03 Chap.1 Le milieu isolé

III. LE MILIEU ISOLE

Le milieu carcéral est extrême dans un sens, comme peut l’être le milieu isolé dans un autre.
Ces milieux s’opposent comme deux pôles mais le centre est le même : l’homme et son droit à disposer de moyens suffisants pour assurer sa santé. [1]
Le milieu isolé est présenté ici comme milieu « naturel » dans le sens où l’homme ne l’a pas créé, contrairement au milieu « artificiel » de la prison, pensé et construit par l’homme pour l’application d’une peine de privation de liberté qui s’avère par défaut être la voie du « moins mal punir ».
L’intrication de la peine et du soin en milieu pénitentiaire rend complexe à tous les niveaux le problème de l’accès aux soins.
La référence au milieu isolé et à l’expérience acquise en matière d’accès aux soins peut non seulement aider à reconnaître les difficultés mais proposer des pistes pour améliorer l’accès aux soins.
L’enjeu éthique des soins en milieu isolé se résume au respect du principe d’équité d’accès aux soins. La faible population vivant dans ces milieux est une constante et a pour principale conséquence une limitation des moyens humains et financiers. Dès lors toute initiative visant à l’amélioration de l’accès aux soins est bienvenue et explique que la question de l’utilisation ou non des TIC ne se pose pas en milieu isolé.
Même si les difficultés d’accès aux soins en milieu carcéral le rapprochent du milieu isolé, l’objectif et les moyens de soins en milieu carcéral sont cependant très différents et justifient le travail d’évaluation des difficultés et des besoins en matière de soins afin d’en adapter au mieux les moyens d’y répondre.

1. FACTEURS D’ISOLEMENT
Le milieu isolé n’a pas de définition propre autre que sa référence à la notion d’isolement.
Le terme isolé est défini par « ce qui est séparé de chose de même nature ou d’une autre nature » [2] et renvoie à son étymologie latine « façonné comme une île » [3].
L’isolement, quelle qu’en soit la cause, crée pour la population qui le subit une contrainte susceptible de diminuer son accès aux soins.
Les facteurs qui contribuent à créer un milieu isolé sont multiples, variés et très souvent intriqués. Nous présentons une liste non exhaustive des quelques facteurs responsables d’isolement « durable » :
- le facteur géographique : comme l’île, isola en latin, symbole de l’isolement.
- le facteur économique : par le manque de moyens notamment financiers dans les pays en voie de développement
- le facteur culturel : comme chez les Moken, dernier peuple nomade de la mer situé dans l’archipel à la frontière maritime entre la Thaïlande et la Birmanie. Ils vivent d’île en île, de collectes et en complète autonomie. [4]
- le facteur religieux ou certaines dérives sectaires
- le facteur individuel : à travers les situations de handicap physique ou mental
D’autres facteurs sont sources d’isolement mais de façon transitoire :
- le facteur climatique : comme en Terre Adélie (TAAF) où la banquise hivernale empêche tout accès à la base française de Dumont d’Urville durant 8 mois
- le facteur politique : avec les conséquences désastreuses sur la situation sanitaire qu’impliquent les embargos économiques
Enfin, nous évoquerons le facteur social dont la complexité se révèle dans le rapport étroit qui existe entre isolement et exclusion. « L’exclusion, c’est au-delà du seul critère économique, l’isolement et la solitude » disait Dominique Versini en affirmant la nécessité de ne pas séparer le sanitaire du social. [8] Ainsi l’isolement social est facteur d’exclusion comme l’exclusion provoque l’isolement d’un individu.
Si le rapport entre les 2 notions semble évident, le lien et leur inter dépendance le sont beaucoup moins. L’exclusion fait appel à une notion plus abstraite et difficile à quantifier alors que l’isolement est plus concret et son constat semble plus facile à faire.

