(2002) Santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les SMPR

La santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les services médico-psychologiques régionaux
N° 181 • juillet 2002

Parmi les 2 300 entrants en détention enquêtés en juin 2001, les médecins psychiatres des services médico-psychologiques régionaux (SMPR) ont repéré au moins un trouble psychiatrique pour plus de la moitié d’entre eux. Un cinquième des détenus entrant en détention avait déjà été suivi par les secteurs de psychiatrie. Pour cette population en quasitotalité masculine, plutôt jeune, célibataire et en grande difficulté d’insertion, la présence de troubles est plus fréquente dans le cas d’antécédents judiciaires et pour des délits criminels. Les détenus ayant été suivis durant la même période par les SMPR ont des caractéristiques proches. Mais cette population est plus féminine que la population pénale dans son ensemble (10 % contre 4 %).
La nature des délits commis différencie nettement les détenus suivis pour des troubles psychiatriques :
46 % sont incarcérés pour crime contre 24 % des détenus en 1999, 65 % pour atteinte aux personnes contre 18 %. De même, la structure de leurs pathologies s’écarte de celle des patients pris en charge par les secteurs de psychiatrie générale chez lesquels prédominent les troubles psychotiques et dépressifs. Un tiers des détenus suivis présente en effet des troubles de la personnalité et un quart des troubles liés à une dépendance addictive, 12 % des troubles névrotiques ou anxieux, 8 % souffrent de psychose et 7 % de troubles de l’humeur. Compte tenu des modalités de fonctionnement des SMPR, la prise en charge de ces détenus est essentiellement ambulatoire.
Quatre profils types de détenus suivis se dégagent : ceux atteints de troubles de l’humeur et du comportement incarcérés en majorité pour la première fois ; des usagers de substances psycho-actives et incarcérés pour infractions correctionnelles ; des condamnés à de longues peines présentant principalement des troubles sexuels ou de la personnalité ; enfin des détenus souffrant de troubles émotionnels et du comportement, souvent mineurs, et en prison pour de courtes peines.

Magali COLDEFY
Ministère des Affaires sociales, du travail et de la solidarité
Ministère de la Santé, de la famille et des personnes handicapées
DREES
Patricia FAURE, Nathalie PRIETO
Groupe français d’épidémiologie psychiatrique (GFEP)

Jusqu’à présent, la santé mentale des détenus n’avait été étudiée, au plan national, qu’à travers une enquête généraliste, relative à la santé des entrants en prison [1]. Réalisée en 1997 par les équipes médicales de médecine générale chargées des visites d’entrée, cette étude estimait qu’environ 30 % des entrants en prison cumulaient les consommations à risque (alcool, tabac, drogues, psychotropes). Par ailleurs, hors motifs relatifs aux addictions, les médecins prescrivaient une consultation spécialisée en psychiatrie pour près d’un entrant sur dix. En revanche, les pathologies psychiatriques dans le milieu carcéral et les prises en charges spécifiques réalisées n’étaient jusqu’à présent pas connues. C’est pourquoi les équipes de soignants travaillant dans les services médico-psychologiques régionaux (SMPR), chargés de la prévention et de la prise en charge des soins psychiatriques en milieu pénitentiaire (lire article en ligne), ont été sollicitées, afin de mener une enquête au mois de juin 2001 auprès des détenus rencontrés lors de l’entretien d’accueil à l’entrée en détention ou suivis régulièrement dans leur service.

