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(2006) Saisine n°2006-13 sur les circonstances du décès de M. E.B

Mise en ligne : 12 April 2008

Texte de l'article :

Saisine n°2006-13

AVIS ET RECOMMANDATIONS
de la Commission nationale de déontologie de la sécurité

à la suite de sa saisine, le 1er février 2006,
par M. Robert BADINTER, sénateur des Hauts-de-Seine

La Commission nationale de déontologie de la sécurité a été saisie, le 1er février 2006, par M. Robert BADINTER, sénateur des Hauts-de-Seine, des conditions du décès de M. E.B. à la prison de Fleury-Mérogis, le dimanche 13 novembre 2005.
Le 13 novembre 2006, la Commission a demandé au garde des Sceaux de faire diligenter une inspection sur les circonstances du décès de M. E.B.
La Commission a pris connaissance du rapport d’inspection. Elle a également pris connaissance de l’enquête préliminaire de la gendarmerie nationale. Elle a procédé à l’audition des parents de M. E.B., ainsi qu’à celles des surveillants F.S., T.M. et S.O. La Commission a entendu les docteurs F.M. et N.M., praticiens hospitaliers à l’USCA de Fleury- Mérogis et le Dr M.F., chef de service de l’UCSA de l’établissement pénitentiaire de Fleury-Mérogis.

