3 Résultats

3.1. Description de la population
3.1.0. Données fournies par le greffe de la prison de Fresnes
Des données ont été recueillies pour 3 098 détenus libérés entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 1997 de la maison d’arrêt de Fresnes (tableau 2) dont 1 439 (46,4 %) sortants nés en France ou dans les DOM et 1 659 (53,6 %) sortants nés à l’étranger ou dans les TOM.
Ces fichiers comportaient l’âge, le sexe et la zone géographique de naissance des sortants ainsi que la date d’écrou à Fresnes (si le détenu avait été incarcéré dans un autre établissement avant d’être transféré à Fresnes), la date de libération et celle de remise sous escorte (information uniquement pour les personnes de nationalité étrangère). Dans le cas des détenus transférés, aucune information sur le lieu d’écrou initial n’était disponible.
Les femmes ne représentaient respectivement que 4,5 % et 5 % des deux sous-cohortes (tableau 2). Cinq cent quatre-vingt-dix détenus (19 %) avaient été transférés d’un autre établissement pénitentiaire à la prison de Fresnes. La durée totale moyenne d’incarcération (prenant en compte l’incarcération à Fresnes et celle dans le précédant établissement le cas échéant) était nettement plus importante pour les détenus transférés (12,7 mois) que pour l’ensemble des détenus inclus dans les deux sous-cohortes (5,6 mois).

Tableau 2 : Descriptif des données fournies par le greffe

3.1.1. Statuts vitaux et causes de décès
Personnes nées en France où dans les DOM
L’INSEE a pu identifier 1 247 individus (86,7 %) sur les 1 439 sortants nés en France ou dans les DOM. Des divergences sont apparues entre le fichier fourni par le greffe et celui fourni par l’INSEE concernant les données permettant d’identifier les individus.
Ces incohérences peuvent provenir de la déclaration d’identité au greffe, semble-t-il, non systématiquement vérifiée. Pour la plupart, ces divergences étaient légères et permettaient d’identifier l’individu.
Parmi les sujets dont le statut vital a pu être déterminé, 73 décès ont été identifiés sur la période 1997-2001 (date de point : avril 2001). Cependant les dates de décès de 2 individus étant antérieures aux dates d’incarcération (vraisemblablement du fait d’erreurs d’identification), ceux-ci ont été exclus dans la suite des analyses, ce qui ramène le nombre de décès à 71.
La base de travail comporte ainsi 1 245 sortants nés en France ou dans les DOM, dont 1 177 hommes (94,5 %) et 68 femmes (5,5 %), (tableau 3). Les résultats qui suivent sont présentés séparément chez les hommes et les femmes.
Chez les détenus de sexe féminin, un seul décès a été enregistré (tableau 3) ; il s’est produit au cours de l’année 2000, soit un taux brut de mortalité de 1,5 % (IC95 % = 0,1 - 7,0) pour la période entre la sortie et la date de point. La durée médiane de l’incarcération était de 4,1 mois. La durée médiane d’incarcération était significativement plus importante pour les détenues transférées, quels que soient les motifs de transfert, que pour les autres détenues (tableau 4).
Chez les détenus de sexe masculin, 35 décès sont survenus dans l’année suivant la libération (Tableau 3), soit un taux brut de mortalité de 3 % sur un an (IC95% = 2,1 - 4,1).
Parmi ces 35 décès, 18 concernent des prisonniers ayant été écroués dans un autre établissement avant d’être transférés à Fresnes dont 14 pour des raisons médicales.
Si l’on exclut les décès survenus chez des sujets transférés pour cause médicale, il reste 21 décès et le taux brut de mortalité est 1,8 % sur un an (IC95 % = 1,1 - 2,7).
C’est sur ces décès que les comparaisons ont été effectuées.
L’âge moyen des détenus masculins en 1997 était de 32,9 ans. Chez les décédés dans l’année suivant la sortie en 1997, la moyenne d’âge était significativement plus élevée pour l’ensemble des 35 décès (40,8 ans, p<10-3) et pour les 21 décès après exclusion des décès survenus chez des sortants transférés pour raison médicale (38,2 ans, p<10-3).
La durée moyenne d’incarcération était plus élevée pour les 35 sujets décédés par rapport à l’ensemble de la cohorte (p=0,4 ; tableau 3). Par contre, lorsque les 14 sujets transférés pour raison médicale étaient exclus, les durées d’incarcération n’étaient pas significativement différentes.
Par ailleurs, la distribution des âges chez les détenus de sexe masculin était similaire chez les détenus non transférés et ceux ayant été transférés, quels que soient les motifs de leur transfert (tableau 4). Par contre les détenus transférés avaient effectué des peines significativement plus longues que les détenus non transférés (p<10-3, tableau 4).