Les entrants en détention dans les établissements disposant d’un SMPR : majoritairement masculins, célibataires et en grande difficulté d’insertion
Au cours du deuxième trimestre 2001, l’administration pénitentiaire a enregistré 25 000 entrées dans les maisons d’arrêt et centres pénitentiaires. 10 400 d’entre elles ont eu lieu dans des établissements disposant d’un SMPR [2], ce qui représente près de 3 500 entrants pour le seul mois de juin. Parmi eux, environ 2 300 entrants ont été accueillis dans les SMPR et enquêtés au cours du mois. Sauf cas exceptionnels (personnes condamnées pour le meurtre ou l’assassinat d’un mineur de quinze ans précédé ou accompagné d’un viol, de tortures ou d’actes de barbarie [3]), ce ne sont pas forcément les personnes susceptibles de nécessiter un suivi médical et psychologique qui sont systématiquement orientées vers les établissements disposant d’un SMPR. Dans l’enquête, seuls 20 détenus ont été transférés dans les maisons d’arrêt disposant d’un SMPR pour motif psychiatrique. En effet, le jugement et l’incarcération s’effectuent dans le département où a été commise l’infraction, département qui ne dispose pas toujours d’un SMPR. En fait, tous les établissements disposant d’un SMPR sont situés dans des pôles urbains, aussi les détenus qu’ils reçoivent peuvent-ils être considérés comme représentatifs d’une population pénale « urbaine ».
Majoritairement masculins (94 % d’hommes), les entrants en détention de
ces établissements se distinguent par leur jeune âge (31 ans en moyenne contre 39 ans pour la population française) et par leur forte proportion de célibataires (76 % contre 47 % dans la population générale). Ils se caractérisent également par de grandes difficultés d’insertion sociale : près de 12 % étaient sans domicile fixe et 54 % n’avaient pas d’activité
professionnelle lors de leur entrée en détention.

Les SMPR ont repéré des troubles psychiatriques chez un entrant en détention sur deux.
Lors de l’entretien d’accueil réalisé par le psychiatre du SMPR, au moins un trouble psychiatrique, de gravité plus ou moins importante, a été repéré chez 55 % des entrants [4]. Les symptômes décrits par les psychiatres sont relativement variés.
On distingue principalement les troubles anxieux (anxiété exprimée, anxiété observée, phobies, pensées obsédantes) repérés chez 55 % des entrants présentant des troubles, les troubles addictifs (tendances addictives, consommation d’alcool : 54 %), les troubles psycho-somatiques (incluant les troubles du sommeil et de l’alimentation : 42 %) et les troubles de conduite (impulsivité, tendance au passage à l’acte, colère, conduite antisociale, excitation psychomotrice... : 42 %). Dans 48 % des cas, les médecins considèrent importants les troubles addictifs (sur une échelle : modéré, moyen, important). C’est le cas de 15 % des troubles anxieux et de 25 % des troubles de conduite. Les femmes entrant en détention dans les établissements enquêtés présentent un peu plus fréquemment des troubles que les hommes (59 % contre 54 %), lesquels sont de nature sensiblement différente (graphique 1). Ainsi parmi ces dernières, les troubles anxio-dépressifs dominent (67 %), alors que les troubles addictifs arrivent en tête chez les hommes. La prévalence des troubles paraît augmenter avec la durée de condamnation et l’existence d’antécédents judiciaires. Parmi les entrants présentant des troubles, 59 % ont déjà été incarcérés contre 54 % pour l’ensemble des entrants.
Toutes choses égales par ailleurs, la probabilité de présenter des troubles psychiatriques repérés par les SMPR semble croître jusqu’à 45 ans, pour décroître ensuite. Elle est également plus élevée pour les individus sans activité professionnelle avant l’entrée en détention et pour ceux ayant des antécédents judiciaires. Cette probabilité est en outre plus élevée pour ceux qui ont été incarcérés pour une atteinte aux personnes que dans le cas d’une atteinte aux biens, et cet écart se renforce lorsqu’il s’agit d’une infraction criminelle. Ainsi, selon l’enquête, la probabilité de présenter un trouble psychiatrique est de 55 % pour un prévenu de sexe masculin, âgé de 30 ans, sans antécédents judiciaires et incarcéré pour une atteinte aux biens [5]. Elle atteint 60 % s’il a déjà eu affaire à la justice, et 61 % s’il est incarcéré pour crime, à situation de référence identique.

