5 Table ronde : Trajectoire de soins pendant l’incarcération

De la prise en charge des arrivants jusqu’à la sortie : pour un accompagnement personnalisé
Guy-Bernard BUSSON
Président de la Fédération des Associations Réflexion Actions Prison Et Justice (FARAPEJ)

Les interventions de notre fédération sont toujours fondées sur le respect de la dignité de la personne dans ce qu’elle vit et ce qu’elle subit. La trajectoire des soins est pour nous partie intégrante du parcours personnel de la personne « sous main de justice », depuis son arrivée dans le champ de la justice jusqu’à son retour dans la vie sociale. En effet, les soins prodigués participent largement au processus global de réhabilitation de la personne et de revalorisation de son image de soi. La personne détenue reste un citoyen qui conserve tous ses droits, à l’exception de ceux qui lui ont été expressément retirés par décision de justice (en particulier celui d’aller et venir). La loi du 18 janvier 1994 a été une avancée importante de notre arsenal législatif dans le domaine de la justice et plus spécifiquement dans le champ pénitentiaire. Pourtant, dès février 1993, Xavier Emmanuelli (qui était à l’époque médecin-chef à Fleury-Mérogis) pronostiquait : « Il ne faut pas se faire d’illusions, la prison sera toujours la dernière servie. » Les faits semblent aujourd’hui lui donner raison, mais de quelle manière ?

Des chiffres qui en disent long...
En 1995, il était admis que 20 % des détenus relevaient d’un traitement psychiatrique. Ce chiffre est passé à plus de 50 % en 2004 (55 % des entrants en prison présentent des troubles psychiatriques - DRESS n°181 de juillet 2002). La prise en charge des soins en la matière n’a évidemment pas suivi cette évolution, au contraire. Pour l’ensemble de la population, le nombre d’internements psychiatriques (impliquant une privation de liberté) s’est accru de 86 % en dix ans. Ce phénomène inquiétant - qui fait que de nombreuses personnes malades mentales se retrouvent en prison - est-il dû au manque de suivi psychiatrique ? L’hospitalisation étant réservée aux situations de crises, la prison permet une meilleure continuité... Mais est-ce son rôle ?

Le phénomène peut s’expliquer de plusieurs manières :
a) la baisse considérable du nombre des prévenus reconnus irresponsables et donc non punissables (moins de 1 % contre plus de 15 % il y a vingt ans) ;
b) l’importance du nombre de personnes mises en cause pour des crimes ou délits sexuels ;
c) le fait que des personnes qui auraient eu besoin de soins à l’extérieur n’avaient jamais été prises en charge.
Les besoins sont donc considérables, qu’il s’agisse de maladies mentales ou de troubles psychiques. Ils doivent être traités pour la personne elle-même et la collectivité. Pour exprimer au mieux la réalité des problèmes qui se posent dans le domaine de la santé physique et mentale pendant l’incarcération et lors de la libération, nous avons voulu nous appuyer sur des témoignages vécus. Une enquête a été réalisée auprès des associations adhérentes à notre Fédération qui interviennent en prison, accueillent les familles en attente de parloir, hébergent et accompagnent des sortants de prison en CHRS.

Les constats établis par les associations
Une enquête menée auprès de nos adhérents (une soixantaine d’associations intervenant dans les établissements pénitentiaires) et auprès d’anciens détenus nous a permis d’établir plusieurs constats autour de trois temps de l’incarcération : l’entrée en détention, le suivi pendant la détention, et les mesures de suivi organisées en vue de la sortie.

a) L’entrée en détention
Le dépistage de certains troubles suppose une sensibilisation suffisante du médecin généraliste de l’Ucsa qui effectue la visite d’entrée aux problématiques de l’incarcération. Pour des « primo-arrivants » en particulier, l’arrivée en détention et plus encore la période de garde à vue qui la précède, peuvent être traumatisantes et déclencher des réactions de révolte ou de frustration susceptibles de perturber les relations avec le service médical. Du côté des familles, beaucoup hésitent à contacter le médecin de l’Ucsa. En outre, le lien reste difficile à établir entre ce dernier et le médecin traitant à l’extérieur. L’image ou le respect de la fonction du médecin de l’Ucsa, l’absence de lieu adapté pour que les rencontres se tiennent sont autant d’obstacles à surmonter pour établir ces liens directs.

b) Le suivi pendant la détention
La promiscuité, le bruit et la violence générés par l’incarcération favorisent le développement ou l’accentuation de symptômes, jusqu’à révéler une pathologie demeurée jusqu’alors contenue. En cas de « crises », c’est le personnel pénitentiaire qui est en première ligne. Ceci conduit à une hospitalisation sous contrainte ou une injonction de soins, mais on ne dispose pas de chiffres de l’Administration pénitentiaire sur ce point.
Les soins pour les conduites addictives donnent souvent lieu à la prescription de traitements de substitution qui peuvent générer des trafics. Il faut probablement revoir le processus de prise de médicaments, en particulier du Subutex®. Si un accompagnement psychologique est indispensable, il faut prendre le temps d’en montrer l’intérêt.
Les faits constatés en délinquance sexuelle ont augmenté de 100 % en dix ans et représente la première cause de condamnation dans nos prisons. Le suivi exigera une prise en charge longue avec le consentement de l’intéressé. Mais ceci est pratiquement impossible en maison d’arrêt avant le jugement, et encore très difficile après le jugement, même si l’intéressé le souhaite, puisque les SMPR ne sont pas présents partout.

