14225 articles - 12260 brèves

Rapport de la mission santé-justice sur la réduction des risques de transmission du VIH et des hépatites virales en milieu carcéral

1ère partie : le constat sur les personnes détenues des risques de transmission de maladies infectueuses par voie sexuelle et sanguine

Mise en ligne : 8 June 2004

Texte de l'article :

I. Les données épidémiologiques et sociosanitaires à prendre en considération

I.1. Les maladies infectieuses en détention

I.1.1. Les prisons sont des lieux à haute prévalence du VIH et des hépatites

L’Institut de veille sanitaire estime à environ 120 000 le nombre total de personnes vivant en France avec le VIH, et entre 500 000 et 600 000 le nombre de personnes infectées par le VHC.
L’estimation de la prévalence du VHB en population générale est beaucoup moins aisée à établir dans la mesure où la plupart des données recueillies sont déclaratives et où les marqueurs de l’infection peuvent révéler des situations aussi différentes qu’une infection aiguë chronique ou actuelle, une hépatite guérie ou une vaccination. Une déclaration de séropositivité peut donc être interprétée de différentes façons. Il est hasardeux de tenter une estimation.
Les données nationales les plus récentes confirment que la prévalence des maladies transmissibles est plus élevée au sein de la population pénale qu’en population générale.
Pour le VIH, l’enquête réalisée, un jour donné tous les ans depuis 1988, fait apparaître une baisse significative du taux de détenus infectés par le VIH et connus des services médicaux (5,79 % en 1990, 1,56 % en 1998). Parmi les 866 détenus atteints par le VIH en juin 1998, 165 étaient au stade du sida, 183 présentaient une forme symptomatique de la maladie et 518 une forme asymptomatique de l’infection. Malgré cette diminution, la séroprévalence connue des services médicaux reste 3 à 4 fois supérieure à celle constatée dans la population générale équivalente, après ajustement sur la tranche d’âge et le sexe (annexe 1).
En ce qui concerne les hépatites, l’enquête sur l’état de santé des entrants [1] indique des taux de séropositivité de 2,3 % pour le VHB et de 4,4 % pour le VHC. Ces chiffres doivent être considérés avec prudence.
En effet, concernant le VHB, il a déjà été indiqué que les données déclaratives étaient peu utilisables.
Il est préférable de ne retenir cette donnée qu’à titre indicatif.
Pour le VHC, il faut tenir compte du fait que le dépistage est encore peu fréquent. Si, pratiquement un entrant sur deux déclare avoir fait un test de dépistage du sida avant l’incarcération, seulement un entrant sur cinq déclare avoir été dépisté pour le VHC. Cela est susceptible d’entraîner une sous-estimation non négligeable qui est probablement renforcée par le contexte d’incarcération.
Il est néanmoins possible de comparer ces données à celle du milieu libre. Après ajustement sur le sexe, la prévalence de ce virus apparaît 4 à 5 fois supérieure à celle du milieu libre (annexe 3).
Le rapport Gentilini [2] avance, de son côté, des chiffres plus importants tirés d’une enquête effectuée en 1996 : 4 % pour le VIH et 8 % pour le VHC.
Il précise que cette enquête n’a pas été réalisée auprès de tous les établissements et que le taux d’infection par le VHC apparaît sous-estimé.
Les femmes sont plus touchées que les hommes.
Ainsi, les taux de séropositivité déclarée, sont pour les femmes de 3,1 %, 3,2 %, 6, % pour le VIH, VHB, VHC contre 1,6 %, 2,3 %, 4,3 % pour les hommes.
Ces taux sont élevés et nettement supérieurs à ceux existant en milieu libre.

I.1.2. Les infections VIH, VHB et VHC touchent très fortement les usagers de drogues par voie intraveineuse
Au premier semestre 1998 [3], les homosexuels/bisexuels et les usagers de drogues injectables représentaient respectivement 29 % et 21 % des cas de sida diagnostiqués en milieu libre au cours du premier semestre 1998. Sur les dernières années, l’analyse par groupe de transmission montre une diminution des nouveaux cas de sida au sein de ces deux groupes et une augmentation concomitante du nombre de personnes contaminées par voie hétérosexuelle.
En détention, les usagers de drogues par voie intraveineuse constituent la sous-population majoritairement concernée par les maladies infectieuses.
Ainsi, il ressort de l’enquête sur la santé à l’entrée [4] que les UDVI (usagers de drogues par voie intraveineuse) ayant au moins un antécédent d’injection au cours de leur vie, déclarent des taux de séropositivité de 9,8 % pour le VIH, 11,1 % pour le VHB et de 31,4 % pour le VHC. Les tests salivaires réalisés par l’ORS PACA [5] sur quatre établissements confirment cette prévalence et font apparaître des taux d’infection au VIH et au VHC plus importants : un détenu usager de drogues par voie intraveineuse sur huit est positif au test VIH et un peu plus d’un sur deux est positif au test VHC (échantillon n = 150 personnes).
Si l’on compare ces chiffres avec les données recueillies lors d’enquêtes en milieu libre, on constate que la prévalence du VIH et du VHC chez les UDVI incarcérés n’est pas supérieure à celle relevée chez les UDVI interrogés en milieu libre.
Elle semble même plutôt inférieure.
Ainsi, la prévalence du VIH déclaré est de 13,6 % chez les usagers de drogues intraveineux, résidant en CSST [6] et de 63,1 % pour le VHC. L’enquête réalisée auprès des usagers fréquentant les programmes d’échange de seringues [7] mentionne des taux d’infection de 19,2 % pour le VIH et de 58,4 % pour le VHC. La comparaison de ces dernières données avec celles recueillies en milieu fermé, après ajustement sur le sexe et sur la tranche d’âge, confirment cette différence (annexe 3).
Il n’est toutefois pas possible de tirer de conclusions de l’écart constaté. En effet, les différences entre les données recueillies auprès des UDVI en milieu libre et auprès des UDVI incarcérés peuvent s’expliquer par une meilleure connaissance du statut sérologique en milieu libre, (on constate que les usagers interrogés en milieu libre ont plus fréquemment réalisé un dépistage que les entrants en prison), par un effet de sur-représentation des personnes contaminées, du fait des lieux de recueil des données en milieu libre (lieux d’aide et d’accueil d’usagers ayant une toxicomanie intraveineuse ancienne), ou par une sous-déclaration en milieu carcéral.
En revanche, il ressort clairement que les usagers de drogues par voie intraveineuse représentent la grande majorité des personnes infectées parmi les personnes incarcérées. Deux études réalisées au centre pénitentiaire des Baumettes font apparaître que les utilisateurs de drogues par voie intraveineuse représentaient, en 1992 [8], 87 % des détenus infectés par le VIH et, en 1996 [9], 91 % des détenus infectés par le VHC. Les données de l’étude sur la santé à l’entrée en prison [10] permettent d’établir que les usagers ayant au moins un antécédent par voie intraveineuse représentent 73 % des personnes infectées par le VIH, 57 % des personnes infectées par le VHB et 84 % des personnes infectées par le VHC (annexe 2).
Il faut prendre en considération le fait que les UDVI ont plus fréquemment réalisé un dépistage et sont probablement de ce fait sur-représentés parmi les personnes incarcérées déclarant une séropositivité.
Ces résultats mettent néanmoins en évidence que la prévalence du VIH, VHB et VHC en milieu carcéral est à rapprocher de la forte présence d’usagers de drogues par voie intraveineuse et qu’il est particulièrement nécessaire de développer une politique de prévention en direction de ce groupe de détenus.

