09 Chap.4 Milieu isolé pour les soignants

II. LE MILIEU PENITENTIAIRE : UN MILIEU ISOLE POUR LES SOIGNANTS
1. UNE STRUCTURE DE SOINS COMMUNE
Les visites effectuées dans les 3 maisons d’arrêt révèlent une structure et une organisation des soins proches de celles des hôpitaux de campagne ou dispensaires en milieu isolé.
L’UCSA est ainsi composée au minimum d’un cabinet de consultation médicale, d’une salle de pansement pour les soins infirmiers et la « petite » chirurgie, un cabinet dentaire, une salle de radiologie. Située dans l’enceinte de la prison, l’UCSA constitue par sa mission de soin, un espace de liberté qui permet à l’individu à travers sa relation au soignant une courte évasion de sa condition de détenu.

2. L’EQUIPE SOIGNANTE
L’équipe soignante repose sur le binôme médecin-infirmière dont l’étroite collaboration est indispensable pour la bonne prise en charge sanitaire des détenus. D’après nos résultats, moins de 20% des UCSA disposent d’un médecin à temps complet (10 demi-journées par semaine) ce qui propulse régulièrement l’infirmière en première ligne, notamment les weekends pour gérer des situations qui justifieraient parfois une prise en charge médicale.
La fréquence des prescriptions téléphoniques ou faxées, ou encore l’utilisation par les infirmières de protocoles thérapeutiques établis pour certaines situations considérées comme « gérables » par l’infirmière (prise en charge d’une douleur dentaire...) soulignent les contraintes propres à l’exercice en milieu pénitentiaire dont les spécificités sont suffisamment fortes pour devoir en adapter les pratiques.
Comme dans les milieux isolés géographiquement, la présence médicale n’est pas continue.
L’infirmière joue alors un rôle pivot dans l’organisation des soins et son examen clinique sert souvent de référence pour orienter la prise en charge sanitaire ou d’éventuels transferts.
Moins un milieu est couvert par la veille médicale, plus la mission de soins du soignant est large et la distinction entre le médical et le paramédical perd de son sens.
Cette distinction qu’un chef de clinique de garde avait outrageusement rappelée à une infirmière des urgences en lui adressant un « entre vous et moi, Madame, il y 10 ans d’études », repose sur une différence de savoir et de compétence que l’expérience acquise lors de la pratique est susceptible de combler partiellement. Ainsi, les exemples ne manquent pas un peu partout dans le monde pour souligner la qualité du travail réalisé par des infirmiers dans certains milieux isolés dépourvus de médecin. Par leur expérience de terrain et leur connaissance des pathologies locales, ils s’avèrent être d’excellents praticiens capables de diagnostiquer et traiter des maladies en ne se fiant qu’à leur remarquable sens clinique.
L’expérience professionnelle acquise par ce mode d’exercice confère aux infirmières une polyvalence et une compétence qui leur donnent une véritable légitimité dans la prise en charge médicale. Cela pose clairement dans le milieu pénitentiaire la question de la délégation de tâches considérées comme médicales vers un personnel soignant non médecin, évoluant dans un milieu « sous-médicalisé ».
Aussi durant les entretiens, les infirmières les plus anciennes ou celles qui ont eu une activité libérale revendiquent-elles cette autonomie et cette nécessaire polyvalence comme l’une des spécificités qui participent à l’attrait de l’exercice en milieu pénitentiaire.
Enfin on constate qu’en milieu isolé, ce type de spécificités commence à être reconnu. Ainsi au Québec dans les régions éloignées, le statut d’infirmière clinicienne existe depuis plusieurs années et a conduit l’Ordre des Infirmiers et Infirmières du Québec à mettre en place une formation spécifique pour cette mission de soins particulière qui élargit le champ de compétence de l’infirmière.

3. UN ISOLEMENT NON GEOGRAPHIQUE
Le dictionnaire [1] définit le terme isolé par ce qui est « séparé de choses de même nature ». Si l’UCSA est de toute évidence séparée géographiquement de l’hôpital de rattachement, la grande majorité des UCSA restent néanmoins situées à proximité de cet hôpital et les résultats montrent que le sentiment d’isolement est ressenti en dépit de la faible distance géographique qui sépare l’UCSA de l’hôpital.
En revanche, cette idée de séparation se retrouve dans les possibilités d’accès aux soins des détenus qui sont interfacées par la logique pénitentiaire et l’interposition d’un certain nombre de procédures non-médicales (administratives, juridiques...).
L’analyse des difficultés exprimées par les infirmières permet de comprendre les éléments qui contribuent à leur donner un sentiment d’isolement. Le manque de reconnaissance des spécificités de leur travail et le manque de soutien de la part de l’hôpital favorisent cette séparation entre l’UCSA et l’hôpital et conduit les soignants à un sentiment d’exclusion renforcé par les difficultés quotidiennes liées au milieu carcéral.