c) Les mesures de suivi organisées en vue de la sortie
Les patients psychiatriques reconnus comme tels et suivis dans un SMPR ou par un psychiatre de l’Ucsa devraient être normalement orientés vers le secteur psychiatrique de leur résidence. À sa libération, le libéré devrait partir avec une lettre pour le médecin de son choix, les photocopies des examens significatifs et un document lui permettant de connaître ses droits en matière de soins.
Les cures de désintoxication et de prise en charge de l’alcoolisme sont généralement préparées, c’est-à-dire que le lien avec l’établissement de cure est établi. Cependant, les exemples abondent de cures abandonnées au bout de quelques jours, voire avant même d’être commencées.
La prise en charge de la délinquance sexuelle n’est pas lisible en prison et son évaluation reste très difficile. Le risque de récidive reste important et la psychiatrie apparaît bien démunie. Ceci explique les réticences face aux aménagements de peines et pose le problème de la légitimité ou non des très longues peines. Le risque de récidive est certainement plus grand en cas de « sortie sèche » après 15 ou 18 ans d’incarcération qu’avec une mesure d’aménagement de peine un, deux ou trois ans plus tôt. On rappellera que certains pédophiles (conscients de l’être) paniquent à l’idée des tentations qui les attendent à la sortie.
La place du soutien familial en détention et les possibilités de maintenir du lien familial sont encore débattues. L’expérience montre que le lien se distend, ou se rompt lors de l’incarcération (davantage encore quand la peine est longue). Quand ce lien subsiste, il est fragilisé. Plutôt que de le maintenir à tout prix, il vaut mieux tenter de le restaurer et de le renouveler. Il est en effet essentiel pour l’insertion du sortant qu’il soit attendu à sa sortie, surtout si des problèmes de santé existent. Les associations qui accueillent les familles travaillent en ce sens. Elles mettent en place, quand elles le peuvent, un soutien psychologique, avec éventuellement des groupes de paroles. Ces initiatives coûteuses devraient être étendues et soutenues.

Propositions / suggestions
1) Explication de la situation de la personne détenue
La personne détenue est responsable, elle doit comprendre ce qui lui est arrivé et, lorsqu’elle est malade, la nature des soins qui vont lui être prodigués. Le médecin en détention exerce son travail hors de la zone de détention ; son seul objectif est de « prendre soin » de la personne qui vient le voir, à l’écart de toute contrainte pénitentiaire ou judiciaire qui pourrait avoir une influence sur ses prescriptions ou sur la rédaction d’une ordonnance. Ce n’est pas un médecin pénitentiaire. À la sortie il y aurait intérêt à ce que les travailleurs sociaux qui accompagnent la personne soient informés de la nécessité d’un suivi médical. Or le secret médical ne favorise pas la continuité.

2) Proposer un projet personnalisé d’exécution de la sanction
Reconnue comme acteur de sa propre vie, la personne condamnée entre dans un processus dont la fin peut être logiquement envisagée à une date prévisible. Si elle y consent, le projet de sortie doit lier l’accompagnement des soins et l’accompagnement social. Ce projet initial pourra être modifié et précisé au cours de l’incarcération, après discussion entre les deux parties (le médecin et le patient). C’est un parcours dynamique, où le personnel pénitentiaire a sa place, au quotidien et en cas de transferts. Il devra faire régulièrement l’objet d’une évaluation avec les magistrats (s’ils constatent des allers et retours hôpital-prison) et permettre la suspension de peine si nécessaire. .

3) Initiatives pratiques dans les aménagements futurs
Dans les constructions et aménagements à venir, l’attention doit être portée sur :
a) une disposition des lieux qui permette le respect du droit à l’encellulement individuel ;
b) l’aménagement d’espaces de rencontres facilement accessibles et adaptés pour que la famille puisse échanger avec le médecin hors de la détention ;
c) la prise en compte des handicaps, qu’ils soient moteurs ou auditifs : la prison est un espace très bruyant, on trouve de trop nombreux malentendants chez les jeunes détenus, il conviendrait donc de développer les espaces de silence ou insonorisés.