Tableau 3 : Caractéristiques des personnes nées en France ou dans les DOM identifiées par l’INSEE (n=1245)

Tableau 4 : Âge et durée de la peine en fonction du transfert chez les hommes et les femmes nés en France ou dans les DOM (n=1245)

Causes de décès chez les détenus masculins
Les causes de décès n’ont pu être obtenues que pour les décès survenus en 1997 et en 1998, c’est-à-dire chez les détenus de sexe masculin uniquement. Elles ont été regroupées suivant la liste simplifiée S9 de la CIM9 (voir annexe « liste simplifiée S9 »), en gardant les causes détaillées pour le SIDA/VIH, la pharmacodépendance et le suicide.
Pour les détenus de sexe masculin non transférés pour raison médicale, la cause de 9 décès (42,9 %) était inconnue mais elle a pu être obtenue à partir de l’Institut Médico-Légal de Paris. Les morts violentes et les overdoses représentaient les causes les plus fréquentes (tableau 5). Venaient ensuite les maladies de l’appareil circulatoire et la cirrhose alcoolique du foie. Chez les détenus transférés pour raison médicale à Fresnes, la majorité des décès était liée à des tumeurs (8 sur 14 décès). Parmi ces détenus transférés, on note aussi 2 décès par SIDA/VIH.
La majorité des 21 décès (non transférés pour raison médicale) s’est produite avant l’âge de 50 ans (80,9 %, tableau 6). Les sortants décédés par overdose avaient un âge compris entre 25 et 39 ans. Pour les détenus transférés pour raison médicale, les sortants décédés par tumeur avaient en moyenne 50 ans au moment du décès (min=41, max=65).
Mais 10 (71,4 %) ont été observés avant l’âge de 50 ans.
Le lieu de décès était la région parisienne pour la majorité des décès observés dans cette étude (71,4 %), (figure 1). Concernant les causes initialement inconnues, 8 sur 9 décès ont été enregistrés dans la région Ile-de-France. Concernant les décès survenus en dehors de l’Ile-de-France, la majorité (55,6 %) correspondait à des détenus qui avaient été transférés
pour raison médicale.
La répartition des décès en fonction du délai après la sortie est présentée au tableau 7 pour les 21 décès survenus chez les détenus non transférés pour raison médicale.
Les décès survenus moins de 15 jours après la sortie concernent uniquement les détenus qui avaient été transférés pour raison médicale (2 décès par tumeur et 1 par cirrhose alcoolique du foie). Huit décès sont survenus entre quinze jours et trois mois après la sortie :
1 par tumeur, 1 par maladie du système circulatoire, 1 par suicide et 5 d’origine inconnue. Les autres décès sont survenus entre 3 mois et 1 an. Parmi eux, on compte notamment les décès dus à des overdoses.

Tableau 5 : Effectif (pourcentage) de décès dans l’année ayant suivi la sortie de prison en fonction des causes pour les personnes nées en France

Tableau 6 : Distribution des décès en fonction de l’âge au décès (n=35)

Tableau 7 : Répartition des décès (transférés pour raison médicale exclus) en fonction de l’âge au décès et du délai entre la libération et le décès (n = 21)

3.1.2. Personnes nées à l’étranger ou dans les TOM
Sur les 1659 sortants nés à l’étranger ou dans les TOM, 1 007 ont été identifiés par l’INSEE (60,7 %). Mais seuls 20 % des sujets inclus dans la cohorte ont été identifiés sans divergence d’état civil. Pour la plupart, ces divergences étaient légères et permettaient d’identifier l’individu. Ce sont principalement les personnes nées en Afrique pour lesquelles l’identification par l’INSEE n’a pu être effectuée (tableau 8).