On remarquera que le sentiment d’isolement du soignant est d’autant plus marqué que sa présence à l’UCSA est importante. Ainsi les infirmières dont la présence est quotidienne ont un score d’isolement de 5,3 alors que les spécialistes dont la présence est plutôt mensuelle ont un score de 3,8, celui des médecins généralistes étant intermédiaire avec 4,1.
Par ailleurs, il existe une corrélation entre le sentiment d’isolement des infirmières et l’absence de médecins sur place. Ainsi les infirmières qui notent comme difficulté première le manque d’effectif médical, se sentent nettement plus isolées (moyenne de 6,6 par rapport à 5,3).
Parmi les raisons évoquées par les médecins pour expliquer leur sentiment d’isolement, notons que beaucoup recoupent précisément celles des médecins qui exercent dans un milieu isolé géographiquement.
Comme pour les infirmières, le défaut de reconnaissance des confrères et le sentiment d’« abandon » de l’hôpital participent au sentiment d’isolement des médecins exerçant en milieu pénitentiaire. Mais le principal argument développé concerne les difficultés d’accès aux soins spécialisés.
Le praticien généraliste, dont les compétences ne peuvent couvrir l’ensemble des spécialités, doit le plus souvent gérer lui-même sur place des pathologies qui justifieraient une prise en charge spécialisée sans disposer, ou du moins avec autant de facilité, des moyens d’investigations diagnostiques des centres hospitaliers.
Cette limitation des possibilités d’accès aux soins spécialisés expose le praticien à voir sa responsabilité engagée par les conséquences d’un défaut d’investigations auquel le contraint le manque de moyens alloués à la prise en charge sanitaire en milieu pénitentiaire.
Ainsi, 56% des médecins considèrent le nombre d’extractions insuffisantes par rapport aux besoins et 33% reconnaissent devoir régulièrement faire des « tris » parmi les patients. Si la notion de tri se justifie dans la médecine de catastrophe[72, 73], elle ne saurait l’être dans l’accès aux soins des détenus. Les décisions médicales prises par le praticien dans ce contexte risquent d’engager lourdement sa responsabilité et génèrent un sentiment d’isolement d’autant plus fort que la loi de 1994 mise en application par la circulaire du 8 décembre 1994 lui impose de soigner chacun avec une « équivalence » qu’il n’a pas les moyens d’assurer.

4. L’EQUIVALENCE DES SOINS EN MILIEU CONTRAINT
La circulaire du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale, mise en application de la loi du 18 janvier 1994, impose au médecin de l’UCSA d’assurer au détenu « une qualité et une continuité des soins équivalentes à celles dont dispose la population générale » [2].
Tout d’abord, rappelons que les populations en « milieu libre », selon leur situation socioéconomique ou géographique n’ont pas le même accès aux soins [3]. Ainsi on conçoit aisément que la prise en charge et l’accès aux soins ne soient pas équivalents selon qu’on vit dans le centre de Paris ou en milieu rural. La prise en charge d’un infarctus du myocarde diffère selon les possibilités d’accès à des centres de soins tertiaires [4]. Cela pose le problème de savoir à quelle médecine nous faisons référence pour prôner cette équivalence des soins.
La comparaison entre le milieu isolé géographiquement et le milieu pénitentiaire permet de mieux comprendre l’impact de la notion d’équivalence sur la pratique médicale. Chaque milieu présente ses propres contraintes, qu’elles soient sécuritaires pour le milieu pénitentiaire, ou imposées par l’éloignement géographique pour le milieu isolé.
Or la notion d’équivalence des soins a peu de sens en milieu isolé. Les médecins qui ont en charge ces populations ont le devoir d’assurer la meilleure prise en charge possible en utilisant au mieux les moyens dont ils disposent. Lorsque les contraintes d’un milieu sont importantes, il est difficile de prétendre pouvoir assurer un niveau de soin équivalant à celui d’une population urbaine par exemple, sans générer un rapport coût de soin par habitant très élevé. Ainsi l’objectif en milieu isolé vise davantage l’équité d’accès aux soins que la stricte équivalence dont l’intérêt, en terme de santé publique, reste à démontrer.
Plusieurs facteurs rendent la problématique du milieu pénitentiaire plus complexe que celle du milieu isolé. Tout d’abord, la population carcérale n’a pas le choix du milieu dans lequel elle évolue, et contrairement au milieu isolé, elle cherche plutôt à s’en échapper : l’accès aux soins fait donc partie des issues possibles.