- Un entrant sur cinq a déjà été suivi par les secteurs de psychiatrie.
La forte proportion de troubles psychiatriques repérés à l’entrée dans les
établissements enquêtés est confirmée par des antécédents fréquents de prise en charge de ces détenus pour des problèmes de santé mentale. Au total, un entrant sur cinq a déjà été suivi par le secteur de psychiatrie. Cette proportion atteint 33 % pour les détenus dont un trouble est repéré à l’entrée en détention. Parmi les entrants, 11 % ont ainsi déjà été hospitalisés pour des troubles psychiatriques, 16 % ont déjà été suivis en ambulatoire, 18 % ont déjà bénéficié d’une prise en charge en SMPR et environ 12 % d’une prise en charge spécialisée en matière de toxicomanie ou d’alcool.

- Un suivi psychiatrique préconisé pour un entrant accueilli sur deux.
Les soignants des SMPR préconisent un suivi pour un entrant sur deux (52 %), soit la quasi-totalité de ceux pour lesquels ils ont identifié des troubles. Pour une partie d’entre eux, la mise en œuvre de ce suivi est rapide : 10 % des entrants en juin ont bénéficié d’un suivi par le SMPR au cours du même mois.
Dans l’enquête réalisée en 1997, les médecins généralistes qui procédaient à l’examen médical général à l’arrivée dans l’ensemble des maisons d’arrêt et quartiers « maisons d’arrêt » des centres pénitentiaires, avaient prescrit une consultation spécialisée en psychiatrie dans 9 % des cas, une consultation spécialisée en toxicomanie à 7 % des entrants et une consultation en alcoologie à 4 % d’entre eux.
Les différences observées entre ces deux enquêtes pour ce qui concerne la prescription d’un suivi psychologique des entrants en prison (20 % contre 52 %) sont importantes, et ne peuvent s’expliquer par des problèmes directement liés à la santé mentale des détenus, ni par une spécificité massive de la population des détenus accueillis dans les établissements disposant d’un SMPR. La forte proportion de suivis proposés en 2001 tient certainement en partie à la spécialisation des
médecins qui ont réalisé l’enquête (tous psychiatres), dont la mission est de détecter ces troubles psychiques, mais aussi au fait qu’un tel suivi est davantage envisageable dans un établissement disposant d’un SMPR [6]. En outre, la durée de l’entretien permet davantage de détecter d’éventuels troubles [7].

Les détenus suivis par les SMPR : des caractéristiques socio-économiques semblables à celles des entrants en détention
La moyenne d’âge des patients, qui en juin 2001, faisaient l’objet d’un suivi par les SMPR est de 35,4 ans, proche de celle de la population détenue (34,4 ans au 1er janvier 2000 avec une tendance au vieillissement). 51 % d’entre eux ont moins de 34 ans.
Les caractéristiques socio-économiques des détenus suivis sont comparables à celles des personnes enquêtées à l’entrée en détention. La majorité d’entre eux est ainsi célibataire. Parmi les détenus âgés de plus de 25 ans, 28 % vivaient seuls avant leur incarcération et 10 % étaient sans domicile fixe. La moitié n’avait pas d’activité professionnelle à son entrée en détention, et 57 % n’avaient pas été actifs continûment plus de deux ans au cours des cinq années avant leur incarcération. 11 % percevaient le RMI, 4 % des allocations ASSEDIC. Les titulaires de l’Allocation pour adulte handicapé (6 %) ou d’une pension d’invalidité (2 %) sont toutefois en proportion plus élevée que dans la population des entrants, ce qui est cohérent avec l’hypothèse d’un suivi plus intensif.
30 % des détenus suivis par les SMPR l’ont antérieurement été par un secteur de psychiatrie. 36 % ont déjà été suivis par un SMPR lors d’une précédente détention, 27 % ont bénéficié d’un suivi antérieur en ambulatoire et 22 % ont été hospitalisés en psychiatrie. À noter également que 20 % d’entre eux ont déjà bénéficié d’une prise en charge spécialisée en matière de toxicomanie ou d’alcool.