I.1.3. Les réalités locales sont extrêmement variées
Les établissements pénitentiaires sont inégalement concernés par ces trois maladies infectieuses. Comme en population générale, les régions les plus touchées sont la région Île-de-France, la région Provence - Alpes - Côte d’Azur et les départements d’outre-mer. En 1998, les deux premières regroupaient à elles seules plus de 57 % des patients VIH connus par les services sanitaires des établissements pénitentiaires, alors que ces deux régions regroupent 31 % des personnes incarcérées [11].
Cette dernière étude ne fait apparaître aucune différence significative selon la nature de l’établissement.
La proportion de personnes atteintes par le VIH et connue des services médicaux est globalement comparable en maisons d’arrêt et en établissements pour peines. En revanche, les différentes études locales montrent une forte disparité des situations, les établissements les plus concernés étant les grandes maisons d’arrêt des régions urbaines.

I.2. Les caractéristiques sociosanitaires de la population pénale à l’entrée en détention

I.2.1. Une population qui cumule les facteurs de risques

Données sociosanitaires
Malgré un état de santé général jugé plutôt bon, (les médecins jugent les trois quarts des entrants en bon état général), les problèmes sociaux sont fréquents et les consommations à risques importantes chez les entrants en détention.
On relève notamment que parmi les entrants (n = 8728) [12] :
• 16,3 % déclarent ne pas avoir de domicile stable.
• 28,3 % déclarent ne pas être affiliés à un régime obligatoire de sécurité sociale.
• 41,7 % déclarent ne pas avoir eu de contact avec le système de soins dans les douze mois précédant l’incarcération.
• 8,8 % déclarent avoir été régulièrement suivis parun psychiatre, un psychologue ou un infirmier psychiatrique au moins une fois par trimestre ou avoir été hospitalisés en psychiatrie dans les douze mois précédant l’incarcération. Près d’un entrant sur cinq déclare un traitement en cours par médicament psychotrope. Il s’agit, dans la plupart des cas, d’un traitement par anxiolytiques ou hypnotiques.
L’importance des troubles de santé mentale au sein de la population incarcérée a été confirmée lors des déplacements effectués par la mission. Cette question préoccupe particulièrement les équipes. Parmi les problèmes de santé les plus cités, ceux liés à la précarité et au manque d’hygiène (problèmes de peau, problèmes dentaires...) ont été également fréquemment évoqués.
Sur les consommations de substances psychoactives :
• 32 % déclarent une utilisation prolongée et régulière de drogues au cours des douze mois précédant l’incarcération, la moitié étant des consommateurs d’opiacés.
• 6,2 % déclarent une utilisation de drogues par voie intraveineuse au cours des douze mois précédant l’incarcération. Près de deux fois plus d’entrants déclarent avoir pratiqué l’injection dans leur vie au moins une fois.
• 33,3 % déclarent une consommation excessive d’alcool.
• 13,5 % des arrivants cumulent alcool et drogues.