4) Des moyens médicaux à la hauteur des enjeux
Il existe une trop grande disparité entre les grandes structures pénitentiaires et les petites maisons d’arrêt. Un effort doit être fait pour étendre les SMPR à tous les centres pénitentiaires et les doter de moyens. En complément, il serait souhaitable que les personnels de surveillance soient formés au dépistage de certains troubles, notamment dans le cadre de la prévention du suicide. De même, une plus grande sensibilisation des médecins des Ucsa aux questions de santé mentale et une amélioration du protocole de prise des médicaments sont recommandées. En outre, il conviendrait d’offrir un accompagnement psychologique plus systématique à toutes les étapes de l’incarcération, pour les personnes détenues et les familles qui le demandent. Sur ce point, il serait souhaitable de réfléchir à rendre la consultation moins stigmatisante pour la personne qui souhaite rencontrer un psychologue.

5) Une clarification du rôle des Spip
Comme l’a observé la députée Valérie Pécresse dans son avis sur le projet de loi de finance 2005, le rôle des Spip dans le domaine de la santé n’est pas défini par la loi du 17 juin 1998, alors qu’ils sont en charge du suivi éducatif. Il y a là un travail d’observation et d’analyse auquel le milieu associatif peut apporter une contribution positive.

6) Redéfinir la responsabilité du secteur psychiatrique
Plus généralement, c’est la responsabilité et la mission du secteur psychiatrique auprès des personnes « sous main de justice » qu’il conviendrait de redéfinir. Il existe une multitude de dispositifs sociaux pour les personnes détenues mais ces dispositifs peinent à atteindre leurs objectifs : les échecs sont récurrents et il est impossible d’établir une relation d’aide avec des personnes qui sont moins révoltées qu’effondrées. En France, le secteur psychiatrique reste très centré sur la thérapie et attaché au principe de la démarche volontaire du patient, au détriment d’une approche préventive. Pourtant, de nombreuses souffrances psychiques prennent naissance dans le décalage des conditions de vie et des fortes exigences sociales. Ainsi, et au-delà de la prise en charge des malades mentaux, il importe que le secteur psychiatrique puisse se dégager de son rôle traditionnel et travailler en plus grande collaboration avec les acteurs du secteur social. Des dispositifs impliquant un travail en partenariat avec les travailleurs sociaux auraient leur place, notamment dans le développement d’une écoute spécialisée (analogue aux cellules psychologiques mises en place lors des catastrophes) des personnes confrontées à l’épreuve de l’incarcération.

Avec près de 800 postes vacants, les psychiatres dénoncent une « crise suraiguë » du secteur. Combien à l’avenir iront-ils exercer en prison ? Xavier Emmanuelli avait raison : la prison est la dernière servie.

La prise en charge globale de la personne détenue : un objectif commun aux personnels médicaux et pénitentiaires
Fabienne Becker
Chef de service pénitentiaire, Maison d’arrêt de Fresnes

Avant la loi de 1994, la prise en charge des soins des personnes détenues relevait uniquement de l’Administration pénitentiaire. Le directeur de chaque région pénitentiaire désignait des médecins vacataires, une infirmière à temps complet ou partiel et une infirmerie pour chaque établissement. Pour les soins dentaires, un chirurgien dentiste habilité par le directeur régional (sur proposition du chef d’établissement et après avis du préfet) faisait au minimum deux visites par mois dans chaque établissement. La réforme des soins a eu pour objectif d’intégrer la population pénale dans un dispositif de santé, et aujourd’hui, on peut dire que le dispositif de santé est entièrement intégré en prison. En effet, les personnels pénitentiaires côtoient au quotidien les « blouses blanches », les surveillants partageant leur journée de travail au plus près des personnels médicaux et vice-versa. Ces deux mondes se sont doucement « apprivoisés » pour former aujourd’hui une entité propre autour d’une équipe pluridisciplinaire, le SMPR ayant été tout naturellement intégré dans le dispositif de soins. Les personnels ne travaillent pas à côté les uns des autres mais poursuivent ensemble un objectif commun : la prise en charge globale de la personne détenue.

Trajectoire des soins
Cette prise en charge ne concerne pas exclusivement la période de détention, cette dernière constituant un moment privilégié pour aborder la santé de la personne détenue. Ceci implique de prendre en compte la trajectoire des soins, c’est-à-dire l’histoire médicale de la personne détenue, les soins durant la détention et la continuité à assurer au moment de la sortie.
L’histoire médicale est prise en compte car les médecins n’hésitent pas à vérifier les propos tenus par l’arrivant à propos de son passé médical. Le relais est ensuite pris par l’équipe médicale de la prison qui met en place un protocole de soins pour la durée de la détention. À côté de la responsabilité de la personne détenue dans le suivi des soins, il existe un véritable travail pluridisciplinaire au sein duquel les surveillants jouent un rôle essentiel. Au cours de leurs passages quotidiens dans les cellules, les surveillants ont en effet la possibilité de se rendre compte si la personne détenue prend son traitement et de transmettre leurs observations à l’Ucsa. Ils transmettent également les demandes de soins qui leurs sont adressées au service médical qui prendra le relais. À l’inverse, le service médical doit pouvoir compter sur les surveillants pour les consultations quotidiennes, pour avertir et faire venir la personne détenue à l’Ucsa. Lorsque le surveillant ne sait pas repérer le type de prise en charge requis pour la personne détenue, le SMPR et l’Ucsa travaillent en collaboration afin d’orienter vers la prise en charge la plus adaptée. Ainsi, la prise en charge durant le temps de l’incarcération se passe plutôt bien. Chaque demande trouve généralement une réponse, même si ce n’est pas toujours celle qui était attendue. La sortie est probablement la phase de la prise en charge la plus difficile à organiser pour chacun. En effet, même si la continuité des soins a été prévue, aucun des professionnels ne peut se porter garant de l’attention qu’y portera la personne concernée.