Par ailleurs, la justice en condamnant un individu, le prive d’un droit humain fondamental, la liberté et le contraint à une vie communautaire dont les conditions sont aujourd’hui dénoncées comme étant « incompatibles avec la dignité humaine » [5] référence à l’article 225-14 du code pénal. Les problèmes d’insalubrité signalés par plusieurs UCSA sont connus depuis plusieurs années et ont été dénoncés dans divers rapports. [34, 35]
Sans entrer dans les détails, nous rappellerons que dans notre enquête, 70% des établissements pénitentiaires abritent un nombre de détenus supérieur à la capacité d’accueil, en moyenne de 133%, et 12% d’entre eux ont plus du double de détenus par rapport au nombre de places théoriques. En avril 2003, un document préparatoire présenté devant le Parlement européen affirmait que « la surpopulation carcérale généralisée a été l’une des principales violations des droits fondamentaux en Europe en 2002 ». [6]
Cela se traduit inévitablement par des conditions de détention difficiles à vivre et des répercussions sur la santé des détenus, alimentant ainsi la métaphore animale dont usent fréquemment les détenus qui se considèrent comme des animaux en cage et appellent communément le médecin de l’UCSA, vétérinaire. A titre anecdotique, le médecin de l’UCSA de la Réunion juste avant l’entretien téléphonique venait de prendre en charge un détenu mordu par un rat dans sa cellule durant son sommeil.
De même, un des dermatologues interrogés n’a pas hésité à conclure son entretien en soulignant comme priorité principale pour améliorer l’accès aux soins, avant tout recours aux TIC, l’amélioration des conditions d’hygiène et la possibilité de prendre des douches plus fréquemment.
Ainsi dans ce contexte, l’affirmation par la circulaire du principe d’équivalence prend une résonance particulière : ne viserait-elle pas davantage à restaurer dans une certaine mesure la dignité d’individus à qui l’on impose des conditions de vie et d’isolement de plus en plus en contradiction avec le respect des droits de l’homme ? N’est-ce pas la spécificité sanitaire de la population carcérale, l’incarcération et ses conséquences qui poussent le législateur à affirmer ce principe d’équivalence des soins ? Mais le soin peut-il suffire à guérir le mal des prisons ?
Si le principe d’équivalence des soins est sans nul doute un objectif à atteindre, la charge de l’application ne peut et ne doit reposer uniquement sur le soignant, fonctionnaire de l’état.
Face aux obligations que l’on serait en droit de lui imposer, le médecin a t-il les moyens de répondre ? Et parmi ces obligations, peut-il recevoir en plus la mission d’évaluer, de budgétiser et de transmettre les besoins qu’implique le principe d’équivalence ?
S’il appartient aux médecins de faire remonter l’information (évaluation et besoin), n’entre t il pas dans la mission des administrations pénitentiaire et hospitalière de mettre en oeuvre les moyens d’appliquer le principe d’équivalence.
Au-delà du devoir d’équité, l’inscription dans une circulaire du principe d’équivalence contraint le médecin de l’UCSA à choisir entre 2 attitudes face à une situation qui nécessiterait des moyens dont il ne dispose pas à l’UCSA :
- soit il note qu’il n’a pas les moyens d’assurer cette équivalence, il fait donc remonter l’information, s’abstient de tout acte, violant ainsi le serment d’Hippocrate, le code de déontologie médicale ...et adopte alors une attitude déresponsabilisante. C’est un mode d’application du principe de précaution.
- soit il respecte son obligation déontologique de soigner au mieux. Ne pouvant appliquer le principe d’équivalence, il soigne avec les moyens qui lui sont alloués et prend le risque d’engager ses responsabilités professionnelle et pénale.
Un autre élément vient compliquer cette notion d’équivalence des soins en milieu pénitentiaire. Dans les milieux isolés où règne un certain équilibre de vie, il existe généralement une bonne adéquation entre la demande de soins et les besoins réels. Or en prison, les praticiens notent une demande de soins « ressentie » bien plus importante que pour la population générale comme en témoigne le nombre de consultations annuelles de médecine générale 7 à 8 fois supérieur que pour une population du même âge. Les effets de l’incarcération majorent largement cette demande de soin. Plusieurs médecins généralistes dénoncent d’ailleurs une médecine de prescription qui aboutit à une consommation excessive de médicaments pour pallier les conditions et les insuffisances de prise en charge du système pénitentiaire.
Mais une des caractéristiques de la médecine en milieu pénitentiaire est qu’il y a peu de maladies mais beaucoup de symptômes. Le théorème de Baï [7] montre que la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative sont étroitement dépendantes de l’incidence d’une pathologie. Aussi, plus l’incidence d’une pathologie est basse, plus le risque de faux négatifs et donc d’erreur diagnostique sont importants.
La question de fond posée par ce principe d’équivalence est de savoir sur quel référentiel de soins on se base pour assurer cette équivalence. La tendance sociétale en matière de soin est d’évoluer vers le risque zéro et la prise en charge de la demande ressentie du patient. Cette orientation est-elle applicable en milieu carcéral ?