La situation des usagers de drogues à l’entrée en détention
Afin de mieux cerner l’attitude des usagers de drogues face à la prise de risques en détention, il est utile d’identifier ce que sont les consommations et les prises de risques à l’extérieur.
Les consommations déclarées par les personnes détenues avant l’incarcération - tant dans le cadre de l’étude sur la santé à l’entrée que dans le cadre de l’étude menée par l’ORS PACA - mettent en évidence la fréquence de la consommation de cannabis, l’importance des polyconsommations et la montée en puissance de la consommation decocaïne, de crack et de médicaments.
Un éclairage est apporté par l’étude menée par RESSCOM. Les données qui suivent sont principalement inspirées de cette étude qui a été réalisée auprès d’un public limité (n=35) et spécifique (UDVI sortis de prison depuis moins d’un an). Elles sont donc utiles pour identifier les comportements des UDVI avant l’incarcération, mais ne doivent pas être généralisées à l’ensemble des usagers de drogues en milieu libre. Cette étude relève notamment l’accroissement des polyconsommations en lien avec la précarisation des conditions de vie et l’appauvrissement général du public rencontré sur l’ensemble des sites. Ainsi, la moindre disponibilité de l’héroïne, sa médiocre qualité et son coût élevé dans un contexte de diffusion de traitements de substitution, ont amené le développement d’autres consommations plus accessibles. Les médicaments constituent une base pour de nombreux consommateurs à laquelle viennent s’ajouter d’autres produits. La cocaïne, dont le prix tend à diminuer, connaît une extension importante. L’association cocaïne, Subutex® est fréquente, ce dernier étant utilisé pour atténuer les sensations liées à la descente de la cocaïne ou du crack et pour gérer les situations d’attente. De nouvelles pratiques apparaissent : “des jeunes usagers dépendants à ces produits médicamenteux et/ou de substitution qui n’ont pas ou peu connu les produits stupéfiants plus classiques tels que l’héroïne [13].”
Toujours selon la même recherche, les pratiques d’injection se sont développées en milieu libre. La baisse de qualité des produits a contribué à faire basculer certaines personnes qui sniffaient du côté des injecteurs. Désormais, la plupart des produits s’injectent : héroïne, cocaïne, Subutex®, benzodiazépines. L’importance de la gestuelle chez ces usagers est mise en exergue. L’aspect rituel de l’opération ainsi que l’anticipation du bien-être qui sera provoqué par l’injection font partie intégrante du plaisir ressenti.
Outre les risques de contaminations infectieuses engendrées par le recours accru à l’injection en milieu libre, les conséquences physiques de ces nouvelles consommations sur l’état de santé des intéressés sont soulignées : abcès graves, risques d’accidents en cas d’association à d’autres produits, états de manque sévères et durables, irascibilité, fatigue nerveuse, voire apparition ou renforcement de problèmes psychologiques ou psychiatriques.
Les contacts avec le secteur sanitaire ou spécialisé existent. Ainsi, 51 % des UDVI encore actifs à l’entrée en détention ont eu recours au dispositif spécialisé de prise en charge de la toxicomanie dans les douze mois précédant l’incarcération, 11 % déclarent un traitement à la méthadone et 34 % un traitement au Subutex® [14]. Cependant, les interviews révèlent que les prises en charge sont souvent vécues comme inadaptées. Les raisons de l’autorisation de mise sur le marché du Subutex® ne sont pas toujours bien comprises. Les structures sont jugées difficilement accessibles, peu à l’écoute et stigmatisantes. Cette distance aux institutions est renforcée par les logiques de répression qui induisent méfiance, ruses et prises de risques supplémentaires chez les usagers. Les risques judiciaires font partie intégrante de leur quotidien. Le passage en prison n’est pas perçu comme un passage inéluctable, mais comme une étape probable de leur parcours [15].
Cette probabilité est bien réelle. Selon les données de l’ORS PACA, 77 % des UDVI interrogés en détention (n = 150) ont déjà été incarcérés, 28 % ont cinq incarcérations antérieures ou plus, 49 % d’entre eux ont passé plus de trois ans en prison depuis 1980. L’enquête sur les usagers fréquentant les programmes d’échange de seringues révèle que 60 % des usagers interviewés ont au moins un antécédent d’incarcération [16].

I.2.2. Une population qui a imparfaitement intégré les risques sanitaires liés au VIH et aux hépatites virales et qui s’expose aux différents risques

La perception des différents risques
D’après les auditions menées par le groupe de travail auprès des personnels, les personnes incarcérées semblent avoir assimilé un certain nombre de connaissances concernant les modes de transmission des maladies infectieuses et les moyens de s’en préserver, notamment en ce qui concerne le VIH.
Ces informations leur permettent d’afficher une certaine sérénité face à ces questions lors des entretiens collectifs. Cependant, les chercheurs qui ont mené des entretiens en face à face indiquent qu’au cours des entretiens individuels, cette assurance se fissure et dévoile la persistance d’incertitudes et d’anciennes croyances. Le risque est alors perçu comme une menace beaucoup plus diffuse qui est portée par l’autre et engendre des réactions de rejet [17].
D’une façon générale, chez les femmes, les risques liés aux rapports homosexuels féminins sont méconnus.
Le risque relatif au développement du VHC est également mal connu et sous-estimé même si les actions d’information sur ce virus se développent.
Un dépistage négatif au VIH est encore fréquemment interprété comme une séronégativité à tous les virus. Les modes de transmission du VHB et du VHC ne sont pas toujours bien connus des usagers.
En outre, beaucoup d’UDVI entrant en détention ignorent leur sérologie à ces différents virus.