2. LE MILIEU ISOLE GEOGRAPHIQUEMENT
Parmi tous les facteurs d’isolement, l’éloignement géographique est celui qui donne une image simple et concrète de l’isolement et pose ainsi le mieux le problème de l’accès aux soins d’une population vivant en situation d’isolement.
L’éloignement géographique impose à la population une contrainte plus ou moins forte selon le degré d’éloignement qualifiée de « naturelle » dans le sens où l’homme ne l’a pas créée et ne peut la modifier. Il ne doit sa vie ou parfois sa survie qu’à sa formidable - pris au sens étymologique du terme, qui inspire la crainte- capacité d’adaptation.

3 milieux « isolés » serviront de référence aux arguments développés :
- l’île Rachel [5] située au milieu de l’océan qui abrite la communauté considérée comme l’une des plus isolées du monde
- les Terres Australes et Antarctiques Françaises et notamment l’archipel des Kerguelen où séjourne chaque année depuis 50 ans, une mission à vocation scientifique composée d’une centaine de personnes
- le Québec et ses territoires du grand Nord, dont la densité de population est très inférieure à celle des pays européens [6]
Contrairement à la population carcérale, la population en milieu isolé représente un échantillon de la population générale, sans caractéristique ni tare particulière. Son équilibre de vie se confond avec celui de l’horizon. Son organisation sociale interdit toute exclusion de l’autre, la survie en dépend. Ce milieu de vie est également marqué par un grand respect de la nature dont les éléments sont très présents notamment sous forme de contraintes.
Le milieu peut être dur à vivre mais la population est libre, libre de rester y vivre. De cette liberté, découle l’acceptation de contraintes liées à l’éloignement qui se traduisent sur le plan sanitaire par des difficultés ou l’impossibilité d’accéder aux structures de soins des grands centres urbains.
Ainsi l’isolement géographique devient une contrainte majeure pour le médecin qui a en charge l’organisation des soins de la population. Il doit être en mesure de prendre en charge le patient sur place, le plus souvent seul et sans pouvoir espérer un quelconque transfert. [7]

3. LA PRATIQUE MEDICALE EN MILIEU ISOLE
La structure de base est toujours la même et ressemble à un « hôpital de campagne » ou à un dispensaire. Le médecin, officier médical comme disent les anglais [8], peut être assisté dans sa mission de soin d’infirmières ou d’auxiliaires de santé préalablement formés. Ce petit hôpital lui permet d’avoir une activité de consultation, de faire des radiologies, des examens biologiques, des soins dentaires, de pratiquer une intervention chirurgicale sous anesthésie générale. La principale difficulté réside dans la gestion des urgences qui sortent de son champ de compétence et dans l’accès aux soins spécialisés.
La pratique médicale en milieu isolé que l’on pourrait rapprocher de la médecine pratiquée par nos pairs il y a quelques générations, se caractérise par une riche pratique médicale, une immersion sociale indissociable de cette pratique et une lourde responsabilité. Le milieu isolé n’offre pas le choix d’une autre pratique. La prise en charge médicale doit assurer le nécessaire et le suffisant. Cela participe certainement à maintenir cette pratique médicale un peu particulière à contre-courant de l’évolution de la « médecine moderne ».

3.1 La pratique médicale
- La nécessaire polyvalence du médecin en situation d’isolement estompe les distinctions :
o entre médecine générale et médecine spécialisée. Il assure lui-même les soins spécialisés dans les limites de ses compétences permettant une prise en charge globale du patient sans le découpage par organe qu’opère la« médecine hyperspécialisée » d’ aujourd’hui ;
o entre médical et chirurgical. Le médecin reçoit une formation qui doit lui permettre de faire face à la prise en charge d’une urgence chirurgicale. Ainsi, les médecins d’Afrique du Sud faisaient [9] partie des médecins les mieux formés à ce type d’exercice, car après leur cursus de médecine générale, une période d’exercice de 3 ans en « brousse » imposée par le gouvernement, leur permettaient d’acquérir une solide expérience médico-obstétrico-chirurgicale ;
o entre médical et paramédical : Il est amené à réaliser lui-même les examens biologique et radiologique, à effectuer les soins prescrits ainsi que la rééducation. Il travaille à la formation du personnel sur place auquel il n’hésitera pas à déléguer des tâches y compris médicales ;
- La médecine en milieu isolé repose essentiellement sur la clinique du fait de la difficulté ou l’impossibilité d’avoir recours aux examens complémentaires « modernes » [10]. Le médecin doit par ailleurs lui-même interpréter les examens complémentaires ; il choisit alors de façon la plus pertinente possible ceux qui seront susceptibles de modifier sa conduite thérapeutique.