Les obstacles à la continuité des soins
Pour l’équipe médicale, ces difficultés sont de plusieurs ordres, à commencer par des locaux souvent inadaptés (trop petits, exigus, accès difficiles pour passer les brancards). On observe également une désorganisation du service médical (rendez-vous décalés, annulés, etc.) souvent liée à la difficulté pour les surveillants de respecter les mouvements propres à l’Ucsa quand des mouvements imposés surviennent. Enfin, c’est la complexité des transferts entre la prison et l’hôpital qui apparaît, du fait des difficultés de coordination des trois administrations : santé, justice et police.
Parmi les personnels pénitentiaires, la réforme des soins a parfois pu donner lieu à un sentiment de mise à l’écart des surveillants. Ces derniers ont le sentiment d’évoluer dans un système où les informations ne circulent qu’à sens unique (ex. : des médicaments retrouvés lors d’une fouille de cellule sont rapportés à l’infirmerie par méconnaissance de leur indication). L’absence d’explications sur les médicaments concernés et les traitements est mal vécue. Des réunions pluridisciplinaires pourraient pallier ce type de problème.
Des difficultés communes aux équipes médicales et au personnel pénitentiaire sont rencontrées le plus souvent en situation d’urgence et lorsque des transferts vers l’hôpital doivent être organisés. En l’absence d’une équipe médicale de nuit, la gestion des urgences revient généralement au « gradé » présent, qui n’est pas toujours qualifié pour évaluer les risques pour la personne détenue, ou qui ne se sent pas toujours pris au sérieux par le médecin d’astreinte. Cette situation entraîne des délais d’intervention ou bien une réorientation des recours vers les pompiers, le Samu, ou des appels à SOS Médecins la nuit. Concernant les transferts hospitaliers, les mesures de sécurité non négociables ne favorisent pas toujours les bonnes relations entre le personnel pénitentiaire et les médecins. De plus, certaines conditions de transfert réservées à des personnes détenues (ex. : menottes à l’hôpital) suscitent des réticences à sortir de l’établissement.

La réforme de 1994 est en évolution constante. À ce jour, elle a surtout permis l’évolution des mentalités et l’établissement de meilleures relations entre les deux administrations. En ce sens, il me semble que l’objectif a été largement atteint.

Trajectoire des soins pendant l’incarcération : des progrès à bout de souffle ?
Bruno De Goer
Praticien hospitalier, Ucsa du centre pénitentiaire d’Aiton (Savoie)

Je reprendrai ici quelques éléments de la trajectoire de soins des personnes détenues en m’attachant plus particulièrement au cadre de la prise en charge des médecins somaticiens, puisque les soins psychiques seront traités dans une autre table ronde. J’insisterai sur les progrès, indiscutables, mais aussi les difficultés vécues au quotidien.

L’entrée en prison
Toute personne détenue bénéficie d’une consultation infirmière et médicale qui permet d’aborder les antécédents, les soins antérieurs et le traitement actuel, de pratiquer un examen clinique et de proposer des dépistages (tuberculose, syphilis, VIH, hépatites). La réforme a incontestablement permis de diminuer les risques de ruptures de soins grâce à un certain nombre d’améliorations : consultation initiale systématique, accès facilité au dossier médical lors d’un transfert entre prisons ou lors d’une nouvelle incarcération, lien possible avec un médecin traitant (lorsque le patient en a un).