L’exposition aux différents risques
Les risques pris lors des comportements sexuels avant l’incarcération apparaissent importants [18] :
• 50 % des détenus interrogés déclarent un multipartenariat hétérosexuel avant l’incarcération.
• 2,5 % déclarent des pratiques homosexuelles.
• 7 % déclarent un partenaire usager de drogues dans les douze mois précédant l’incarcération.
• 6 % déclarent un partenaire séropositif.
• 6 % déclarent s’être prostitués.
• 15 % des hommes déclarent avoir eu des relations avec des prostitué(e)s.
Les femmes déclarent plus souvent un partenaire séropositif au VIH et plus souvent s’être livrées à la prostitution.
Seulement 27 % des détenus déclarent avoir utilisé un préservatif avec le dernier partenaire occasionnel avant l’incarcération.
En comparaison avec l’enquête sur les comportements sexuels des Français effectuée en 1993 [19], les personnes détenues déclarent beaucoup plus souvent un multipartenariat hétérosexuel (50 % vs 10 % environ), plus fréquemment un recours à la prostitution (17 % vs 3,3 %) et légèrement plus souvent des rapports homosexuels au cours de la même période (2,5 % vs moins de 1 %).
En revanche, l’utilisation du préservatif lors du dernier rapport occasionnel est davantage déclaré par les personnes détenues qu’en population générale (27 % vs 14,4 %). Selon l’ORS PACA, cette différence serait certainement atténuée avec des données plus récentes sur les comportements sexuels en population générale.
Chez les UDVI encore actifs au moment de l’incarcération, on remarque une prévalence élevée des pratiques sexuelles à risques. Le multipartenariat concerne 60 % d’entre eux, les pratiques homosexuelles 2 %, l’existence d’un partenaire UDVI dans les douze mois précédant l’incarcération 36 % et 26 % d’un partenaire séropositif au VIH. L’usage du préservatif lors du dernier rapport occasionnel est similaire à celui déclaré par l’ensemble des répondants [20].
En ce qui concerne le risque de transmission par voie sanguine, un tiers des UDVI encore actifs déclarent avoir partagé leur matériel lors de
leur dernière injection à l’extérieur. Il est difficile de comparer ce chiffre avec les données recueillies auprès des usagers de drogues non incarcérés,
les questions posées n’étant pas identiques. Cette proportion semble toutefois encore importante.
Cette exposition aux risques est corroborée par les entretiens individuels menés par les chercheurs. Il en ressort le plus souvent qu’en dehors des
quelques personnes qui ne prennent aucune précaution (par déni, défiance, inconscience ou ignorance) et des personnes qui ne sont pas en état
de maîtriser les risques en raison de leur état de manque, la plupart des UDVI fonctionnent sur le mode de l’auto-évaluation des risques avec les aléas que cela entraîne. La majorité fait état de mesures de précautions prises lors de l’injection ou de relations sexuelles, mais connaît des difficultés pour maintenir une protection dans toutes les circonstances [21].

II. Les comportements à risques et les risques de contamination en détention

II.1. Les modes de transmission des maladies infectieuses sont multiples [22]

II.1.1. La poursuite des consommations à risques

En 1996, pour la première fois, le rapport du groupe de travail sur l’introduction de drogues en prison et sur l’amélioration de la prise en charge des toxicomanes incarcérés soulignait le caractère préoccupant
de la circulation de substances illicites en détention [23]. Ce rapport, qui reprenait les données d’un premier questionnaire adressé en 1994 à tous les établissements pénitentiaires complété par des demandes de renseignements sur l’année 1995 et le début 1996 [24], mettait en évidence que les produits illicites étaient disponibles dans pratiquement tous les établissements pénitentiaires et que les pratiques d’injection constituaient une réalité.
L’ensemble des travaux menés par la mission confirme cette situation.
Les éléments qui suivent émanent principalement des deux études qui ont été commandées dans le cadre de cette mission. Elles ont été effectuées
auprès d’échantillons restreints qui provenaient le plus souvent des grandes zones urbaines. Cela peut entraîner un biais dans la récolte de données.
Toutefois, ces éléments ont été corroborés et apparaissent sérieux et crédibles. Il convient seulement de noter que les réalités locales sont diverses et que l’ampleur des phénomènes varie selon la nature et la situation géographique de l’établissement et de l’origine géographique de la population incarcérée.
Les entretiens menés, à trois années d’intervalle, par RESSCOM auprès des usagers de drogues incarcérés [25] tendent à démontrer ces dernières années une amplification du trafic et des consommations de substances psychoactives intra-muros. La prison apparaît de moins en moins comme un lieu de décroche, même provisoire. Elle peut freiner le processus de dégradation générale qui touche certains usagers mais ne permet pas dans l’ensemble de changer les modes de vie : “quelles que soient les trajectoires vécues, on a pu constater que la prison renforce, freine, accélère, ou entretient leur système de vie. Elle intervient dans des régulations/dérégulations, mais encore une fois elle ne modifie pas la donne fondamentale.” Si certains parviennent à rompre avec leurs pratiques, c’est au prix d’un effort sans cesse renouvelé : “l’abstinence en détention, pour ceux qui y sont parvenus, relèverait davantage actuellement d’une logique personnelle (volonté de résistance, éloignement des logiques collectives, processus de décroche déjà amorcé dehors, manques d’opportunités...) que d’une possibilité travaillée avec l’institution.”