> LES FAITS
M. E.B., âgé de 28 ans, a été incarcéré à la maison d’arrêt de Fleury-Mérogis dans la nuit du 11 au 12 novembre 2005, suite à une condamnation à quatre mois de prison, dont deux avec sursis avec mise à l’épreuve pendant dix-huit mois, prononcée en comparution immédiate par le tribunal correctionnel de Bobigny. Il s’agissait d’un délinquant primaire.
Il a été vu au service médical d’accueil le matin du 12 novembre 2005 par le Dr F.M., qui a constaté « un tremblement modéré des extrémités », sans agitation. Le Dr F.M. a précisé à la Commission qu’il avait prescrit du Seresta (il ne sait plus quelle dose) et de la Ventoline après examen, M. E.B. lui ayant indiqué consommer des doses importantes d’alcool et être asthmatique. Le Dr F.M. a précisé qu’il n’avait aucune information concernant le résultat des examens médicaux éventuellement pratiqués pendant la garde à vue.
Le Dr F.M. n’a pas réexaminé lui-même M. E.B. afin d’évaluer l’efficacité du traitement psychotrope prescrit. Il n’a pas non plus demandé à ce que M. E.B. soit réexaminé par le médecin de garde dans les heures qui suivaient pour évaluer l’évolution des signes de manque, l’efficacité du traitement prescrit et l’opportunité d’un transfert et de soins en milieu hospitalier, voire en unité de soins intensifs.
Le surveillant stagiaire I.G. a précisé à l’Inspection que le 12 novembre 2005 à 13h00, le détenu E.B., affecté à l’aile « arrivant », lui a demandé d’aller aux toilettes, mais trop tard : il avait déféqué sur lui. Ce surveillant l’a conduit à la douche et lui a procuré des vêtements propres, puis l’a placé dans sa cellule, « dans laquelle il ne voulait pas rester, il semblait ne pas comprendre dans quel lieu il se trouvait ».
Une fois enfermé, M. E.B. « s’est mis à taper violement à la porte tout en vociférant ». Le premier surveillant C.J. a confirmé à la gendarmerie que M. E.B. « était agité, il tremblait comme s’il avait peur ». Il a également précisé que vers 15h00, il a été à nouveau appelé, et a constaté que M. E.B. tentait de détruire l’œilleton de sa cellule en tapant sur un stylo avec une balayette.
Interrogé sur son comportement, M. E.B. a répondu « qu’il y avait un nain dehors ». Le premier surveillant a alors conduit M. E.B. dans une salle d’attente et a appelé le médecin de permanence, le Dr N.M.
Le Dr N.M. a précisé, tant à la gendarmerie qu’à la Commission, qu’il avait examiné M. E.B. et avait constaté « de légers signes de manque alcoolique, sans gravité »..., à savoir de « très légers tremblements des extrémités, mais pas de sueurs ».
Le Dr N.M. a néanmoins pensé « que l’on pouvait se situer dans le contexte d’une fluctuation de delirium tremens ». Le Dr N.M. a décidé de changer le traitement et a prescrit « du Valium, 4 par jour, en lui donnant au jour le jour dans une pochette pour éviter tout risque de surconsommation ». Il a également recommandé que M. E.B. soit seul en cellule et fasse l’objet d’une surveillance particulière. Le Dr N.M. n’a pas vérifié si le traitement prescrit était effectivement pris par M. E.B. Il n’a pas non plus évalué les effets de ce traitement sur les signes de manque d’alcool afin d’apprécier l’opportunité d’un transfert et de soins en milieu hospitalier, voire en unité de soins intensifs, ce qui est le cadre de soins habituel pour un delirium tremens, manifestation la plus grave, potentiellement mortelle, du manque d’alcool chez une personne dépendante.
Le premier surveillant C.J. a indiqué à la gendarmerie que lorsque le médecin est arrivé, M. E.B. était torse nu et, devant le médecin, a demandé « d’aller chercher un tee-shirt dans sa caravane et qu’il n’avait pas réussi à ouvrir une portière... ». « Pour moi, dit le premier surveillant, il tenait des propos incohérents ». Alors que le Dr N.M, lors de ses déclarations à la gendarmerie, a prétendu le contraire après cet examen, le premier surveillant C.J. a reconduit M. E.B. dans sa cellule, son codétenu étant en promenade, avant de trouver une cellule libre. Pendant le trajet, M. E.B. s’est mis à courir en disant : « Je ne veux pas rentrer dans la boîte », et refusa dans un premier temps de réintégrer sa cellule.
Dix minutes environ après son retour en cellule, M. E.B. a recommencé son tapage. Le premier surveillant C.J. a alors demandé une mise en prévention en quartier disciplinaire et à l’ouverture de la porte, il a constaté « que la télévision était cassée au sol et que tout avait été jeté par terre. « A ce moment, dit-il, j’ai vu que E.B. avait une blessure au milieu du front et qu’il saignait un peu ».
La Commission tient à préciser que lors de son audition, le Dr N.M. semble avoir oublié les circonstances de son intervention. Il a en effet déclaré avoir été appelé « parce que M. E.B. était très agité et avait cassé du mobilier dans sa cellule et y avait répandu des excréments un peu partout », ce qui est inexact.
L’agitation de M. E.B., après la visite du médecin, a provoqué sa mise en prévention, et les dégâts au mobilier ont été constatés à l’ouverture de la cellule.
M. E.B. a été conduit au quartier disciplinaire vers 17h30, où il a été accueilli par le premier surveillant F.F., qui a constaté que « le détenu présentait des traces de sang au visage dues aux coups de tête donnés dans les murs de sa cellule au QD ».
A l’évidence personne n’ignorait l’état d’agitation de M. E.B.
Le chef de service pénitentiaire P., dans son rapport d’enquête en vue de l’instance disciplinaire rédigé le 12 novembre 2005, a précisé : « Le détenu présente un trouble du comportement. Il déclare n’avoir rien fait. Il tient des propos incohérents et tremble de tout son être. Il ne peut fournir d’explication à son attitude » ; et d’ajouter, dans la case « observation » : « Lors de l’entretien, le détenu E.B. semble hébété et prostré, a des propos incohérents et tremble de tout son être ».