- Davantage de femmes suivies que dans l’ensemble de la population pénale.
La population suivie par les SMPR est plus fortement féminisée que la population pénale (10 % contre 4 %). Cette plus grande fragilité des femmes semble assez spécifique de la population des détenus. En effet, l’analyse des patients pris en charge par les secteurs psychiatriques ne montre pas d’écart sensible entre hommes et femmes en population générale (47 % d’hommes, 53 % de femmes) [8]. Les femmes suivies par les SMPR se distinguent en outre des hommes par
un moindre niveau d’insertion professionnelle : 64 % d’entre elles (49 % des hommes) n’exerçaient pas de profession avant l’entrée en détention et 15 % (11 % des hommes) bénéficiaient du RMI. Elles ont en revanche moins d’antécédents judiciaires (34 % contre 57 % des hommes) et pour la majorité d’entre elles (soit 72 % contre 46 % pour les hommes), il s’agit d’une première incarcération.

- Davantage de condamnés criminels dans la population suivie.
La population suivie par les SMPR compte 69 % de condamnés, ce qui la différencie peu de l’ensemble des détenus (66 % de condamnés au 1er janvier 2001). Pour environ la moitié d’entre eux (46 %), il ne s’agit pas de la première incarcération, et 43 % sont condamnés à des peines supérieures à cinq ans (42 % pour l’ensemble des détenus en 2000). Les patients suivis sont, en revanche, nettement plus souvent incarcérés pour des crimes que l’ensemble des détenus (46 %, contre 24 % dans l’ensemble de la population pénale en 1999) ou, plus généralement, pour une atteinte aux personnes (65 % contre seulement 18 %).

- Plus de troubles de la personnalité et de dépendances aux toxiques que les patients suivis par les secteurs de psychiatrie générale.
Alors que pour les entrants en détention, les équipes médicales ne pouvaient que repérer des symptômes dans un premier temps, l’information médicale sur les détenus suivis par le SMPR est plus complète, et permet d’analyser les pathologies diagnostiquées.
Les troubles de la personnalité, les plus fréquents à être signalés, représentent 34 % des diagnostics, dont un tiers de troubles sexuels (graphique 2). Un quart des détenus suivis souffre de troubles mentaux liés à l’utilisation de substances psycho-actives, dont 29 % relatifs à une dépendance à l’alcool. Les troubles névrotiques et anxieux concernent, quant à eux, 12 % des détenus suivis. 8 % souffrent d’une pathologie psychotique, et parmi eux, la moitié sont schizophrènes. Enfin, 7 % présentent des troubles de l’humeur (troubles dépressifs, épisodes
maniaques...). 
La répartition des pathologies prises en charge dans les SMPR est donc très différente de celle rencontrée chez les patients suivis par les secteurs psychiatriques, où la prévalence des troubles psychotiques et des troubles dépressifs est bien supérieure. Ainsi, compte tenu de leurs caractéristiques en termes de sexe et d’âge, les détenus suivis par les SMPR auraient dû présenter cinq fois plus souvent des troubles psychotiques (schizophrénie et autres troubles délirants) et près de deux fois plus souvent des troubles de l’humeur (dépression...) si leurs pathologies étaient identiques à celles des patients suivis par les secteurs de psychiatrie générale [9]. Les troubles de la personnalité sont a contrario trois fois plus importants que dans la population suivie par les secteurs de psychiatrie générale, et les dépendances plus de deux fois plus fréquentes.

- Des pathologies diversifiées selon l’âge et le sexe.
La fréquence des pathologies varie sensiblement selon l’âge des détenus suivis. Les détenus les plus jeunes suivis en SMPR sont particulièrement concernés par les troubles liés à la prise de substances psycho-actives : la moyenne d’âge de ceux qui présentent de tels troubles est de 31 ans, si l’on exclut les troubles liés à l’alcool, qui concernent des individus plus âgés (37 ans en moyenne). Puis viennent les troubles psychotiques, qui touchent des détenus âgés en moyenne de 33 ans. Les sujets présentant des troubles de l’humeur (troubles affectifs, dépression) sont ceux qui ont la moyenne d’âge la plus élevée (40 ans).
Le diagnostic de dépendance aux substances psycho-actives est équivalent chez les femmes (26 %, dont un quart dépendantes à l’alcool) et chez les hommes (un quart, dont 30 % dépendants à l’alcool) suivis par les SMPR. En revanche, les troubles de la personnalité sont nettement moins fréquents chez les femmes (23 % contre 35 % chez les hommes), de même que les pathologies psychotiques (5 %, dont 45 % de schizophrènes). À l’inverse, les troubles névrotiques et anxieux (15 %) et les troubles de l’humeur (13 %) donnent lieu à un suivi plus fréquent chez les femmes détenues que chez les hommes (respectivement 11 et 6 %).