Tableau 8 : Répartition des pays d’origine en fonction de la réponse (certifiée ou non) de L’INSEE (n = 1 659)

Au total, 20 décès ont été enregistrés sur la période 1997-2000 (date de point : juin 2001).
Mais les dates de décès de 9 individus sont antérieures à leur incarcération (entre 1978 et 1996). Il est vraisemblable que ces incohérences dans les données proviennent de la déclaration d’identité au greffe. Ces individus ont été exclus des analyses qui suivent.
La base de travail comprend donc 998 sortants nés à l’étranger ou dans les TOM parmi lesquels 11 sont décédés sur la période 1997-2001 (tableau 9). Parmi eux, 6 décès ont été identifiés dans l’année suivant la libération dont 1 chez une femme, soit un taux brut de mortalité de 0,6 % (IC95 % = 0,2 - 1,3) chez les hommes et de 0,9 % (IC95 % = 0,04 - 4,2) chez les femmes. Par comparaison avec la cohorte des sortants nés en France, il y a manifestement sous-identification des décès.
L’âge moyen en 1997 des sortants nés à l’étranger ou dans les TOM était de 34,2 ans.
Il était plus élevé chez les sortants décédés dans l’année suivant la libération (âge moyen de 41,5 ans, p = 0,1) et chez les décédés dans la période de plus d’un an suivant l’incarcération (âge moyen de 49,2 ans, p= 0,003).
Comme pour la cohorte des sortants nés en France, les causes de décès ont été regroupées selon la liste simplifiée S9 en détaillant pour le VIH/SIDA, la pharmacodépendance, les cirrhoses alcooliques du foie et les suicides.
Chez les détenus nés à l’étranger et de sexe masculin, les 2 principales causes répertoriées sont les maladies du système circulatoire et les morts violentes hors suicides (tableau 10).
La cause du décès chez la femme était une tumeur.

Tableau 9 : Caractéristiques des personnes nées à l’étranger ou dans les TOM identifiées par l’INSEE (n = 998)

Tableau 10 : Répartition des décès par causes pour les personnes de sexe masculin nées à l’étranger (n = 5)

3.2. Analyse descriptive des taux de mortalité
3.2.1. Échantillon de décès inclus dans l’analyse descriptive
Du fait du fort taux de perdus de vue et de la vraisemblable sous-identification des décès des personnes nées à l’étranger, les analyses qui suivent sont restreintes à la cohorte des personnes nées en France. De plus, cette analyse a été effectuée uniquement chez les hommes, aucun décès n’ayant été observé dans la période suivant la libération chez les femmes nées en France (tableau 2).
Les décès observés chez des prisonniers transférés pour raison médicale à l’hôpital de Fresnes n’ont pas été inclus dans l’analyse comparative pour éviter un biais de sélection. L’inverse aurait conduit à une surestimation de la mortalité chez les sortants de la prison de Fresnes. L’analyse des SMR a ainsi été effectuée sur 21 cas et non 35.
Les comparaisons aux ouvriers-employés étant effectuées sur la tranche d’âge 20-54 ans, 2 cas de décès supplémentaires ont été exclus ; les comparaisons portent ainsi sur 19 cas (tableau 6).

3.2.2. Résultats
Tous âges et toutes causes confondues, une surmortalité a été observée chez les ex-prisonniers (SMR = 321,3 ; IC95 % = 199 - 491) par rapport à la population générale.
Lorsque les analyses étaient effectuées séparément dans les différentes catégories d’âges, une surmortalité n’était pas observée chez les sortants âgés de 55 ans ou plus chez lesquels 2 décès ont été observés (SMR = 95,3 ; IC95 % = 12 - 314). Le SMR toutes causes confondues était le plus élevé pour les 15-35 ans (SMR = 503,4 ; IC95 % = 230 - 956,
(tableau 10).
Pour la suite, les résultats détaillés sont présentés pour les 15-54 ans uniquement.
Les analyses ont été effectuées séparément pour chaque cause et en regroupant les causes autres que les overdoses.