Malgré cet état, il est clairement établi que le médecin n’a pas été prévenu de ce nouvel incident et de l’état du détenu.
Cependant, M. E.B. a été vu par le Dr N.M., qui a déposé en ces termes : « J’ai revu M. E.B. vers 19h00, car j’avait une visite à faire au QD, concernant deux détenus. J’ai demandé au surveillant si M. E.B. avait recommencé à s’agiter. Il m’a répondu que cela n’avait pas été le cas. J’ai demandé à le voir. Il m’a répondu que le « bricard » porteur des clés n’était pas disponible ; j’ai tout de même observé M. E.B. à travers l’œilleton. J’ai constaté que M. E.B. était calme, mais parlait tout seul, en disant : « Ma mère ne va pas être contente ». J’ai estimé qu’il n’y avait rien de particulier à faire. J’ai redit aux surveillants du QD que s’il s’agitait à nouveau, il faudrait m’appeler ».
Cette déclaration est surprenante, et en contradiction formelle avec les dépositions des surveillants.
En effet, le surveillant S.O. a déclaré à la Commission : « A 20h40, le premier surveillant nous a avertis que nous montions au QD avec le médecin. C’est au quartier que nous avons appris que nous devions voir deux détenus. A cette occasion le premier surveillant a parlé du détenu E.B. qui venait d’arriver dans l’après-midi. Nous sommes allés voir M. E.B. avec le médecin. Une fois la porte ouverte par le premier surveillant, j’ai constaté que M. E.B. était face au mur. Il se cognait la tête contre le mur ; il ne s’est occupé de nous à aucun moment.
Il répétait le mot « noir ». Le médecin a essayé d’entamer un dialogue avec M. E.B. Le médecin a constaté que M. E.B. ne se rendait même pas compte de sa présence. »
Le premier surveillant T.M. a fait une déclaration identique à la gendarmerie et à la Commission, ajoutant que le Dr N.M. avait dit que la place de M. E.B. était bien au QD car « il n’était pas bien dans sa tête ». Le premier surveillant T.M. affirme qu’ayant demandé s’il y avait des consignes particulières, le Dr N.M. lui a répondu par la négative et il a écrit sur le cahier de ronde du QD : « Calme, mais toujours incohérent ».
La surveillante F.S. confirme les faits : après ouverture de la cellule, elle a vu M. E.B. debout qui parlait au mur. Elle a précisé à la Commission : « J’ai tapé à la porte, il ne répondait pas.
Il parlait et bougeait dans sa cellule (...). Je n’ai pas estimé devoir informer un supérieur parce qu’il était vivant et qu’apparemment, il ne souffrait pas ».
Cependant, Mme F.S. a continué à le surveiller et a écrit dans le cahier : « M. E.B. à la g 405 est vraiment pas tout seul dans sa tête. Il devrait être dans une cellule capitonnée car il n’arrête pas de se jeter contre les murs... Il ne se rend compte de rien, la place la mieux appropriée, à mon humble avis, est au SMPR, car il est vraiment malade dans sa tête ».
La situation était telle que les cris poussés par M. E.B., qui continuait à se taper contre les murs, ont alerté un collègue de Mme F.S., qui est monté au QD ; ils ont constaté tous les deux, par l’œilleton, que M. E.B. s’accrochait à la grille et tremblait. Les deux surveillants se sont posé les questions de savoir « ce qu’il était en train de faire : crise d’asthme, crise d’épilepsie ? ».
Mme F.S. a déclaré à la Commission : « Nous avons décidé d’appeler le premier surveillant par téléphone. Nous lui avons indiqué que le détenu E.B. n’allait pas bien du tout. Le premier surveillant m’a répondu que le médecin l’avait vu et qu’il n’avait pas de consigne. »
Le premier surveillant n’a pas cru devoir se déplacer.
Mme F.S. a quitté le QD à 4h30, M. E.B. continuait à parler de façon incohérente, il était accroupi devant la grille. Elle est descendue faire, à nouveau, rapport au premier surveillant, qui ne s’est pas inquiété.
Elle a été remplacée par le surveillant S.O., qui avait déjà vu M. E.B. en début de soirée avec sa collègue F.S. et le Dr N.M. A la relève, il a croisé la surveillante F.S., qui lui a dit « que le détenu E.B. était bizarre ».
M. S.O., qui était informé de l’état de M. E.B., déclare avoir vu la cellule de M. E.B. à 5h15 et qu’il a constaté à l’œilleton « que M. E.B. était accroupi légèrement à droite de la grille, la tête tournée vers les toilettes, probablement les bras repliés sur le torse. Il était dans la position de prière d’un musulman. Il était silencieux et semblait dormir. »
La position de M. E.B. n’a pas inquiété M. S.O., car depuis qu’il est surveillant, « il a souvent constaté que les détenus dormaient par terre (...). »
Il n’a pas frappé à la porte pour vérifier s’il était vivant, il n’a pas noté le fait dans le cahier d’observations, alors que le détenu faisait l’objet d’une surveillance spéciale, ce que semblait ignorer M. S.O. Il n’a pas informé le premier surveillant, il n’a pas pris connaissance des observations de sa collègue.
La même scène s’est répétée à 6h35, alors que M. S.O. aurait dû effectuer une surveillance spéciale à 5h40.
M. E.B. était toujours dans la même position. M. S.O. n’a ni frappé, ni consigné le fait, ni alerté le premier surveillant. Il a quitté le QD à 6h40. La surveillante R.S., arrivée à 6h45, a procédé à l’appel du matin et a constaté que « M. E.B. étant recroquevillé au sol, face contre terre, le long de la grille ». M. S.O. a appelé plusieurs fois M. E.B., qui n’a pas réagi. Un de ses collègues et lui ont constaté « qu’il était déjà assez rigide ».
Le décès a été constaté à 7h35 le 13 novembre 2005 par le Dr N.M. lui-même. Le Dr F.M. a déclaré à la Commission : « Je pense que le patient est décédé des suites du manque d’alcool et d’un delirium tremens. »