3.2 L’immersion sociale
Le médecin soigne dans le milieu où il vit. Il connaît tous les patients nominativement et personnellement. Le faible effectif de la population entraîne généralement une charge de travail modérée qui lui permet une disponibilité pour la population 24 heures sur 24. Aussi sa mission de soin ne s’arrête-t-elle jamais au seuil de l’hôpital ni à l’ordonnance prescrite. Qu’il devienne infirmier, pharmacien ou kinésithérapeute après son examen médical, le médecin par son inclusion sociale accompagne le patient jusqu’au bout des soins.
Il fait alors l’expérience tous les jours de l’intérêt de l’alliance du soin et du social. [8]

3.3 La responsabilité ou l’éthique de la responsabilité
Les conditions d’isolement laissent le médecin seul dans sa mission de soin, seul dans sa prise de décision. Il passe de l’isolement du milieu à la solitude de l’être devant agir. Ce sentiment de solitude est d’autant plus fort que le soignant est isolé dans sa possibilité de partager cette
responsabilité avec d’autres soignants.
La notion de responsabilité est certes commune à tout exercice médical mais l’isolement lui donne une dimension particulière et en fait une caractéristique essentielle de la pratique en milieu isolé. Ainsi poser une indication chirurgicale pour un médecin qui n’est pas chirurgien, est une décision lourde à prendre au vu des complications iatrogènes possibles. Mais si la situation l’impose, il doit prendre cette décision et en assumer toutes les conséquences. Cette responsabilité du soignant face à son devoir d’agir, appelle à une certaine éthique qui tient compte de la situation et conduit le soignant à faire non pas « la meilleure action mais la moins mauvaise ». [11]
Nous conclurons cette présentation de la pratique médicale en milieu isolé sur la réflexion du docteur John Fletcher, en mission sur l’île Rachel en 1996, [12] qui résumait en trois adjectifs, les qualités essentielles d’un médecin exerçant en milieu isolé :
- ABLE
- AVAILABLE
- RELIABLE
La traduction libre donne :
- Capable avec l’idée de compétence
- Disponible
- Fiable avec l’idée de responsable
Ces 3 qualificatifs ont une résonance universelle pour tout médecin et en tout lieu. Si la compétence et la responsabilité relèvent de la nécessité, la disponibilité est moins évidente mais ô combien essentielle. Gabriel Marcel en fait d’ailleurs la principale caractéristique de la personne. Cette disponibilité selon Yves N’Djana, se traduit dans la relation médecin-patient par l’écoute : « elle est l’expression du don, une marque d’intérêt et de considération pour le patient ». [59] [60]