Pour la tranche d’âges des 15-34 ans, des SMR très significativement augmentés ont été observés pour les décès par pharmacodépendance, ceux par maladie du système circulatoire et les décès de cause inconnue (tableau 11). Le risque de décès par overdose était multiplié par plus de 120 par rapport à la population générale française.
Le SMR, toutes causes confondues à l’exclusion des overdoses, était aussi significativement augmenté, égal à 340 (tableau 11).
Pour la tranche d’âges des 35-54 ans, des SMR très significativement augmentés ont été observés pour les décès par pharmacodépendance, ceux par mort violente (hors suicides) et ceux par cirrhose alcoolique du foie (tableau 11). Le risque de décès par overdose était multiplié par plus de 270 par rapport à la population générale française, mais l’intervalle de confiance était très large. Les décès de cause inconnue représentaient un peu moins de la moitié de la totalité des décès observés dans cette tranche d’âge (4 décès sur 10).
Le SMR toutes causes confondues à l’exclusion des overdoses, était aussi significativement augmenté, identique à celui de la tranche d’âge précédente (tableau 11).
Les analyses par comparaison aux ouvriers ont montré des résultats similaires aux analyses par comparaison à la population générale (tableau 12). Les SMR pour la pharmacodépendance étaient encore plus importants.

Tableau 11 : Comparaison de la mortalité dans l’année qui suit la libération des sortants de prison (n=1177) en excluant les transférés pour l’hôpital de Fresnes, avec la population générale française des hommes âgés entre 15 et 85 ans

Tableau 12 : Comparaison de la mortalité dans l’année qui suit la libération des sortants de prison (n=1177) en excluant les transférés pour raison médicale, avec la population française des ouvriers-employés âgés entre 20 et 54 ans

3.3. Étude cas-témoins dans la cohorte
3.3.1. Description des données recueillies : des données incomplètes
Au total, 353 sortants ont été sélectionnés et les informations sur les facteurs étudiés ont été recherchées à la prison de Fresnes au SMPR, au QIS et, pour les motifs de transfert, au greffe.
Initialement, en l’absence d’information sur les motifs de transfert, l’étude cas-témoins devait inclure l’ensemble des cas. Mais, certains décès étant survenus chez des sujets transférés pour raison médicale, ces derniers et leurs témoins doivent être exclus des analyses pour éviter que les cas proviennent d’une population différente de celle des témoins. L’effectif final de l’étude est donc plus faible que les 353 sujets inclus initialement.
Toutefois les résultats descriptifs concernant les informations recueillies seront présentés ci-après pour l’ensemble des sujets inclus initialement dans l’étude cas-témoins car ils renseignent sur les informations qui peuvent être obtenues à partir des dossiers du SMPR et du QIS de la maison d’arrêt de Fresnes.

Tableau 13 : Récapitulatif (effectifs et pourcentages) des données recueillies pour les 353 sortants

Ainsi, sur les 353 sortants sélectionnés (tableau 13), 150 (42,5 %) avaient un dossier SMPR ou un dossier QIS ou les deux, dont 17 cas (42,5 % des cas) et 133 témoins (42,5 % des témoins).
Quinze détenus avaient effectués un stage en QIS sur les 353 faisant partie de l’échantillon (4,3 %). Parmi eux, 3 n’avaient pas de dossier SMPR : pour ces sortants, les données sur les caractéristiques socio-démographiques et celles relatives à la santé et à la toxicomanie ne sont donc pas disponibles. Parmi les 15 détenus ayant effectué un stage QIS, 9 l’ont réalisé au cours de l’année 1997 et parmi eux, un décès a été observé.
Parmi les 353 sortants, 97 (27,5 %) provenaient d’un autre établissement avant d’être incarcérés à Fresnes. Parmi les 40 décédés entre 1997 et 1998, 15 (37,5 %) avaient été transférés à l’hôpital de Fresnes (tableau 14) pour raisons médicales, alors que chez les témoins, seuls 15 sujets (4,8 %) avaient été transférés pour ce même type de motif (tableau 14).