Pendant la détention
La réforme a permis de bénéficier d’une augmentation indiscutable de moyens (locaux et personnels). Mais ces moyens restent notoirement insuffisants.
L’accès à la consultation médicale nécessite encore généralement de la part de la personne détenue une demande écrite (ce qui implique d’être dans la capacité d’écrire...) qui transite par un surveillant. Les délais d’attente sont variables d’une prison à l’autre, généralement importants pour les soins dentaires. La visite obligatoire bi-hebdomadaire d’un médecin aux quartiers d’isolement, hors de présence de l’Administration pénitentiaire, permet un regard extérieur.
La gestion des urgences reste un point difficile. Les urgences vitales semblent bien gérées par les centres 15 et les Smur, mais l’accès immédiat à la cellule pour les surveillants (qui devraient être compétents dans les soins de premiers secours) est toujours impossible la nuit dans certains établissements. Pour les urgences non immédiatement vitales, les différentes UCSA ont organisé la continuité médicale en fonction de leurs possibilités. La garde sur place est exceptionnelle. Des astreintes de sécurité spécifiques ont pu être mises en place dans certains lieux. Dans d’autres, il s’agit de la garde libérale du secteur ou de l’astreinte intégrée à l’astreinte hospitalière. Certaines prisons (notamment celles du programme « 13 000 ») étant éloignées de plusieurs dizaines de kilomètres de l’hôpital de rattachement, l’organisation de la continuité des soins pose parfois de très grosses difficultés non encore résolues. Certaines Ucsa n’ont pas d’autre solution que de proposer l’extraction systématique vers le service des urgences de l’hôpital de rattachement. La régulation de l’urgence se fait en règle par les Centres 15, soit par l’intermédiaire d’une infirmière de l’Ucsa, soit directement par l’Administration pénitentiaire selon les heures. Trop souvent, les médecins sont sollicités pour un examen préventif lors de la mise au quartier disciplinaire, ce qui n’est pas sans poser de difficultés.
Les soins spécifiques en milieu hospitalier nécessitant une hospitalisation urgente sont globalement gérés efficacement, malgré les temps d’attente des services d’accueil des urgences auxquels tous les publics doivent faire face. Par contre, les consultations externes et les hospitalisations programmées sont difficiles à organiser en raison du manque de personnel de l’Administration pénitentiaire qui contraint à de fréquentes annulations. Les hospitalisations courtes programmées restent difficiles à négocier avec les forces de l’ordre. Souvent, elles ne peuvent pas encore être effectuées dans l’hôpital de rattachement et imposent de longs déplacements soit vers l’hôpital de Fresnes, soit vers l’unité d’hospitalisation pour détenus de Jules Courmont à Lyon. Les chambres sécurisées des hôpitaux de rattachement ne sont souvent pas aux normes. Les UHSI devraient répondre aux difficultés liées aux hospitalisations programmées de plus longue durée, mais elles se mettent en place très lentement et ne pourront véritablement répondre aux besoins que sous réserve d’un nombre de lits suffisant.
Les consultations spécialisées effectuées en prison sont un réel progrès, notamment dans les domaines de l’infectiologie, de la gynécologie ou de la dermatologie. Aujourd’hui, les consultations qui impliquent l’intimité des personnes tendent à se banaliser dans l’enceinte des Ucsa et hors présence administrative, alors qu’elles imposaient auparavant le passage par un centre hospitalier et l’encadrement des surveillants. Toutes les prisons ne bénéficient pas cependant de ces consultations spécialisées et certains spécialistes restent très difficiles à faire venir (ORL, orthopédistes, ophtalmologues...). Quant à l’accès aux médicaments tels que les antiviraux ou les interférons, il est aujourd’hui effectif.
L’accompagnement des personnes présentant des conduites addictives pose encore de sérieuses difficultés, notamment pour les personnes dépendantes aux opiacés. L’arrivée des produits de substitution a été un progrès médical et humain certain, mais les pratiques de substitution sont très variables d’un établissement à l’autre, voire d’un médecin à un autre dans le même établissement. Le manque de cohérence des modalités de prise en charge pose d’autant plus de difficultés lors de transferts ou de changements de praticien.

La préparation à la sortie
L’organisation de la sortie reste difficile du fait des nombreuses libérations décidées du jour au lendemain dans le cadre de la détention provisoire, du manque de temps pour les équipes - tant médicales que des SPIP - et des difficultés d’articulation entre les différents services. Ces difficultés sont exacerbées quand il s’agit de préparer la sortie de personnes très désocialisées et sans point de chute, comme c’est de plus en plus souvent le cas. La personne libérée devant intégrer dans la mesure du possible le droit commun, les permanences d’accès aux soins de santé ne doivent pas être un alibi pour ne pas procéder à l’ouverture des droits en amont. Or, dans beaucoup d’établissements pénitentiaires, les droits à la CMU ne sont pas ouverts avant la libération. La remise d’une lettre pour le médecin traitant semble encore peu courante. En revanche, la personne détenue possède le plus souvent une copie de ses résultats biologiques ou radiologiques. Il est à ce jour relativement simple pour un médecin traitant qui a reçu l’accord de son patient de récupérer des éléments du dossier médical de la prison. De la même façon, toute personne détenue peut réclamer son dossier médical selon les mêmes modalités que tout autre patient (loi de 2002).

