11 Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

11 Co-infections par le VIH et les virus des hépatites

Les co-infections VIH-VHC et VIH-VHB/VHD sont devenues des facteurs importants de co-morbidité et de mortalité en raison de l’augmentation de la durée de vie des personnes traitées pour le VIH. La principale difficulté est d’intégrer, au sein d’une stratégie thérapeutique globale, les traitements anti-VIH, d’une part, et anti-VHC ou anti-VHB, d’autre part.
Une prise en charge pluridisciplinaire (médecin VIH, hépatologue, alcoologue, addictologue, psychiatre, réseaux de soins, associations, etc.) est indispensable pour pouvoir prendre en compte de manière optimale ces co-infections, en conservant la qualité de vie des personnes concernées. L’évaluation de l’hépatite par les hépatologues doit être la plus précoce possible.
Si une guérison peut être envisagée dans l’infection par le VHC, l’objectif thérapeutique pour le VHB est d’obtenir une suspension de la réplication virale B. Cependant, la régression de la fibrose et la prévention des complications de la cirrhose (dont la survenue d’un carcinome hépatocellulaire) constituent aussi un objectif du traitement pouvant en euxmêmes justifier d’une initiation ou de la poursuite d’un traitement dirigé contre le virus hépatotrope

CAS PARTICULIER DES CO-INFECTIONS CHEZ LES PERSONNES DÉTENUES

Dépistage
Le dépistage fait partie des missions des UCSA. Le dépistage du VIH, des hépatites virales C et B/D doit être proposé lors de l’entrée en prison et parfois renouvelé lors du séjour en regard des pratiques à risque en détention (injections avec du matériel partagé, tatouages, piercing, rapports sexuels non protégés). Le vaccin anti-VHB doit être proposé en l’absence de marqueurs sérologiques.

Bilan de l’infection et traitement
Quand l’état de santé le justifie, une période d’incarcération peut être utilisée par une personne détenue pour initier un traitement, notamment pour le VHC. Les expériences menées en France montrent que, sous réserve d’une mobilisation adéquate des équipes de soins, ces traitements peuvent être menés avec succès [57]. L’incarcération peut être une opportunité unique pour informer et initier un traitement sans pour autant l’imposer.

Si les examens nécessaires au bilan ne sont pas disponibles dans l’UCSA, il est toujours possible d’organiser une extraction avec escorte ou de demander, sous certaines conditions (Voir Chapitre 17), une permission de sortie afin que ces examens soient réalisés dans un service hospitalier.

Prise en charge des effets indésirables
La survenue d’effets indésirables dus aux traitements, notamment ceux de l’hépatite C, est comme à l’extérieur assez fréquente. Ceux-ci doivent être pris en charge. On apportera une attention particulière aux troubles de l’humeur à type d’irritabilité, d’anxiété, aux troubles de la mémoire et de la concentration, aux insomnies ou aux états dépressifs. En effet, ces troubles peuvent avoir des conséquences sur le comportement du patient et des répercussions sur le statut de son incarcération (mesures disciplinaires).

Mise sous traitement et continuité des soins
La durée prévue pour la détention ou le fait que la personne soit en détention préventive ne doivent pas être considérés comme des obstacles à l’initiation du traitement, notamment si la personne détenue est motivée. Les expérimentations actuelles montrent un bénéfice même pour des personnes condamnées à moins de six mois, le résultat étant bien sûr optimisé par un accompagnement dans la continuité des soins à la sortie de détention : re-initiation des droits sociaux, élaboration d’un projet de soins avec une équipe extérieure et, le cas échéant, logement ou structure d’accueil médico-sociale.
L’une des conditions de succès pour la mise en place d’un traitement en milieu carcéral est l’intervention de praticiens extérieurs et la mise en place d’une consultation « avancée » d’hépatologie et d’infectiologie dans l’établissement pénitentiaire (AIII).

Points forts
VHC
• L’infection par le VHC touche plus d’un quart des personnes infectées par le VIH, et l’infection par le VIH aggrave le pronostic de l’hépatite C qui évolue plus rapidement vers la cirrhose.
• Seulement 58 p. 100 des patients co-infectés VIH-VHC ont eu en 2004 une évaluation de l’activité et de la fibrose hépatique et près de la moitié seulement de ces patients évalués ont reçu un traitement.
• L’évaluation de l’atteinte hépatique par les méthodes diagnostiques non invasives de la fibrose devrait améliorer la prise en charge des patients en diminuant le nombre de PBH.
• L’éducation du patient et de son entourage, l’évaluation de son cadre de vie socioprofessionnel et familial, la prévention et la prise en charge des effets indésirables permettent d’améliorer l’adhésion au traitement.
VHB
• La prévalence de l’infection par le VHB est estimée à environ 7 p. 100 chez les patients infectés par le VIH.
• L’infection par le VIH aggrave l’histoire naturelle et le pronostic de l’hépatite B.
• Contrairement au VHC, l’éradication du VHB n’est pas obtenue par les traitements actuels et la durée des traitements anti-VHB est longue.