- Une prise en charge essentiellement ambulatoire.
92 % des détenus suivis dans les SMPR l’ont été en ambulatoire, avec des soins dispensés au sein du SMPR ou dans l’établissement de détention. Seulement 7 % ont bénéficié d’une prise en charge à temps partiel, principalement sous la forme d’ateliers ou d’activités thérapeutiques réalisés au sein du SMPR. Enfin, seuls 5 % des détenus ont été pris en charge en hospitalisation à temps complet au sein du SMPR, dont un tiers avec la permanence d’une équipe soignante. En effet, l’hospitalisation avec consentement du détenu en SMPR rencontre d’importantes limites, en raison des contraintes pénitentiaires et s’apparente, de fait, à une hospitalisation de jour ; seuls deux SMPR assurent en effet une permanence de l’équipe soignante durant la nuit [10].
La prise en charge à temps complet est essentiellement proposée aux hommes (6 % d’entre eux, contre 2 % pour les femmes), aucune place d’hospitalisation à temps plein en SMPR n’étant réservée aux femmes. Les équipes soignantes interviennent donc plus souvent dans l’établissement de détention pour les femmes que pour les hommes, ces derniers pouvant être accueillis au sein même du SMPR. Les mêmes difficultés se rencontrent pour les mineurs qui ne sont pas toujours admis dans le SMPR pour des
raisons de sécurité. Ils y viennent par contre pour une activité thérapeutique à temps partiel, et peuvent être inclus dans des activités de groupes avec des majeurs encadrés par l’équipe soignante. Ainsi, 23 % des mineurs ont bénéficié d’une prise en charge à temps partiel, contre 7 % pour l’ensemble des détenus.
Parmi les adultes, la proportion de patients pris en charge à temps complet est cependant plus fréquente chez les plus jeunes (8 % des 18-24 ans) et diminue régulièrement avec l’âge pour atteindre 3 % parmi les plus de 55 ans. Inversement la part de détenus suivis en ambulatoire augmente avec l’âge, de 90 % pour les 18-24 ans à 95 % pour les 55 ans et plus.
Comme en population générale, le type de prise en charge est fortement différencié selon les pathologies traitées. Ainsi, 22 % des patients souffrant de schizophrénie et autres troubles délirants ont été suivis à temps complet, contre 5 % en moyenne. Les troubles de l’humeur font également davantage l’objet de soins à temps complet (8 %). En ambulatoire, ce sont les troubles liés à une forte consommation d’alcool et les troubles névrotiques qui sont davantage traités (95 % et 97 % contre 92 % en moyenne).

Quatre profils types de détenus suivis dans les SMPR
Une analyse des correspondances multiples suivie d’une classification, construites à partir des caractéristiques sociales, médicales et judiciaires des patients permet de distinguer quatre profils types de détenus suivis par les SMPR (lire article en ligne), .

- Des détenus, souffrant de troubles névrotiques ou de troubles de l’humeur, incarcérés en majorité pour la première fois.
Ces détenus sont plus fréquemment suivis par le SMPR pour des troubles névrotiques, liés à des facteurs de stress ou des troubles de l’humeur (troubles affectifs, dépressions). Ces troubles, parfois transitoires, peuvent apparaître en réaction à l’entrée en détention, ce que suggèrent les caractéristiques de cette population : constituée essentiellement de prévenus, elle compte majoritairement des détenus incarcérés pour la première fois. L’infraction pour laquelle ils sont en attente de jugement est pour 51 % d’entre eux de nature criminelle (contre 46 % pour l’ensemble des détenus suivis). Il s’agit de personnes relativement bien insérées socialement avant leur détention : un quart sont mariés et 67 % vivaient en couple ou en famille à la date de leur incarcération (63 % dans l’ensemble), les sans domicile fixe (SDF) y sont peu nombreux.
Enfin, 70 % n’ont pas eu de suivi antérieur en psychiatrie. L’incarcération peut ainsi constituer un traumatisme pour certains détenus et révéler ou aggraver des pathologies (graphique 3).