Pour une humanisation des conditions de détention et d’accès aux soins
Si, depuis dix ans, de nombreux progrès dans le parcours de soins ont été réalisés, un certain nombre de médecins ont le sentiment qu’après les progrès initiaux et les premières perspectives d’améliorations progressives, une détérioration se fait sentir depuis deux ans environ. De plus en plus de personnes très marginalisées, souvent non francophones et/ou atteintes de pathologies mentales parfois sévères, sont incarcérées. La surpopulation carcérale pose des difficultés concrètes de pathologies spécifiques, d’accès aux soins et d’accompagnement. Des nouvelles mesures concernant la sécurisation lors des extractions entraînent des refus de soins, voire l’apparition (ou la réapparition) de pathologies. D’où des interrogations sur un plan éthique : les Ucsa ne participent-elles pas indirectement à faire accepter l’inacceptable ? Les locaux sont devenus exigus en regard de la surpopulation carcérale, des normes de sécurité et des normes d’hygiène hospitalière. Et si les Ucsa ne gèrent pas uniquement l’urgence, certains d’entre nous ont le sentiment de ne plus travailler que dans l’urgence. Puisse ce colloque être l’occasion de percevoir de nouvelles perspectives pour une humanisation des conditions de détention et d’accès aux soins.

Trajectoire des soins pendant l’incarcération : des textes à l’épreuve du terrain...
Michel Peretti
Directeur des services pénitentiaires d’insertion et de probation (Spip) du Val d’Oise

Parmi les évolutions qu’a connues l’Administration pénitentiaire, il en est une qui fait figure de révolution. Je veux parler de l’accès aux soins en prison qui, par la loi du 18 janvier 1994, a s aux détenus de bénéficier de soins réalisés en prison par le service public hospitalier. Cette réforme a ainsi mis un terme à la médecine pénitentiaire, tant décriée pour la qualité de ses prestations et de sa partialité dans l’exercice des soins. Ceci étant dit, je pourrais poursuivre en précisant quelle évolution partenariale a été réalisée sur le terrain avec les équipes médicales et les services pénitentiaires d’insertion et de probation. Mon enthousiasme s’arrête malheureusement là pour évoquer la seule réalité que je connaisse à ce jour, je veux parler de celle de la maison d’arrêt du Val d’Oise. Pourtant, tout aurait pu bien commencer ! L’Administration pénitentiaire s’engageait coup sur coup dans deux réformes importantes à cinq ans d’intervalle. Les soins, d’une part, et la réforme des services pénitentiaires d’insertion et de probation, d’autre part : deux outils créés pour décloisonner la prison à travers la prise en charge sanitaire et la prise en charge socio-éducative.

Des missions bien définies dans les textes
La loi du 18 janvier 1994 précise que « [...] le service hospitalier assure, dans des conditions fixées par voie réglementaire, les examens de diagnostic et les soins dispensés aux détenus en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier. Il concourt, dans les mêmes conditions, aux actions de prévention et d’éducation pour la santé organisées dans les établissements [...] ». La circulaire relative aux missions des services pénitentiaires d’insertion et de probation du 15 octobre 1999 insiste sur le fait que « [...] l’éducation pour la santé relève de la mission de réinsertion. Elle vise principalement pour la personne à intégrer des notions de prévention sanitaire dans le cadre de la vie quotidienne. Ce travail nécessite une étroite coopération entre l’ensemble des intervenants pénitentiaires et sanitaires. Au sein de l’établissement, le service pénitentiaire d’insertion et de probation, en matière d’éducation pour la santé, est le partenaire privilégié du service sanitaire. Il fait remonter les besoins qui ont été recensés au médecin responsable. [...] Les services pénitentiaires d’insertion et de probation et le service médical recherchent des partenaires pour le financement des actions selon leur domaine de compétence [...] ». Il faut croire que les orientations ministérielles sont pavées de bonnes intentions mais ignorent quelquefois les réalités du terrain...

Constat d’échec ou succession de rendez-vous manqués ?
Plusieurs tentatives de travail en commun ont été initiées. C’est tout d’abord l’administration centrale qui organise en 1998 une formation-action à destination des services pénitentiaires d’insertion et de probation et des services sanitaires (Ucsa) dans le cadre de la prise en charge des mineurs. Le site de la maison d’arrêt du Val d’Oise a été choisi. Cette formation a débouché sur un projet d’éducation pour la santé prenant en compte la gestion du temps et la vie collective des mineurs. Cette action a permis la mise en place d’un petit-déjeuner collectif au quartier des mineurs. Un comité de pilotage réunissait l’Ucsa et le Spip. L’action s’est arrêtée en 2001 par manque de motivation des jeunes détenus à participer au nettoyage de la salle chaque matin. Depuis ce temps fort, les relations avec le service médical n’ont pas vraiment repris, même si, avec beaucoup d’humour, l’Ucsa d’Osny maintient cette activité dans son rapport annuel 2003 au chapitre « Articulation avec le Spip ». En 2002, à l’initiative du service pénitentiaire d’insertion et de probation du Val d’Oise, plusieurs réunions associant le médecin-chef de l’Ucsa ont eu lieu autour de la prise en charge de détenus multirécidivistes pour lesquels les travailleurs sociaux se trouvaient en difficulté. Le partenaire sollicité (une association de thérapie familiale) venait en appui des équipes du Spip et de l’Ucsa pour tenter de rencontrer les familles avec l’accord des personnes détenues. Ces rencontres conviaient l’équipe de l’Ucsa qui pouvait, elle aussi, se trouver en difficulté au contact de personnes peu réceptives aux traitements habituels (séances de groupes, rencontres avec les psychologues...). L’Ucsa n’a pas donné suite.