4. L’ISOLEMENT : UN PARADOXE ET UNE REALITE
4.1 Un paradoxe
L’expérience de vie dans un milieu isolé géographiquement permet de faire un premier constat : l’isolement géographique d’un milieu n’induit pas forcément un sentiment d’isolement pour la population qui y vit. On peut vivre ainsi parmi la communauté considérée comme la plus isolée géographiquement et n’avoir aucun sentiment d’isolement par rapport au monde extérieur. L’organisation sociale communautaire explique en partie ce paradoxe : chaque individu est intégré comme membre à part entière et la communauté veille à ce que personne ne soit exclu. D’ailleurs toute exclusion sociale dans un contexte d’isolement extrême, aurait rapidement des conséquences dramatiques sur la santé mentale et physique de l’individu [13]. Ainsi, quel que soit l’éloignement géographique d’un groupe humain, l’organisation d’un tissu social à mailles serrées qui ne laisse aucun membre du groupe isolé permet de contrôler ce sentiment d’isolement.
Par contre ce sentiment d’isolement est souvent exprimé chez les humains de passage, journalistes et autres touristes dont le court temps de séjour ne permet pas une intégration réelle. Leur groupe social de référence étant éloigné, s’ensuit pour eux un sentiment d’isolement qu’ils projettent à tort sur la population locale.
Si les milieux isolés géographiquement ne permettent pas paradoxalement de comprendre les effets de l’isolement sur l’individu, le milieu pénitentiaire permet d’approcher sa dure réalité.
Tout d’abord rappelons qu’historiquement, l’isolement est le premier principe de la prison qui doit non seulement, séparer le condamné du monde extérieur, mais aussi le conduire à la solitude, « première condition à la soumission totale en assurant le tête-à-tête du détenu et du pouvoir qui s’exerce sur lui ».
Ainsi, le rapport entre isolement et solitude est à la base des différences entre les 2 systèmes américains d’emprisonnement au début XIXème siècle : [31]
- le système d’Auburn qui prescrit l’isolement la nuit et le travail en commun le jour redonne au détenu des « habitudes de sociabilité » pour l’aider à redevenir un être social
- le système de Philadelphie qui est basé sur l’isolement absolu : « ...Les murs sont la punition du crime ; la cellule met le détenu en présence de lui-même ; il est forcé d’entendre sa conscience » ... « il l’interroge et sent en lui se réveiller le sentiment moral qui ne périt jamais entièrement dans le coeur de l’homme » [14].
On comprend alors qu’au début du XIXème siècle, par l’isolement, la solitude était utilisée comme « instrument positif de réforme » dont la philosophie se résume par cette citation :
« Jeté dans la solitude le condamné réfléchit. Placé seul en présence de son crime, il apprend à le haïr, et si son âme n’est pas encore blasée par le mal, c’est de l’isolement que le remords viendra l’assaillir » [15]
Mais qu’en est-il aujourd’hui ? Qu’y a t-il dans cette peine privative de liberté ?
- l’isolement pour mettre les détenus « hors état de nuire à la société » ?
- la solitude pour espérer une sourde rédemption qui viendrait de l’intérieur ?
A partir de l’expérience vécue de l’« isolement paradoxal » en milieu isolé, on peut s’interroger sur l’isolement réel et vécu par les détenus. Certes ils sont isolés du milieu extérieur mais comme tout groupe humain en situation d’isolement, ils s’organisent en prison.
Un ordre social émerge alors à partir des valeurs qui sont les leurs, aboutissant à des règles souvent peu républicaines, « loi du plus fort , l’argent est roi » [35]
Cette organisation sociale dont la société leur abandonne la gestion sous l’oeil de l’administration pénitentiaire, participe non seulement à limiter les effets de l’isolement mais contribue également à faire du milieu carcéral un milieu particulièrement malsain, antisocial et peu enclin à la réinsertion de l’individu. Difficile alors de voir dans « la peine privative de liberté, l’amendement et le reclassement social du condamné ».