Le groupe d’experts recommande :
• chez tous les patients :
- de renforcer les messages de prévention pour prévenir les contaminations par le VHC chez les toxicomanes et les homosexuels (AIIa) ;
- de rechercher systématiquement une infection par le VHC et le VHB lors de la découverte d’une infection par le VIH, et de maintenir une surveillance sérologique régulière, au moins annuelle, chez les sujets séronégatifs dont l’exposition aux risques persiste (AIIa) ;
- de vacciner contre l’hépatite B les patients non immunisés (AIIa) et de vacciner contre l’hépatite A les patients co-infectés par le VHC ou le VHB (AIIa) ;
- de décider de l’indication du traitement dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire (AIII) ;
- d’évaluer l’atteinte hépatique et la fibrose en réalisant un ou plusieurs tests biochimiques et, si possible, une élastométrie. En cas de concordance, la biopsie hépatique est inutile ; en revanche, en cas de discordance entre les tests ou avec l’élastométrie, une biopsie hépatique doit être envisagée (BIIa) ;
- de traiter une hépatite C chronique par l’association interféron pégylé et ribavirine pendant 48 semaines si l’indication thérapeutique est retenue (AlIa) ;
- d’adresser à un hépatologue les patients cirrhotiques pour la prise en charge des complications (AIII) et en centre de transplantation avant la première décompensation (AIIb) ;
• chez le patient co-infecté par le VHC :
- de ne pas restreindre les prescriptions thérapeutiques anti-VHC chez les patients infectés par le VIH (AIII) ;
- de traiter une hépatite C aiguë par l’association interféron pégylé et ribavirine pendant 24 ou 48 semaines si l’ARN VHC n’est pas éliminé spontanément dans les trois mois suivant le début de l’infection (AIIa) ;
- de traiter une hépatite C chronique par l’association interféron pégylé et ribavirine pendant 48 semaines si l’indication thérapeutique est retenue (AIa).
- de proscrire la didanosine et de déconseiller l’utilisation de la zidovudine et de la stavudine, en cas de traitement antirétroviral concomitant au traitement anti-VHC (AIa) ;
- de maintenir par tous les moyens le traitement par interféron pégylé et ribavirine (doses et durée) ; en particulier, d’avoir recours à un traitement par facteurs de croissance en cas de neutropénie (< 600/mm3) (AIII) et/ou d’anémie sévère (< 10,5 g/dl) (AIa) ;
- d’évaluer la charge virale précoce du VHC à 4 et 12 semaines de traitement et d’arrêter la thérapeutique en l’absence d’une baisse significative (> 2 log) de la virémie à 12 semaines chez les patients ayant une fibrose minime ou modérée (AIIa). Un traitement antifibrosant par interféron pégylé peut être proposé chez les patients non-répondeurs ayant une fibrose sévère, mais dans le cadre d’essais cliniques (AIII) ;
- de reconsidérer les possibilités de traitement par interféron pégylé ± ribavirine chez les patients en échec d’un premier traitement anti-VHC (BIII).
• chez le patient co-infecté par le VHB :
- de rechercher des anticorps anti-delta chez tout porteur de l’Ag HBs (AIII) ;
- de ne pas utiliser les médicaments qui présentent une double activité anti-VIH et anti-VHB (lamivudine, emtricitabine, ténofovir) s’il y a une indication de débuter un traitement anti-VHB sans indication au traitement anti-VIH (AIII) ;
- d’utiliser les médicaments qui présentent une double activité anti-VIH et anti-VHB s’il y a une indication de débuter un traitement anti-VHB et un traitement anti-VIH (AIII). L’usage de la lamivudine ou de l’emtricitabine en monothérapie anti-VHB n’est pas recommandé (AIIa) ;
- de ne jamais interrompre sans relais un traitement antirétroviral actif contre le VHB (AIIa) ;
- de surveiller, sous traitement anti-VHB, la charge virale VHB au moins tous les 3 mois (AIIa). Une augmentation de la charge virale de plus d’un log copies/ml doit conduire à rechercher une mutation de résistance et à adapter le traitement antiVHB (AIIa).

Source : Rapport Yéni
Rapport intégral en format PDF