Tableau 14 : Motifs de transfert en fonction du statut vital (n=353)

L’information obtenue à partir des dossiers SMPR et de ceux de l’antenne toxicomanie est présentée du tableau 15 au tableau 19. En ce qui concerne les données sociodémographiques (tableau 15), l’information est très incomplète en dehors de la situation familiale qui est notée dans les dossiers dans 82,4 % des cas et pour 89,2 % des témoins.
Les données sont aussi très peu renseignées concernant le suivi antérieur par le secteur psychiatrie et les antécédents de soins (tableau 16) Concernant le statut virologique vis-à-vis du VIH, du VHB et du VHC, l’information n’était pas renseignée pour 87,1 à 98,0 % des individus.
La notion de toxicomanie actuelle ou antérieure était enregistrée dans 56 dossiers soit pour 23,5 % des cas et 23,1 % des témoins ayant un dossier au SMPR (tableau 17).
Une toxicomanie antérieure à l’incarcération était notée chez 17,6 % des cas et chez 14,6 % des témoins ayant un dossier au SMPR.
Concernant les traitements de substitution en détention, 1 cas et 3 témoins recevaient de la méthadone et 3 témoins recevaient du Subutex®. Avant l’incarcération, les dossiers mentionnaient la prise de méthadone pour 1 cas et 2 témoins et pour le Subutex®, pour 1 cas et 4 témoins.
Pour tous ces facteurs, l’information n’était cependant pas notée de façon systématique dans la majorité des dossiers.
Pour les 56 personnes mentionnées comme toxicomanes à l’arrivée ou avant l’incarcération, l’information sur les antécédents, les modalités de prise, les traitements de substitution, le suivi n’était pas systématiquement notés (tableau 18) Les deux tiers environ des sujets correspondants étaient des héroïnomanes. Cependant, concernant la plupart des autres variables (mode d’utilisation, substitution à l’extérieur ou en détention), l’information n’était pas mentionnée dans la plupart des dossiers du SMPR. De même, les informations concernant les statuts sérologiques VIH, VHB, et VHC n’étaient pas renseignées respectivement pour 67,9 %, 94,6 % et 89,3 % des personnes identifiées comme toxicomanes.
Parmi les sortants identifiés comme toxicomanes, 7 sont décédés dans la période 1997-1998, dont 3 par mort violente et 1 par overdose (tableau 19).
Par ailleurs, 2 des 3 sortants décédés par pharmacodépendance n’étaient pas identifiés au SMPR ou au QIS.

Tableau 15 : Descriptif des données sociodémographiques recueillies au SMPR (n=147)

Tableau 16 : Descriptif des données de santé recueillies au SMPR (n = 147)

Tableau 17 : Descriptif des données relatives à la toxicomanie recueillies au SMPR (n=147)

Tableau 18 : Cas particulier des détenus identifiés comme toxicomanes - SMPR (n=56)

Tableau 19 : Antécédents de toxicomanie identifiés au SMPR pour les décès entre 1997 et 1998 (n = 7)

3.3.2. Analyses univariées et multivariées : lien entre identification au SMPR et décès en 1997-1998
Parmi les 40 cas correspondant aux décès survenus entre 1997 et 1998, les 15 décès concernant les prisonniers transférés pour raison médicale ont été exclus de la présente analyse. L’analyse porte ainsi sur 25 cas de décès survenus en 1997 et 1998 et leurs 240 témoins appariés sur l’âge.
L’analyse de régression logistique montre une association significative entre le fait d’être identifié au SMPR et le risque de décès en 1997 et 1998, après la sortie (tableau 20). Le risque de décès était 2,4 fois plus élevé pour les sujets ayant un dossier SMPR que pour les autres, après ajustement sur l’âge et sur la durée de la peine. Une association n’a par contre pas été observée dans cet échantillon avec le passage en QIS (ORajusté = 1 ; IC95 % = 0,1-8,4). Le résultat était inchangé en analyse de régression conditionnelle.

Tableau 20 : Facteurs associés au décès dans l’année suivant la libération Cas n=25