4.2 Une réalité
Sombre conclusion. Mais peut-être n’y a t-il pas de réflexion éthique sans souffrance.
De l’isolement d’un groupe humain, nous passons l’isolement d’un être humain.
Inconcevable en milieu isolé, le milieu pénitentiaire l’a conçu : la détention en quartier d’isolement ou quartier disciplinaire. Comme au XIXème siècle mais sans la philosophie.
L’expérimentation qui consiste à isoler un individu de son groupe et à le forcer à vivre en situation stricte d’isolement est contraire aux droits de l’homme [16], à la déontologie ou à l’éthique la plus élémentaire. Elle est surtout dangereuse car on ne peut contrôler son impact psychique et déstructurant. Les prisonniers de guerre ou les otages en ont déjà fait l’expérience. Cela confirme - mais avait-on besoin de cela ?- l’intérêt vital pour l’individu du lien social.
Ce mode de détention dont les autorités connaissent parfaitement les « effets néfastes » ne saurait être mené sans aval médical. Ainsi le code de procédure pénale impose 2 visites médicales par semaine [17] et l’administration pénitentiaire demande un certificat médical « apte à l’isolement » [18], vraisemblablement pour se « couvrir » en cas de plainte ou d’incident. Mais le médecin a aussi le devoir de témoigner. [19] Le Dr D.Faucher a ainsi suivi les détenus des quartiers d’isolement pendant 3 ans à Fresnes.
Grâce aux soins, elle leur a apporté un peu d’humanité alors qu’ils en étaient totalement dépossédés. Son témoignage est livré dans un mémoire d’éthique médicale. L’isolement y est complet, la fenêtre haut située « ne permet pas la moindre évasion du regard vers l’horizon ».
Nous passerons les détails « du lieu sordide » et « des déchets et rats crevés dégageant une odeur pestilentielle » [20] pour ne nous intéresser qu’aux conséquences de l’isolement sur l’individu.
En voici quelques extraits.

Un poème sur l’isolement.
Vrai parce que vécu par les détenus,
Et grave parce que « c’est de l’homme qu’il s’agit » [21]« Etre isolé, c’est n’avoir personne à regarder et personne qui vous regarde... »
« Etre isolé, c’est n’avoir plus personne à toucher. »
« La poignée de main ouvrant et terminant chaque entretien est d’une particulière intensité au Q.I  [22], seul contact physique volontaire avec une autre personne : une poignée de main par semaine. Un jour, un homme me dit qu’au retour de promenade, suite à une erreur de la part des surveillants, il avait croisé un autre isolé. Ce dernier lui déclara « ça fait 5 ans que je n’ai pas serré la main d’un autre mec... »
« Etre isolé, c’est n’avoir plus personne à qui parler »
« Etre isolé, c’est perdre son autonomie, ...ne pas ouvrir soi-même la lumière, la douche... »
« Etre isolé, c’est être nié. C’est la conclusion qui s’impose aux hommes isolés et qu’ils évoquent avec pudeur et seulement s’ils sont sollicités par un entretien en toute bienveillance et confiance. Ils empruntent un langage imagé évoquant la mort pour exprimer comment ils vivent leur détention en isolement : « J’ai l’impression d’être dans un tombeau, d’être enterré vivant », « je ne vis pas », « je me vide », « je n’existe pas », disent-ils. Ils se disent atteints dans leur dignité. Une vie privée de relations visuelles, verbales avec les autres, privée de relations sexuelles, de partage et d’échanges, de plaisir. Une telle vie est-elle encore une vie ? »
Les récits de naufragés témoignent aussi des affres de l’isolement. Mais contrairement au détenu, le naufragé est porté par l’espoir de retrouver les siens. [62]
Le témoignage des détenus est bouleversant : comme en plein naufrage, ils dansent avec la mort, sans pouvoir faire surface. Ils n’ont plus d’horizon pour poser leur regard. La souffrance morale induite par cet isolement affecte durablement leur santé aussi bien mentale que physique [23].
Eteindre tout espoir de refaire un jour surface. Est-ce cela la peine de privation de liberté ?
Le corps n’est plus supplicié, mais le mental ? Le châtiment est plus « pudique », moins visible mais tout aussi douloureux, et surtout plus durable. N’est-ce pas là une conception « géhenne » de la prison ?
Cessons alors de dire « la peine privative de liberté a pour but essentiel l’« amendement et de reclassement du condamné ». [24]