Les produits
Bien que déclarés dans de moindres proportions pendant l’incarcération, tous les produits fumés, sniffés, injectés ou avalés avant la détention restent consommés pendant l’incarcération [26]. Ces consommations intra-muros ne sont pas nouvelles et remonteraient, selon les usagers interviewés, au début des années 80. Mais les produits consommés ont évolué selon les époques : amphétamines, barbituriques, cannabis, héroïne, Rohypnol®, cocaïne et plus récemment Subutex®, Crack, Skénan®... On retrouve en détention les produits qui circulent dehors, avec les mêmes variations géographiques.
D’une façon générale, on assiste à une consommation massive et indifférenciée de produits et médicaments avec une disparation de la frontière entre drogues illicites et médicaments psychoactifs.
Le produit le plus cité est le cannabis. Que ce soit du point de vue des personnels ou intervenants auditionnés ou du point de vue des usagers, on
assiste dans certains établissements à une véritable banalisation de ce produit qui fait l’objet chez certains d’une consommation quotidienne. Ce phénomène engendre, selon les établissements, des réponses différenciées qui vont de la tolérance (lorsqu’il n’existe pas de troubles associés) à une répression sévère. Au cours des déplacements, certains personnels ont exprimé des interrogations sur la conduite à tenir, compte tenu des effets apaisants de ce produit sur le climat en détention.
Après le cannabis, viennent le Temgesic®/Subutex®, l’alcool et la cocaïne.
Dans la continuité de ce qui se passe à l’extérieur, la prison connaît une augmentation importante des polyconsommations. Tous les médicaments prescrits ou non prescrits ont une forte valeur marchande à l’intérieur et font l’objet de trafics ou d’échanges. Si certains usagers sont engagés dans des protocoles, la plupart gèrent eux-mêmes leur consommation en associant les produits les plus disponibles. Les auteurs décrivent une “recherche d’intoxication constante [27]”. Dans cette organisation, le Subutex® semble avoir une place privilégiée. Produit qui procure des sensations lorsqu’il est consommé par voie nasale, il est fortement recherché. Certaines personnes, qui n’avaient jamais consommé ce produit avant l’incarcération, le découvrent et en deviennent dépendantes. Ces consommations sont à l’origine de prises de risques importantes : consommations excessives, mélanges incontrôlés, incompatibilité avec certains traitements...
De nouvelles dépendances peuvent apparaître :
“cette évolution est vécue comme dramatique par les détenus, moins à l’intérieur de la prison, que lors de la sortie où ils découvrent qu’ils sont devenus (s’ils ne l’étaient pas encore) complètement dépendants aux cachets. À ce moment là, ils sont seuls et vont descendre encore d’un cran dans la marginalisation pour aller directement à la sortie acheter leurs
cachets au marché noir [28].”
L’héroïne est également présente mais semble être consommée de façon moins régulière. Si la moitié des personnes rencontrées par RESSCOM [29] ont consommé au moins une fois de l’héroïne en prison, les cas de personnes ayant consommé régulièrement ce produit sur une longue durée sont exceptionnels. Le crack dont l’approvisionnement est aléatoire apparaît assez peu consommé, à l’exception de quelques sites localisés.
Les modes d’approvisionnement sont multiples. Ils sont d’origine externe ou interne. Des trafics organisés existent. Certains détenus y jouent le rôle de passeurs, d’autres assurent la circulation des produits en interne, les transactions ou le stockage en fonction des régimes de détention et des possibilités de circulation à l’intérieur des établissements.
Des personnes plus isolées font également entrer des produits psychoactifs à des fins de subsistance. Les plus pauvres peuvent utiliser leurs prescriptions pour cantiner en échange.
Dans le cadre de ces trafics, les plus vulnérables - primaires, toxicomanes en état de manque, indigents... - peuvent être exploités, malmenés ou rackettés.
Certains usagers interviewés font part de complicités internes, notamment en ce qui concerne le trafic de cannabis et d’alcool. En tout état de cause, il semble que certains trafics fassent l’objet d’une tolérance de la part du personnel, dès lors qu’ils n’engendrent pas de violences ou ne sont pas trop visibles. Ces tolérances ou arrangements sont généralement la contrepartie d’une tranquillité assurée au sein de la détention.
Dans ce contexte, l’arrêt de toute consommation semble très difficile. Les produits sont disponibles et les sollicitations nombreuses. La personne
entrant en état de manque est immédiatement repérée et initiée à ce monde souterrain si elle est incarcérée pour la première fois. Ce système est d’autant plus fort que l’institution ne propose pas d’alternative suffisamment solide (cf. deuxième partie). Le quotidien s’organise alors autour des
activités clandestines.

Les modes de consommation
Les conditions d’incarcération amènent les usagers à développer des stratégies d’adaptation.
En ce qui concerne les produits consommés, les entretiens menés par RESSCOM [30] font apparaître un transfert de consommation des drogues illicites et rares vers les médicaments. De la même façon, les modes de prise s’adaptent à la rareté des seringues.
Le mode d’administration le plus fréquent semble être la voie nasale. L’injection est décrite comme un mode d’administration assez marginal, surtout réservé à l’héroïne.
Toutefois, les données quantitatives font apparaître qu’elle est loin d’être négligeable. Il ressort ainsi de l’enquête réalisée par l’ORS PACA [31] que parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse encore actifs à l’entrée en détention (n=97), 44 % déclarent s’être déjà injecté de la drogue au cours d’un séjour en prison (43 personnes), 28 % se sont injecté un produit au cours des quatre dernières semaines d’incarcération (27 personnes) et 7 % ont commencé à s’injecter des produits en détention (7 personnes).
Ces pratiques sont confirmées par les résultats de l’étude réalisée auprès des usagers de drogue fréquentant les programmes d’échange de seringues
et les “boutiques [32]”. Elles apparaissent toutefois moins fréquentes puisque 20 % des usagers ayant un antécédent d’incarcération déclarent s’être injecté un produit en détention.
Parmi les usagers rencontrés par RESSCOM, un peu plus du tiers indique avoir pratiqué l’injection au moins une fois en détention. Le produit injecté est généralement l’héroïne, parfois la cocaïne et plus exceptionnellement le Subutex® ou le Skénan®.
À partir des différentes données disponibles, il est possible de proposer une estimation du nombre de personnes qui s’exposent en s’injectant des produits en détention sur une année. Selon les différentes approches (annexe 8), on peut estimer ce nombre à environ mille personnes soit 2 % de la population pénale. Il s’agit de chiffres à prendre avec prudence mais qui permettent d’avoir une idée de l’ampleur du phénomène.
Compte tenu de la faible disponibilité du matériel, la fréquence des injections semble également diminuer.
La proportion de gros injecteurs (plus de vingt injections dans les quatre semaines précédentes) passe de 43 % des UDVI actifs avant l’incarcération à 12 % en détention [33].
Les pratiques d’injection semblent donc diminuer de façon significative notamment au profit des pratiques d’inhalation. Elles apparaissent néanmoins suffisamment importantes pour que dans le champ de la prévention une réponse adaptée y soit apportée. En outre, le risque relatif à l’inhalation (risque de transmission du VHC) doit être pris en compte.