Un mode de fonctionnement cloisonné
Ainsi, chacun poursuit ses missions dans l’ignorance de l’autre. Les travailleurs sociaux continuent à informer (par écrit, désormais) le service médical de leurs inquiétudes concernant telle ou telle personne détenue. Ils n’obtiennent généralement pas de réponse ou alors des réponses renvoyant à des principes déontologiques. Ainsi, lorsqu’un travailleur social s’aventure à demander au service de l’Ucsa si tel détenu s’est effectivement coupé, le service de l’Ucsa brandit le secret médical. À la demande d’explication formulée par le service pénitentiaire d’insertion et de probation du Val d’Oise, la réponse fuse par le biais de l’article 11 du code de déontologie : « Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. » Dans ce contexte, les deux services organisent chacun de leur côté leurs actions d’éducation pour la santé.

Faire le procès de l’Ucsa ?
Non ! Certainement pas. L’intégration des services médicaux dans les établissements pénitentiaires n’est pas chose simple, ce qu’a fort bien illustré le rapport de M.Bessin et de M.H Lechien (novembre 2000). Certes, il importe de protéger le patient-détenu qui ne dispose déjà pas du choix de son médecin. L’Ucsa doit pouvoir « offrir » à la personne détenue un service de qualité en s’engageant notamment à ne pas « pactiser » avec une institution susceptible de dévoyer l’information reçue. Cependant, force est de constater l’interdépendance des informations des uns et des autres. L’avis du médecin ou son concours est essentiel dans le cadre d’un aménagement de peine. En revanche, la méconnaissance par le travailleur social de la conduite addictive d’une personne peut avoir pour conséquence de faire échouer un aménagement de peine. Certes, il ne s’agit pas d’un acte médical, mais seulement d’une action socio-judiciaire ! Mais le médecin peut-il s’en désintéresser ? Le cadre de justice est quelquefois suffisamment contraignant pour amener quelqu’un aux soins. L’objectif visé est cette fois, non pas la guérison de la maladie physiologique mais celle de la « maladie sociale ». Dans le cadre notamment du sursis avec mise à l’épreuve, une grande partie de l’activité des travailleurs sociaux des services pénitentiaires d’insertion et de probation est de maintenir un équilibre subtil entre la demande judiciaire toujours plus forte et l’information médicale très succincte. Le travailleur social doit-il être informé de ce qui s’est dit dans le cabinet médical ou doit-il se contenter de savoir si le condamné s’est bien rendu au rendez-vous médical ? Tel est bien à mon sens la question à se poser.

S’inspirer d’expériences ayant fait leurs preuves
Depuis 2001, dans le Val d’Oise, un dispositif d’aménagement de peine mené spécifiquement en direction des détenus toxicomanes illustre les modalités d’un partenariat réussi entre les services sociaux et médicaux. Ce dispositif a été conçu pour s’adapter à un public qui accepte difficilement les contraintes et pour concilier les besoins de soins, les contraintes de l’aménagement de peine et les nécessaires interactions entre les différents acteurs (association d’hébergement chargée du suivi du placement extérieur, centre de soins, administration pénitentiaire et juge de l’application des peines). Il met en jeu un système de relations à différents niveaux : l’organisme de soins est en relation avec l’association chargée de la mise en oeuvre du placement extérieur qui est elle-même en relation constante avec le travailleur social du service pénitentiaire d’insertion et de probation du Val d’Oise. L’exercice du soin se fait librement entre le centre de soins et le détenu en placement extérieur. Les engagements sont pris entre eux deux, au rythme fixé par le centre de soins. Si la personne détenue déroge au cadre fixé, le travailleur social du centre de soins avertit le travailleur social de la structure d’hébergement qui en informe à son tour le travailleur social du Spip. C’est cette interaction complexe qui est le gage de l’exercice des missions de chacun, tout en privilégiant l’objectif commun à tous : prévenir la récidive. La personne détenue a toute connaissance des interactions qui se jouent entre les différents acteurs, ce qui rend d’autant plus nécessaire l’indépendance de la structure de soins vis-à-vis de la justice. Ainsi en 2003, sur les 14 détenus ayant bénéficié de ce dispositif, 1 seul a été réincarcéré et 8 ont conservé un lien avec le centre de soins à l’issue du placement extérieur. Cette action illustre bien que la relation de soins n’est pas dévoyée et que le secret médical peut être préservé dans un cadre judiciaire contraignant. La réussite d’un tel dispositif implique la clarification du rôle de chacun.

Par conséquent, il convient de rester vigilant et de ne pas brandir l’arme du secret médical au nom de la relation exclusive entre le patient et son médecin. Sans quoi, il existe un véritable risque que cette arme devienne à terme un instrument de dissuasion collective nuisant à nos missions de réinsertion et de prévention de la récidive.

