques d’un établissement à un autre dans les modalités et le rythme des distributions. Certains établissements ne connaissent que la distribution quotidienne tandis qu’il existe des établissements comme la maison d’arrêt des Baumettes où cette distribution des antipsychotiques est hebdomadaire.
La circulaire du 8 décembre 1994 et le guide méthodologique avaient prévu que la distribution des médicaments serait faite par l’équipe de l’UCSA. Néanmoins, si les équipes de l’UCSA et du SMPR se coordonnent, cette distribution peut être réalisée ensemble. Il existe des établissements où cette distribution est réalisée par des membres des deux équipes comme à Fleury Mérogis. Une psychiatre signale que la proximité des lieux de l’UCSA et du SMPR encourage cette collaboration.

6-Les liens avec les familles
JL Terra souligne que les familles n’ont pas l’habitude de parler de leur souffrance ; en conséquence, certains parloirs sont des échecs tant pour la famille que pour la personne détenue. Il s’interroge sur l’aide à apporter aux familles de manière à favoriser la qualité des liens avec la personne.
L’USP indique que le directeur de l’établissement pénitentiaire des Baumettes a prévu un lieu intéressant, ailleurs qu’aux parloirs, où les intervenants extérieurs (soignants, sociaux, etc) peuvent rencontrer la famille et la personne détenue.
Concernant les parloirs pouvant permettre des relations sexuelles avec le conjoint, les professionnels de santé expriment majoritairement une opinion favorable et font observer que les nuitées existent dans d’autres pays. Néanmoins, cela pose un problème pour les personnes qui n’ont pas de conjoint(e) habituel(le).

7-La postvention
La question recouvre l’aide à apporter aux personnes détenues, aux personnels pénitentiaires et aux professionnels de santé après le suicide d’une personne détenue. Cette postvention concerne les personnes qui ont vu ou qui ont découvert la personne qui s’est suicidée et les personnes qui avaient un lien d’attachement avec elle et notamment la famille (un suicide
représente en moyenne huit endeuillés). Il s’agit en outre de repérer les personnes détenues qui se trouvent dans la même configuration que la personne qui s’est suicidée afin d’éviter un phénomène d’imitation.
A cet égard, M. Terra souligne l’importance dans les phénomènes de « contagion » de la façon dont les médias relatent un suicide.
Le Pr Terra signale qu’en matière de postvention, les professionnels de santé n’ont généralement pas développé de savoir faire en milieu hospitalier, ce qui rend difficile son appréhension en milieu carcéral. Le nombre de suicides dans les établissements de santé est estimé à 1 pour 10000 admissions en hôpital général et 1 à 4 pour 10000 admissions en centre hospitalier spécialisé (Norvège). A cet égard, la DHOS signale qu’à la demande du Pr Terra, une première évaluation rapide des suicides dans les services de psychiatrie est en cours auprès des DDASS.
JL Terra fait remarquer que lors de ses visites, il a été interrogé sur la prise en compte du suicide des personnels pénitentiaires. Les professionnels de santé estiment que sur ce sujet, les psychologues des directions régionales des services pénitentiaires (DRSP) se trouvent isolées. La CFTC explique que dans un autre établissement, les personnels pénitentiaires peuvent s’adresser au CMP du secteur de psychiatrie générale. Néanmoins, certains surveillants préfèrent être reçus par un psychiatre qui connaît le milieu pénitentiaire.
Les représentants des professionnels de santé soulignent leur manque de supervision par un professionnel extérieur, dans le cadre de leur exercice en milieu pénitentiaire. La médecine du travail est, en outre, peu présente sur les difficultés éprouvées par les professionnels dans le cadre de leur exercice en milieu pénitentiaire.

8-Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA)
L’ASPMP explique son désaccord de principe à l’idée de ces unités qui étaient demandées par les secteurs de psychiatre générale. Elle considère cependant que, suite à l’article 48 de la loi du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice, qui les a créées, il s’agit d’en faire maintenant des lieux de soins de qualité.
Le Pr Terra fait remarquer que ces unités devraient combiner une approche psychiatrique et somatique.
Il s’interroge sur les raisons de leur création et ainsi que celle expliquant l’absence de personnel soignant la nuit dans les SMPR.
La chef de bureau de l’offre régionale de soins et des populations spécifiques de la DHOS fait état de l’ensemble des difficultés rencontrées au cours des hospitalisations des personnes détenues pour motifs psychiatriques. L’absence de garde par les forces de l’ordre entraîne des difficultés d’hospitalisation et notamment des maintiens prolongés en chambre d’isolement. Dans ce cadre, des évasions sont nombreuses. Enfin, ces hospitalisations ne peuvent être réalisées que dans le cadre juridique de l’hospitalisation d’office. Ces difficultés aboutissent à un déficit d’accès et de qualité des soins. Quant à l’hospitalisation au SMPR, elle est soumise au règlement pénitentiaire et même lorsque des soignants sont présents la nuit, l’accès aux patients n’est pas direct.

Conclusion
Le Pr Terra et les représentants de la DGS et de la DHOS remercient les représentant des organisations syndicales d’avoir répondu rapidement à cette demande d’entrevue ainsi que d’avoir aider aux réflexions et aux propositions concernant la prévention du suicide en milieu pénitentiaire.
Le Pr Terra souhaite que les organisations syndicales se fassent un relais des recommandations du rapport qui sera rendu aux ministres de la santé et de la justice pour le 15 septembre 2003 et dont il souhaite assurer une présentation au niveau local.