Les pratiques à risques
Les injections sont souvent réalisées au détriment des conditions élémentaires d’hygiène. Les seringues peuvent être subtilisées à l’infirmerie
après usage ou même récupérées dans les poubelles. Du matériel est bricolé. Les procédés de dissimulation pour les faire entrer en détention sont apparemment nombreux.
Les pratiques de partage intra-muros ne sont pas rares. Elles semblent toutefois comparables aux pratiques déclarées avant l’incarcération par les entrants en détention : 10 % des UDVI soit 23 % de la population s’étant injecté un produit en détention déclare avoir partagé son matériel d’injection en détention au cours d’une vie (contre un tiers pour la dernière injection précédant l’incarcération).
Si l’on croise les différentes données disponibles, il est possible de proposer une estimation du nombre de personnes qui prennent effectivement des risques en partageant leur seringue. Selon les différentes approches, on peut estimer ce nombre entre deux cents et trois cents personnes par an (annexe 8).
Des échanges entre matériel d’injection et produits injectables peuvent exister. Cela induit une circulation large du matériel. Les usagers ne savent pas toujours d’où provient ce matériel ni dans quelles conditions il a été utilisé auparavant.
Lorsqu’elle n’est pas partagée, la seringue est généralement réutilisée, avec les risques d’infection ou d’abcès que cela comporte pour l’utilisateur. Elle
peut être conservée plusieurs mois.
Bien que conscients des risques qu’ils prennent, les usagers indiquent qu’ils les perçoivent différemment en prison. Le risque est vécu comme une fatalité. La préoccupation essentielle est de s’injecter et d’échapper à la surveillance. Ils évoquent “un état d’apesanteur dans lequel les mettrait la prison [(P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999]]”.

II.1.2. L’approche difficile des relations sexuelles en détention

Comparativement aux données recueillies sur la toxicomanie et aux risques associés, les informations sur les pratiques sexuelles en détention apparaissent assez pauvres. Tous les chercheurs, intervenants et personnels soulignent la difficulté qu’il y a à aborder la question de la sexualité en détention.
Ces résistances même si elles sont moindres perdurent au-delà des murs d’enceinte chez les personnes libérées. Le rapport RESSCOM apporte un regard sur ce phénomène : “en prison, la loi du silence fait partie des normes établies à tous les niveaux ; toute entorse expose à des risques de représailles. Alors, on préfère la dissimulation plutôt que la perte des dernières ressources, des derniers recoins d’énergie.
Il ne faut apparaître ni pour ce que l’on est ni pour ce que l’on aimerait être ; il faut se faire neutre, lisse.
Toute aspérité expose à l’attention et peut déclencher les processus de harcèlement.” Il convient d’en tenir compte afin de ne pas minimiser ce risque par rapport au risque de contamination par usage de drogues par voie intraveineuse.
L’étude réalisée par l’ORS PACA [34] apporte quelques données quantitatives : 8 % de l’échantillon total
(1212) déclare des rapports hétérosexuels en détention et 1 % des rapports homosexuels. Dans 1 % des cas, ces rapports impliquent une relation d’argent.
La proportion de personnes détenues exposées au risque sexuel est donc plus importante que la proportion de personnes détenues UDVI qui poursuit la pratique de l’injection intra-muros. On remarque que ces pratiques sexuelles intra-muros sont plus fréquentes chez les personnes ayant consommé des drogues par voie intraveineuse au cours de leur vie (18 %).
L’usage du préservatif est rare : 20 % des personnes ayant une relation sexuelle en détention ont utilisé un préservatif lors du dernier rapport occasionnel (27 % avant l’incarcération). Il n’existe pas, en détention, de différences significatives entre les UDVI et les non UDVI.
En dépit d’un risque de sous-déclaration important, les pratiques sexuelles, qu’elles soient contraintes, consenties, ou prétendument consenties apparaissent nombreuses et particulièrement exposées.
La frontière entre relations consenties et contraintes n’est pas toujours aisée à cerner pour le personnel, de nombreuses relations étant négociées.
Lorsqu’elles semblent consenties et sont discrètes, elles peuvent être tolérées. Elles sont cependant beaucoup mieux acceptées chez les femmes, tant du côté des personnes détenues que du personnel.
En ce qui concerne les violences sexuelles, elles sont rarement dénoncées par les détenus du fait de la crainte des représailles. Les personnels sanitaires déclarent qu’eux-mêmes reçoivent peu de témoignages.
Les victimes sont les personnes en situation de vulnérabilité : les primaires, les personnes sans “protecteurs”, les personnes “mises à l’amende” parce qu’elles ne se sont pas comportées comme il fallait, celles qui ont laissé paraître des particularités, les “pointeurs”. “La violence sexuelle peut être autant un rapport social de domination qu’une punition [35].”

II.1.3. L’existence d’autres facteurs de risques

Les risques de contamination par le sang englobent également le tatouage et le piercing.
Cette dernière pratique semble peu répandue en prison. Cela peut s’expliquer par le fait que les bijoux ne sont pas autorisés.
En ce qui concerne le tatouage, les personnels entendus dans le cadre des déplacements estiment qu’il est en régression. Il a été indiqué que la tendance serait davantage à les faire ôter. Les études révèlent néanmoins que cette pratique persiste mais avec des variations selon les régions
géographiques.
Sur l’ensemble des détenus, 19 % ont déclaré à l’ORS PACA [36] s’être tatoués en détention. La majorité sont des hommes (94 %) relativement jeunes (68 % ont en effet moins de trente ans). 64 % ont déjà connu l’incarcération. Par ailleurs, ils étaient plus souvent UDVI (25 % vs 9 % p<10 ) et plus souvent UDVI actifs dans les quatre semaines avant l’incarcération (18 % vs 6 %). Ces derniers cumulent donc les facteurs de risques (usage de drogues, relations sexuelles non protégées, tatouages).
Les tatouages se font avec du matériel provenant de différents objets. D’après le témoignage d’un ancien détenu : “Ils (les détenus) font avec des machines, c’est un petit moteur de Walkman, des aiguilles attachées dessus, ou avec une seule c’est pareil (...).”
Les mesures d’hygiène évoquées par les personnes rencontrées dans le cadre de l’enquête de RESSCOM [37] sont succinctes puisqu’elles consistent avant tout à brûler l’aiguille au briquet et quelque
fois à changer l’aiguille.
Le partage de matériel (rasoirs, brosses à dents) est également un mode de transmission possible des infections, notamment du VHC, virus pour lequel on ignore encore dans 20 à 30 % des cas le mode de transmission.
Peu d’informations ont été recueillies sur les pratiques en matière de partage d’ustensiles de la vie quotidienne en détention. Elles semblent plus importantes en maison d’arrêt où la promiscuité est plus importante et les situations d’indigence nombreuses et moins bien repérées. En ce qui concerne le partage de rasoirs, le risque apparaît réel, compte tenu du développement de la mode des “crânes rasés”.
En ce qui concerne les risques de transmission des maladies infectieuses par le biais de gestes professionnels, une attention a été portée, lors des déplacements, aux conditions d’exercice des soins dentaires. Le dentiste n’étant pas toujours présent, il n’a pas été possible de recueillir des informations complètes sur les procédures de décontamination, de désinfection et de stérilisation du matériel dentaire. La mission n’a donc pas pu identifier avec certitude si l’ensemble des mesures concernant les règles d’hygiène étaient appliquées.