> AVIS
1- La Commission est chargée de veiller au respect de la déontologie par les personnes exerçant des activités de sécurité. Les médecins travaillant dans des établissements pénitentiaires n’exercent pas une activité de sécurité mais une activité de soins, la Commission n’est donc pas compétente pour donner un avis sur leur comportement.
La Commission constate cependant :
- que le Dr F.M. n’a pas demandé à ce que M. E.B. soit réexaminé par le médecin de garde dans les heures qui suivaient pour évaluer l’évolution des signes de manque, l’efficacité du traitement prescrit et l’opportunité d’un transfert et de soins en milieu hospitalier, voire en unité de soins intensifs.
- que M. E.B., dont l’état ne pouvait être ignoré du Dr N.M., qui l’a vu à deux reprises, n’a pas fait l’objet d’une hospitalisation au motif que ce médecin a jugé que le score de sevrage n’était pas suffisant pour le faire, ayant au surplus estimé contre tous les témoignages que les propos de M. E.B. n’étaient pas incohérents et que personne ne lui avait dit qu’il s’était cogné la tête, alors qu’il aurait indiscutablement dû le constater lui-même le soir du 12 novembre, M. E.B. ayant été conduit au QD le front ensanglanté. Le Dr N.M. n’a pas assuré la surveillance médicale et les examens cliniques qui s’imposaient.
Cette position est d’autant plus incompréhensible que le Dr F.M. et le Dr N.M. ont l’un et l’autre affirmé à la Commission qu’ils auraient fait hospitaliser un patient alcoolodépendant chez qui survient une agitation importante.
La Commission estime que le présent avis doit être communiqué au ministère de la santé, à toutes fins, pour apprécier le comportement de ces deux médecins et décider de la suite à donner, mais également au procureur de la République d’Evry, afin de porter à sa connaissance les faits qui pourraient constituer l’infraction pénale de non assistance à personne en danger commise par les docteurs F.M. et N.M., ainsi que par le personnel de surveillance.
2- La Commission, en s’appuyant sur les différents témoignages recueillis tant par la gendarmerie que par elle, constate que l’état physique de M. E.B. n’a pas cessé de se dégrader depuis la première visite médicale effectuée par le Dr F.M., qui a constaté un tremblement modéré des extrémités. M. E.B., dès son enfermement, s’est fait remarquer en tenant des propos incohérents, en déféquant sur lui, en se tapant la tête contre les murs, en cassant le mobilier de sa cellule, en tremblant à plusieurs reprises.
Il est évident que M. E.B. faisait l’objet d’une surveillance particulière, comme l’a affirmé le premier surveillant T.M. Or ce dernier, informé par la surveillante F.S. et son collègue G. de l’état alarmant de M. E.B. (propos incohérents et coups de tête dans les murs) n’a pas cru devoir se déplacer et prendre l’initiative d’appeler le médecin de permanence, Fleury-Mérogis étant l’un des trois établissements en France disposant d’une garde médicale 24 heures sur 24. De plus, il n’y avait aucune difficulté à faire hospitaliser un détenu en urgence, comme l’ont affirmé les médecins à la Commission.
La Commission estime que le premier surveillant T.M. a commis une faute professionnelle en ne se rendant pas au QD dans la nuit du 12 au 13 novembre, alors qu’il avait constaté lui-même l’état de M. E.B. le soir du 12 novembre 2005 et qu’il était alerté de l’aggravation de l’état de M. E.B. par deux de ses collègues, dont la surveillante F.S.
La Commission estime aussi que le surveillant S.O. a également commis une faute professionnelle en ne pratiquant pas la surveillance particulière qui s’imposait à lui compte tenu de la situation grave de M. E.B., que sa collègue avait signalée sur le cahier d’observations. De même, constatant à 5h15 que M. E.B., qui était nu, comme en témoignent les photos prises à la découverte du décès, se trouvait dans une position hautement anormale, le surveillant S.O. aurait dû immédiatement informer le premier surveillant, afin que puisse être vérifié si M. E.B. n’était pas dans une situation critique que pouvait laisser supposer la position et la tenue qu’il avait.
Cette même négligence s’est renouvelée une heure environ plus tard.
De même en ne signalant pas cette anomalie sur le cahier d’observations, alors qu’il s’agissait d’un détenu sous surveillance spéciale, le surveillant S.O. n’a pas respecté les obligations de sa fonction.
Il appartient à l’administration pénitentiaire d’engager les poursuites disciplinaires qu’elle jugera utiles.