Le rôle de l’infirmier(ère) dans la trajectoire des soins pendant l’incarcération
Evelyne Picherie
Infirmière, Ucsa de Nantes

La loi du 18 janvier 1994 a posé comme objectif d’assurer à la population carcérale une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles offertes à l’ensemble de la population. C’est ainsi qu’ont été créées, il y a dix ans, les Unités de consultations et de soins ambulatoires (Ucsa). Des équipes d’infirmières ont alors été formées pour prendre en charge les problèmes de santé des personnes incarcérées de façon globale, c’est-à-dire en tenant compte de la dimension curative, relationnelle, préventive et éducative du soin. La spécificité de cette prise en charge tient en quatre points principaux : les soins techniques, la gestion des traitements médicamenteux, le soin par l’écoute, le dépistage, la prévention et l’éducation.

Les soins techniques
En raison de la diversité des demandes faites par les personnes détenues sur le plan somatique, les infirmiers(ères) qui exercent en milieu pénitentiaire doivent avoir une bonne expérience professionnelle, de bonnes aptitudes techniques et une bonne connaissance des gestes d’urgence. En effet, les infirmier(ère)s assurent tous les soins prescrits lors des consultations médicales, suivent quotidiennement des patients particulièrement à risque (grévistes de la faim, diabétiques...), répondent à toutes les demandes de soins formulées par les détenus au cours de la journée et assurent les urgences, en collaboration avec le médecin, ou seuls(es), en dehors des heures de consultations médicales. Pour cela, nous avons à disposition un matériel de réanimation ainsi que des protocoles signés par le médecin responsable du service.

La gestion des traitements médicamenteux
L’arrivée des Ucsa dans les prisons a énormément modifié le mode de préparation et de distribution des médicaments, mission autrefois confiée aux surveillants pénitentiaires. Depuis 1994, la gestion des traitements médicamenteux est entièrement sous la responsabilité des professionnels de santé, des infirmier(ère)s en particulier. Ces derniers sont chargés de délivrer les traitements en pilulier de façon quotidienne ou hebdomadaire en fonction de l’aptitude du patient à se prendre en charge. Nous avons pour règle de toujours remettre le traitement en main propre au patient avec un temps d’échange plus important consacré aux patients utilisant des traitements de substitution comme le Subutex® ou la méthadone.

Le soin par l’écoute
L’incarcération a pour conséquence de modifier la perception de la douleur, qu’elle soit physique ou psychologique. Dans ce contexte et pour être efficace, tout soin nécessite d’être accompagné de l’écoute et du soutien du patient. Lors des consultations, nous n’accueillons jamais un individu en tant que « détenu », mais en tant qu’être humain, avec son vécu et ses difficultés actuelles. Savoir écouter pour mieux comprendre favorise le développement d’une relation de confiance indispensable dans le soin. Les maux exprimés utilisés par le patient ne sont bien souvent que la traduction d’un mal être. Prendre le temps d’écouter, c’est déjà traiter en partie les symptômes. Dans certains cas, l’écoute permet d’éviter le recours à un traitement médicamenteux. Il appartient cependant à l’infirmier(ère) de bien connaître ses limites, de se protéger de ses propres affects et de garder suffisamment de distance, afin que la relation soignant-soigné reste saine et efficace. L’infirmier a également un rôle très important dans l’accueil des détenus arrivants. Ce premier contact permet de présenter le service, d’établir une relation de confiance et surtout de faire comprendre au détenu que nous sommes là pour nous occuper de sa santé aussi et de son mal-être.

Le dépistage, la prévention et l’éducation
Dans le cadre des consultations médicales, il est systématiquement proposé aux personnes détenues des dépistages sérologiques (VIH-VHC-VHB), des mises à jour de leur carnet de vaccination ou encore, comme à la maison d’arrêt des hommes de Nantes, des bilans bucco-dentaires complets avec la réalisation systématique de panoramiques dentaires pour chaque arrivant. D’autre part, tout au long de l’année, les infirmier(ère)s proposent aux personnes détenues des ateliers de réflexion autour de thèmes ciblés, afin de débattre en petits groupes ou bien de façon individuelle sur des problèmes liés à la santé. Le but est d’informer, d’éduquer et surtout de laisser à chacun la possibilité de communiquer ses angoisses et ses interrogations sur divers sujets.

Les infirmier(ère)s hospitaliers : des acteurs clés
Depuis dix ans, les Ucsa ont mis en oeuvre de grands moyens pour améliorer la prise en charge sanitaire des personnes incarcérées. Elles ont avant tout voulu prouver que la santé est un droit pour tous. Les infirmier(ère)s hospitaliers y ont beaucoup collaboré en apportant leurs compétences professionnelles, c’est-à-dire leur technicité dans le soin, leur nouvelle gestion des traitements médicamenteux, leur nouvelle approche du patient par l’écoute, l’aide relationnelle et le développement actif de la prévention et de l’éducation au sein de la détention.