II.2. Les risques de contaminations en détention

II.2.1. Les contaminations en détention sont probables

À ce jour, aucune étude ne fait état de cas documentés de contamination intra-muros. Les personnels rencontrés n’ont, quant à eux, pas eu connaissance de cas de contamination en détention, à l’exception d’un groupe de personnels soignants qui évoque un cas. La majorité des intervenants ou associations auditionnés pensent qu’elles sont probables voire certaines.
Au regard des données récoltées, tous les membres de la mission estiment que la prévalence des maladies infectieuses, l’existence des comportements à risques et les prises de risques effectives
suffisent à démontrer que les risques de transmission des maladies infectieuses sont réels en détention et les cas de contamination probables.

II.2.2. L’influence du contexte carcéral sur les risques de contamination
est difficile à évaluer

La question de savoir si la détention renforce les risques de contamination est délicate.
Certains éléments plaident en faveur d’une diminution des prises de risques par injection pendant l’incarcération. Ainsi, selon l’enquête réalisée par l’ORS PACA [38], 56 % des usagers de drogues par voie intraveineuse abandonnent cette pratique pendant l’incarcération. D’après l’enquête réalisée auprès des usagers des programmes d’échange de seringues, il sont 80 % à n’avoir jamais pratiqué l’injection en détention. La rareté des produits et du matériel semble également diminuer la fréquence des injections.
Le partage de seringues n’apparaît pas plus fréquent en détention qu’à l’extérieur (donnée à confirmer compte tenu de la faiblesse de l’échantillon concerné par l’étude réalisée par l’ORS PACA).
Il semble donc que les prises de risques par voie d’injection soient moins nombreuses et moins fréquentes en détention.
Il ne faut toutefois pas écarter les risques de transmission par d’autres voies (notamment voie nasale pour le VHC).
De plus, les UDVI qui s’injectent en détention sont à plus hauts risques. L’exploitation des données de l’étude réalisée auprès des usagers fréquentant les programmes d’échange de seringues permet d’établir que ces injecteurs sont plus âgés, sont de plus gros injecteurs, ont commencé plus tôt à consommer des drogues dures (héroïne, cocaïne, crack) et à s’injecter des produits et sont significativement plus infectés par le VIH, le VHB et le VHC que les UDVI qui n’ont pas été incarcérés (annexe 9).
En outre, la clandestinité des pratiques favorise sans doute l’exposition aux risques. Le rapport RESSCOM apporte une analyse sur l’impact du contexte sur l’attitude des usagers face à la prise de risques. Il souligne que la violence du système poursuit le processus de dégradation déjà engagé chez les usagers précarisés et fragilise les réflexes de protection : “l’impossibilité de parler, l’accumulation des non-dits, des vexations, l’absence de temps de récupération (qui suppose une zone intime minimum préservée), la perte d’énergie pour faire face aux rapports de force sont à la base de crises. Il n’y a plus d’autres recours que celui des consommations...
Cet affaiblissement a plusieurs conséquences directes : il expose d’une manière accentuée aux prises de risques effectuées pour consommer des produits psycho-actifs (surconsommations, recherche des modes d’administration produisant le plus d’effet), ou bien il expose à des crises
profondes pouvant conduire à des tentatives de suicide ou des équivalents... [39]”.
Enfin, si peu de données existent sur l’incidence de la phase d’incarcération sur les pratiques à risques à la sortie, l’incarcération est cependant susceptible de favoriser chez certains, après la libération, l’acquisition ou l’intensification de pratiques à risques. Une étude menée en 1992 par l’ORS PACA [40] à Marseille démontrait que la prévalence de l’infection à VIH chez les détenus ayant déjà été incarcérés était six fois supérieure à celle des détenus incarcérés pour la première fois, alors qu’aucune différence significative de comportements toxicomaniaques entre les deux échantillons n’était révélée.
Cette prévalence des maladies transmissibles chez les usagers de drogues par voie intraveineuse ayant un antécédent d’incarcération est confirmée par l’étude réalisée auprès des usagers fréquentant les programmes d’échanges de seringues et les “boutiques [41]”. Celle-ci pousse plus loin l’analyse et met en évidence que les usagers de drogues par voie intraveineuse ayant pratiqué l’injection en détention, sont significativement plus infectés par le VIH, le VHB et le VHC que les usagers de drogues par voie intraveineuse n’ayant pas pratiqué l’injection au cours de leur incarcération.
L’ORS PACA posait deux hypothèses pour expliquer cette prévalence au sein de la population qui avait déjà été incarcérée : l’existence de contaminations intra-muros ou des profils à plus hauts risques chez les personnes ayant déjà été incarcérées.
À ces deux hypothèses, il peut s’en ajouter une troisième : la fragilisation des réflexes de protection par la période de détention. Toutes ces hypothèses sont vraisemblables et se cumulent probablement.
En l’état des données, il est seulement possible de dire que l’incarcération et les pratiques d’injection intra-muros sont des marqueurs de risques
importants.
En tout état de cause, la mission estime que la préoccupation n’est pas tant de savoir si l’incarcération renforce ou diminue les probabilités de contaminations par rapport à l’extérieur que de développer une politique de prévention efficace dans ce milieu.