> RECOMMANDATIONS
La Commission souhaite que soit rappelé aux personnels qu’une attention particulière doit être portée aux détenus objets d’une surveillance rapprochée décidée par le médecin.
Le fait que « l’agitation chez les personnes détenues est monnaie courante », comme l’a précisé le médecin responsable de l’UCSA de Fleury-Mérogis, ne doit pas conduire à un relâchement de cette surveillance.
La Commission souhaite également que l’administration pénitentiaire généralise auprès du personnel pénitentiaire l’initiative prise par le médecin responsable de l’UCSA de Fleury-Mérogis depuis cette affaire, à savoir que « toute personne alcoolodépendante doit être revue [par un médecin] dans les deux ou trois heures après un premier examen médical ».
Le présent avis est transmis au ministre de la Justice, garde des Sceaux, au ministre de la Santé et au procureur de la République d’Evry.

Adopté le 4 juin 2007

Conformément à l’article 7 de la loi du 6 juin 2000, la Commission a adressé cet avis au garde des Sceaux, ministre de la Justice, dont la réponse a été la suivante :


A réception de la réponse du ministre de la Justice, la CNDS lui a fait parvenir le courrier suivant :

La ministre de la Justice a donné à la CNDS la réponse suivante :

Conformément à l’article 7 de la loi du 6 juin 2000, la Commission a adressé cet avis au ministre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, dont la réponse a été la suivante :


A réception de la réponse du chef de cabinet du ministre de la Santé, la CNDS lui a fait parvenir le courrier suivant :

Conformément à l’article 8 de la loi du 6 juin 2000, la Commission a adressé cet avis au procureur de la République près le tribunal de grande instance d’Evry.