- Des détenus, souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances psychoactives, condamnés pour infractions correctionnelles et atteinte aux biens.
Ces détenus souffrent plus fréquemment que la moyenne de troubles liés à l’utilisation de substances psycho-actives (drogue et alcool dans une moindre mesure). Ils sont nombreux à avoir été suivis auparavant en psychiatrie générale, surtout dans le cadre d’un dispositif spécialisé de lutte contre la toxicomanie. Cette population jeune (69 % ont entre 18 et 34 ans, contre 49 % en général), vit plus souvent que la moyenne isolée et dans des conditions sociales défavorisées : 64 % étaient sans activité professionnelle avant l’entrée en détention (50 % pour l’ensemble des suivis), 19 % percevaient le RMI (contre 11 %) et 15 % étaient SDF (10 % dans l’ensemble).
Ce deuxième groupe de détenus compte essentiellement des condamnés pour infraction correctionnelle et atteinte aux biens (vols, recels, escroqueries, abus de confiance, destructions, dégradations...). Ils sont condamnés pour des durées variables, allant d’un mois à cinq ans. 80 % d’entre eux ont des antécédents judiciaires (contre 55 % pour l’ensemble) et 71 % n’en sont pas à leur première incarcération (graphique 4).

- Des détenus, souffrant principalement de troubles sexuels et de la personnalité, condamnés à de longues peines.
Ce troisième groupe compte un quart de détenus suivis pour des troubles
sexuels (troubles de l’identité, de la préférence ou du développement sexuels) [contre 11 % pour l’ensemble des détenus suivis] et 30 % de détenus atteints de troubles de la personnalité et du comportement (paranoïa, personnalité dyssociale, troubles des habitudes et des impulsions) [contre 23 %]. Plus âgés que ceux des groupes précédents (54 % ont plus de 40 ans, contre 31 % pour l’ensemble des patients suivis), ces détenus sont plus souvent divorcés ou veufs. Ils étaient relativement bien intégrés socialement avant leur incarcération, 69 % vivant en famille ou en couple, 61 % exerçant une activité professionnelle (contre 43 % pour l’ensemble). 44 % d’entre eux ont déjà bénéficié d’un suivi en SMPR, mais ils n’ont généralement pas fait l’objet d’un suivi psychiatrique ordinaire par le passé. Au sein du SMPR, ils reçoivent plus fréquemment que les autres des soins ambulatoires dans l’établissement de détention. Ce troisième groupe de détenus est majoritairement constitué de condamnés à une durée d’incarcération supérieure à cinq ans. La nature de l’infraction est pour 91 % d’entre eux criminelle et, pour 78 %, il s’agit d’une atteinte aux personnes (homicides, coups et violences, viols) [contre respectivement 46 et 42 %]. 60 % d’entre eux n’ont pas d’antécédents judiciaires et 71 % en sont à leur première incarcération (graphique 5).

- Des détenus, pour 40 % d’entre eux mineurs, souffrant de troubles émotionnels et comportementaux apparus durant l’enfance, et souvent condamnés à de courtes peines.
Un dernier groupe de détenus est constitué pour 40 % de mineurs, dont un tiers vivait en collectivité lors de son incarcération. 51 % d’entre eux souffrent de troubles du comportement et de troubles émotionnels, qui apparaissent habituellement durant l’enfance et l’adolescence (troubles hyperkinétiques, troubles de conduite...), contre seulement 2 % pour l’ensemble des patients suivis. Cette population semble davantage bénéficier que les autres d’un suivi à temps partiel au sein du SMPR, sous forme d’activités thérapeutiques. Il s’agit davantage de prévenus ou de condamnés pour de courtes peines (inférieures à six mois). La nature de l’infraction est souvent correctionnelle et porte atteinte aux biens. 67 % avaient déjà des antécédents judiciaires (graphique 6).

Source : Ministère de la Santé