Notes:

[1] M.-C. Mouquet, M. Dumont, M.-C. Bonnevie. La Santé à l’entrée en prison : un cumul des facteurs de risques. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques. Études et résultats. 1999

[2] Professeur Gentilini, Problèmes sanitaires dans les prisons, maladies infectieuses, toxicomanie - état d’avancement de la loi du 18 janvier 1994 - avant, pendant et après l’incarcération. Flammarion, février 1998, Paris

[3] Réseau national de Santé publique. Surveillance du sida en France, situation au 30 juin 1998. BEH, N° 37/1998, 15 septembre 1998

[4] M.-C. Mouquet, M. Dumont, M.-C. Bonnevie. La Santé à l’entrée en prison : un cumul des facteurs de risques. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques. Études et résultats. 1999

[5] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[6] C. Six, F. Hammer, J.-B. Brunet. Enquête semestrielle sur les infections à VIH, VHC et VHB chez les résidents des centres de soins spécialisés pour toxicomanes avec hébergement. Centre européen pour la surveillance épidémiologique du sida. Rapport global de juillet 1993 à juin 1998

[7] J. Emmanuelli, F. Lert, M. Valenciano. Caractéristiques sociales, consommation et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d’échange de seringues en France. Institut de veille sanitaire, Institut national de la Santé et de la Recherche médicale. 1999

[8] “L’infection à VIH en milieu carcéral : épidémiologie, prévention, aspect éthique et juridique” : premier séminaire du réseau européen sur la prévention de l’infection à VIH et des hépatites virales en milieu pénitentiaire. Communauté européenne - European Network for Aids prevention in prison - ORS PACA - Intervention de Michel Rotily, ORS PACA/INSERM unité 379 - Marseille. “La France”

[9] C. Vernay-Vaisse, M. Rotily, A. Galinier-Pujol, S. Rousseau, M. Bourlière, Y. Obadia. Épidémiologie des hépatites virales B et C : évaluation d’un programme de dépistage et de vaccination au centre pénitentiaire de Marseille, revue épidémiologique de la Santé publique, 1997

[10] M.-C. Mouquet, M. Dumont, M.-C. Bonnevie. La Santé à l’entrée en prison : un cumul des facteurs de risques. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques. Études et résultats. 1999

[11] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité. Enquête à un jour donné sur les personnes atteintes par le VIH et le VHC en milieu pénitentiaire. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DRESS), mars 1999

[12] M.-C. Mouquet, M. Dumont, M.-C. Bonnevie. La Santé à l’entrée en prison : un cumul des facteurs de risques. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, direction de la recherche des études, de l’évaluation et des statistiques. Études et résultats. 1999

[13] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[14] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[15] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[16] J. Emmanuelli, F. Lert, M. Valenciano. Caractéristiques sociales, consommation et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d’échange de seringues en France. Institut de veille sanitaire, Institut national de la Santé et de la Recherche médicale. 1999

[17] D. Lhuilier, A. Simonpietri, C. Veil. VIH-sida et santé, représentations et pratiques des personnes incarcérées. Université Paris VII. Juin 1999

[18] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des rogrammes de réduction des risques en milieu carcéral. apport final 1998

[19] Citée dans ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[20] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[21] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[22] Les modes et les risques de transmission des différents virus sont présentés dans le document de prévention des risques professionnels destiné aux personnels pénitentiaires (annexe 16)

[23] IGSJ, rapport à Monsieur le garde des Sceaux - Groupe de travail sur la lutte contre l’introduction de drogues en prison et sur l’amélioration de la prise en charge des toxicomanes incarcérés. 1996

[24] L. Cirba, SCERI. Rapport de l’administration pénitentiaire, juin 1996

[25] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[26] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[27] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[28] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[29] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[30] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[31] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[32] J. Emmanuelli, F. Lert, M. Valenciano. Caractéristiques sociales, consommation et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d’échange de seringues en France. Institut de veille sanitaire, Institut national de la Santé et de la Recherche médicale. 1999

[33] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[34] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[35] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[36] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[37] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé.L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[38] ORS PACA. Réduction des risques de l’infection à VIH et des hépatites en milieu carcéral : prévalence des pratiques à risques et analyse des contraintes et de la faisabilité des programmes de réduction des risques en milieu carcéral. Rapport final 1998

[39] P. Bouhnik, E. Jacob, I. Maillard, S. Touzé. L’Amplification des risques chez les usagers de drogues : prison - polyconsommations - substitution. RESSCOM. 1999

[40] L’Infection à VIH en milieu carcéral : épidémiologie, prévention, aspect éthique et juridique : Premier séminaire du réseau européen sur la prévention de l’infection à VIH et des hépatites virales en milieu pénitentiaire. Communauté européenne - European Network for aids prevention in prison - ORS PACA - Intervention de Michel Rotily, ORS PACA/INSERM unité 379 - Marseille. “La France”

[41] J. Emmanuelli, F. Lert, M. Valenciano. Caractéristiques sociales, consommation et risques chez les usagers de drogues fréquentant les programmes d’échange de seringues en France. Institut de veille sanitaire, Institut national de la Santé et de la Recherche médicale. 1999