Enfin le droit à « l’équivalence des soins » entraîne une certaine pression procédurale à l’encontre des médecins, très délétères dans la relation médecin patient.
Le médecin est pris d’un côté, par une équivalence des soins imposée par les textes et que le détenu est en droit de lui opposer, et de l’autre par le souci d’assurer la protection totale ou partielle de sa responsabilité.
Il existe un rapport de force dans le huis-clos pénitentiaire entre le médecin et le patient détenu.
Ainsi, le détenu pourrait étayer sa demande de mise en liberté en arguant le non-respect du principe d’équivalence des soins par le médecin. Cela rejoint le problème qui s’est également posé avec l’article 10 de la loi du 4 mars 2002 où « la santé devient modulatrice de la sanction pénale et [où] l’acteur de santé est un intercesseur ».[74]
Cette pression ne peut que conforter le principe de précaution précédemment évoqué et conduire le médecin à terme à chercher davantage à se protéger qu’à soigner. Ainsi la pratique de cette médecine « parapluie » présenterait pour le médecin l’avantage de ne pas se mouiller mais au détriment du patient.
D’une certaine manière, le législateur se décharge sur le médecin en l’abandonnant à son hippocratique mission de soin.

5. LA PRATIQUE MEDICALE EN MILIEU ISOLE : UNE
ETHIQUE DE LA RESPONSABILITE
Cette éthique de la responsabilité est au coeur de la pratique médicale en milieu isolé et conduit le praticien à éprouver dans certaines situations qui débordent son champ de compétence un profond sentiment d’isolement. Il doit accepter de soigner avec l’insuffisance de moyens imposée par les contraintes de son milieu d’exercice, de prendre en charge seul des pathologies qui justifieraient une prise en charge spécialisée et d’en assumer seul la responsabilité.
Les praticiens en milieu pénitentiaire se heurtent aux mêmes difficultés d’exercice que ceux du milieu isolé et ressentent également cet isolement à travers cette nécessaire éthique de la responsabilité.
A partir de cette notion essentielle et commune aux pratiques en milieu pénitentiaire et isolé, les différences qui existent entre ces 2 milieux permettent de prendre conscience des réelles difficultés auxquelles sont confrontés les médecins en milieu pénitentiaire.
En milieu isolé, l’éloignement géographique est évident et les contraintes associées sont acceptées de tous et notamment de la population dont le médecin a la charge. Les habitants savent que le médecin fera tout ce qu’il peut pour prodiguer les meilleurs soins possibles. De son côté, le médecin n’a pas d’autre pression pour bien faire que son devoir d’agir, « l’agir éthique », où « l’éthique n’est comme l’entend France Quere [8], pas la meilleure action mais la moins mauvaise ». Cette définition sonne particulièrement juste en milieu isolé car elle tient compte pour une fois de l’environnement dans lequel se retrouve l’individu. Il ne s’agit pas de faire ce qu’il y a de mieux mais plutôt de faire le moins mal possible.
Enfin cette pratique médicale un peu particulière, compte tenu des conditions d’exercice peu ordinaires, jouit d’une image positive et valorisante pour le praticien. Personne ne doute de la richesse tant sur le plan humain que sur le plan professionnel de la mission de soin d’un médecin en milieu isolé.
En milieu pénitentiaire, la notion d’isolement est plus complexe et d’autant moins évidente que la distance avec l’hôpital de rattachement est faible. De même, les préjugés sur le milieu comme sur les détenus sont lourds et participent à donner au milieu carcéral, et par capillarité à la médecine qui lui est rattachée, une image négative que les affaires criminelles, relayées largement par les médias, entretiennent.
L’équivalence des soins que le législateur a introduit spécifiquement dans le milieu pénitentiaire renforce l’éthique de la responsabilité qui apparaît en milieu isolé.
Ce principe d’équivalence imposé au médecin sans lui donner les moyens de l’assurer est un facteur supplémentaire d’isolement pour le praticien et l’expose à des pressions procédurales qui risquent de fragiliser un peu plus le « pacte de soin » qui se noue entre le médecin et le patient et qui, comme le note Paul Ricoeur, se base avant tout sur la confiance. [26]
On peut alors se poser la question de savoir pourquoi le législateur a spécifiquement en milieu pénitentiaire introduit cette notion d’équivalence, qui n’a pas de sens par rapport à l’obligation naturelle d’équité inhérente à l’exercice médical, si ce n’est pour introduire une norme sanitaire qui véhicule une norme sociale mais qui ne répond en rien à un objectif de santé publique. Or il convient de rappeler que l’objectif d’une politique de santé publique est de réduire les inégalités sociales. Est-ce que la recherche de l’équivalence peut y contribuer ? Sur le principe peut-être, mais certainement pas sans les moyens. Sauf, si le médecin en assume personnellement la charge.